江明潔，賀勁松

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2深圳市中醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌［1］，近年來，隨著生活水平的不斷提高、生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰島素抵抗及其相關(guān)的多元代謝綜合征的高發(fā)，檢查手段的進步，本病的患病率逐年升高，檢出率日益增多，且起病漸趨年輕化。流行病學(xué)資料表明，我國脂肪肝在一般人群中的患病率為lO%～16%，在肥胖患者中脂肪肝的檢出率高達38%。本病已成為發(fā)達國家和地區(qū)最常見的肝病之一，成為健康體檢者血清轉(zhuǎn)氨酶異常的首要原因［2-4］。祖國醫(yī)學(xué)中無非酒精性脂肪性肝病之病名，該病最早的記載見于《難經(jīng)》，曰：“肝之積，名曰肥氣?！苯Y(jié)合其病因病機及臨床癥狀，當屬于中醫(yī)“痰濁”“脅痛”“積聚”“濕阻”等范疇。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NAFLD主要給予胰島素增敏劑、調(diào)節(jié)血脂、護肝治療等，尚缺乏特效藥物。祖國醫(yī)學(xué)認為，NAFLD發(fā)病機制為肝失疏泄、脾失健運、濕熱內(nèi)盛、痰濁內(nèi)阻而導(dǎo)致濕、痰、瘀相互交結(jié)成為脂肪肝［5］。值得注意的是，臨證時除了準確的辨證外，還需探察患者體質(zhì)、發(fā)病時令周圍環(huán)境等，因人、因地、因時、制宜而辨證立法、遣方用藥，才能達到良好的效果。

1 因人制宜

1.1 因年齡、性別制宜

1.1.1 青少年患者 由于青少年在飲食結(jié)構(gòu)上尚未形成良好的認知，生活中難免出現(xiàn)飲食不節(jié)，營養(yǎng)過剩。因此，青少年NAFLD亦有逐年上升的趨勢。有調(diào)查結(jié)果顯示［5］，在我國某地850例健康體檢的青少年中共檢出120例脂肪肝，檢出率為14.12%，其中男性檢出率 19.78%（89/450），明顯高于女性檢出率7.75%（31/400），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。青少年NAFLD患者，臨證時除準備辨證外，對于實證患者，切勿重用瀉法、消法，一是因兒童臟腑嬌嫩，形氣未充；二是因青少年患者青春期發(fā)育尚需良好生理儲備，若大瀉、大消，恐傷正氣。因此，此類人群，對于實證患者，應(yīng)消補兼施，酌情使用“枳實消痞丸”之品，全方消補兼施，寒熱并用，集清、消、溫、補于一體；虛證患者多為形盛氣虛，嗜食肥甘，脾失健運，脾為生痰之源，脾運化失司，故“肥人多痰”“肥人多濕”，臨床治療以益氣健脾祛痰為法，治法偏于補，酌情使用參苓白術(shù)散加減；此外，既病防變，應(yīng)重視教育青少年形成良好的飲食習慣，認識到均衡膳食結(jié)構(gòu)的重要性。

1.1.2 老年患者 脾胃為后天之本，氣血化生之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根，是人體賴以生存的倉廩。腎中精氣稟受于父母，與生俱來。有賴于后天水谷精微的培育和充養(yǎng)，先天之精與后天之精，兩者相互資助，相輔相成［6］。老年患者，由于“天癸”漸絕，無論是體質(zhì)還是生理機能都日漸衰弱。對于老年NAFLD患者，除了正確的辨證外，若合并其他疾病，如代謝綜合征等，還需著眼于肝腎的平衡調(diào)護。腎為先天之本，主一身之陰陽，腎精虧損，則陰陽失衡，導(dǎo)致腎藏精主水及氣化功能失調(diào)，水不涵木，肝失疏泄，脾失健運，濕熱痰瘀痹阻于肝絡(luò)而成脂肪肝，辨證時可以清肝補腎，祛痰化瘀為法，標本兼治［7］。

1.1.3 女性患者 祖國醫(yī)學(xué)素有“女子以血為本，以肝為先天”之說。女子以血為本，血又賴氣以行，血氣充沛、調(diào)和，則經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能正常。女子氣血不足，同時易受七情影響，常為憂思所傷而致肝郁脾虛，加之飲食不潔，脾虛釀生痰濕，虛實夾雜于肝絡(luò)而成脂肪肝。因此，NAFLD女性患者，多有肝郁在先，肝郁氣滯，氣機不暢通，宜從疏肝氣，養(yǎng)肝血，健脾氣入手，配伍選藥時切忌耗損營血，其用藥常于疏肝健脾基礎(chǔ)上兼予養(yǎng)血行血之藥，如柴胡三合湯等配伍藏紅花、熟地黃、芍藥、當歸、川芎、香附等生血、行血、養(yǎng)血之品。值得注意的是條達肝木、健運脾土的柴胡三合湯，能很好地降低肥胖性脂肪肝，使人體氣機宣通，血脈暢行，濕痰得除，脂濁難凝。柴胡在調(diào)暢氣機方面的作用在其他文獻中也有大量報道［8］。

1.2 因體質(zhì)制宜 《靈樞·通天》篇中有“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之，少陽之人，陰陽平和之人，凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”，書中對體質(zhì)的形成、特征與分型及體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的關(guān)系都有論述。體質(zhì)即是人體生命過程中，先后天共同作用下所塑造的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)［9］。體質(zhì)也決定脂肪肝的易感性，病變類型與疾病轉(zhuǎn)歸的傾向性，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)的人是易患脂肪肝的體質(zhì)類型。臨證時應(yīng)察別體質(zhì)，如同中醫(yī)辨證為“濕熱蘊結(jié)”的NAFLD患者，體質(zhì)強健者可以清熱利濕為法，方用茵陳蒿湯加減，使邪有出路，邪去正安；而素體虛弱的NAFLD者，若一味只求“邪去”恐難以“安正”，清瀉之藥多耗傷氣血，體虛者若清瀉太過，則有繼發(fā)他病的風險，應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，標本兼治，酌情加減補益之藥，如黨參、熟地黃、龍眼肉、當歸、黃精等，但應(yīng)注意，虛不受補，補益不可太過，以免矯枉過正。值得注意的是，行為療法亦是NAFLD的治療方法之一。但對于不同體質(zhì)之人，需根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習慣，制定個體化的運動方式，體質(zhì)屬虛者以低強度、短時間的有氧運動為主，如慢跑、太極拳、游泳等；體質(zhì)屬實者，則推薦強度較大的運動，如登山，拳擊，健美操等活動度強、運動時間長的運動，使邪有出路。此外，還應(yīng)兼顧其他疾病及癥狀，如如轉(zhuǎn)氨酶升高者酌加葉下珠、葛根、三七；血脂升高者加用大黃、澤瀉、山楂、荷葉；血糖升高者加生山藥、黃精、天花粉、黃連、五味子；血壓升高者加決明子、鉤藤、夏枯草等。

2 因地制宜

我國地域幅員遼闊，氣候環(huán)境差異較大，各地用藥特點及習慣不同［11-12］。張介賓云：“地勢不同則氣習有異，故治法亦隨而不一也?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈酚性疲骸包S帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯對曰：地勢使然也。”同一個疾病，由于所處的地域不同，常需采取不同的治法。東方生風，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕，不同地域的地理氣候、生活環(huán)境等常對人產(chǎn)生不同的影響。如秦嶺淮河以南地區(qū)，瀕海傍水，雨水充沛，故氣候炎熱多濕而多瘴霧；秦嶺淮河以北地區(qū)，冬季冰雪嚴寒干燥，所以兩地用藥習慣有較大差異。如：深圳屬嶺南地區(qū)，春夏長，秋冬短，濕熱之氣常盛，在此氣候特點下，多見陰虛或濕熱體質(zhì)之人，加之廣東地區(qū)“涼茶文化”根深蒂固，人群中不乏有陰陽兩虛與濕熱并行之人。對于NAFLD患者，應(yīng)參考地域特點酌情配伍。如廣東地區(qū)濕熱證型的NAFLD患者，切不可一味清熱利濕消脂，當根據(jù)患者的體質(zhì)補陰、補陽或者陰陽并補，使邪去而正氣不傷；補法上，切不可使用藥性過于猛烈之品，補陽可選用淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂等溫潤之品，補陰可選用熟地黃、麥門冬、玉竹等；同時應(yīng)注意，南方多瘴霧，配方選藥時還應(yīng)注意化濕去穢，選藥可選廣東道地藥材，如廣砂仁、廣藿香、廣陳皮等。

3 因時制宜

3.1 根據(jù)季節(jié)特點 中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀認為人體是自然的一部分，是要與自然相適應(yīng)相協(xié)調(diào)的，人體與時間節(jié)律有著深刻的對應(yīng)關(guān)系。春暖、夏熱、秋涼、冬寒，四時氣候特點各不相同，對人體的影響也各不相同，所以《素問·八正神明論篇》提出：“以日之寒溫，月之盛衰，四時氣之沉浮，參伍相合而調(diào)之”；《素問·厥論篇》就提出人體“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》也指出人體氣血運行隨四時交替或浮或沉，“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中。”《素問·六元正紀大論篇》中提出了四時用藥的具體原則：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法”。春夏整體氣候偏于溫熱，人體腠理開泄，汗出氣散，汗多散氣亦多，因此，辨證用藥時，如NAFLD肝郁脾虛證患者，在疏肝行氣的同時，注意調(diào)整陰陽，顧護陽氣，不宜過用辛溫發(fā)散藥物，要適當減少如麻黃、細辛、附子、桂枝等藥物的劑量及使用頻率，同時，應(yīng)注意避免辛溫開泄太過，耗傷氣陰，物極必反，而致陽氣亦損。秋冬天氣偏寒涼，陰盛陽衰，當慎用過于寒涼藥物，如黃連、黃芩、石膏、知母之類，避免苦寒直折，且用量不宜過大，以免陽氣大傷。中醫(yī)針刺取穴治療上，《素問·順氣一日分為四時篇》有云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時主夏，夏刺俞；音主長夏，長夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合?！薄端貑枴ねㄔu虛實論篇》說：“春亟治經(jīng)絡(luò)，夏亟治經(jīng)輸，秋亟治六腑，冬則閉塞，閉塞者，用藥而少針石也。”治病時應(yīng)春選絡(luò)穴；夏選俞穴；秋選合穴；冬季則多用藥品，少用針石。因此，針刺應(yīng)根據(jù)四時改變而側(cè)重選用對應(yīng)的五輸穴，這可達到事半功倍的效果。如對于NAFLD肝郁脾虛型NAFLD患者，辨證取穴因時制宜，春季可選絡(luò)穴，根據(jù)原絡(luò)配穴原則，可選丘墟、蠡溝，太沖、光明，配合脾胃原絡(luò)配穴，可取沖陽、公孫、太白、豐隆。

3.2 根據(jù)病情輕重、病期不同而制宜 NAFLD患者往往于體檢行B超檢查時發(fā)現(xiàn)此疾病，或見無明顯誘因轉(zhuǎn)氨酶急劇升高；或是由于脅肋疼痛脹悶，納差前來就診；或是病至后期進展至相關(guān)肝硬化等。然而，現(xiàn)階段NAFLD多從一證一法論治，忽視了疾病動態(tài)發(fā)生發(fā)展的實質(zhì)。臨證時根據(jù)患者癥狀體征，NAFLD初期或輕度脂肪肝時，應(yīng)探查虛實。若肝郁為主，則加用行氣疏肝散郁之品。如柴胡三合湯加減佛手、郁金、荷葉、延胡索、薄荷等；若脾虛為主，則可用健脾丸或配以薏苡仁、豬苓、厚樸、雞內(nèi)金等。若NAFLD早期得不到及時有效治療，令疾病遷延反復(fù)，虛虛實實，所釀痰濕郁而化熱，可致濕熱、痰濁蘊結(jié)。辨證時，還應(yīng)認識到不同病期的病理產(chǎn)物“濕”“痰”“瘀”各有偏重，濕邪偏盛者，可加減使用胃苓湯；痰濕盛者，可用二陳湯加減，若夾熱者可酌情加減溫膽湯等。病至后期，治療上應(yīng)重視活血通絡(luò)的重要性，值得注意的是，前期不同法則組方治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀療效最優(yōu)，說明瘀血阻滯是脂肪肝發(fā)病過程中一個重要的病因病機，治療時應(yīng)兼顧扶助正氣，加用活血補血藥物，如復(fù)元活血湯之品。對于分期不明顯者，以疏肝健脾、化痰活血之祛脂復(fù)肝湯治之，可取得較好療效。

4 結(jié)語

在中醫(yī)諸多治療原則中，因時、因地、因人的“三因制宜”是中醫(yī)的精華所在，是辨證施治的重要環(huán)節(jié)。臨證時，將NAFLD患者的體質(zhì)、年齡、發(fā)病時令氣候、所處地理環(huán)境及社會心理因素和生活習慣等納入辨證論治范疇，精準治療。“三因制宜”學(xué)說指導(dǎo)下的NAFDL治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療中的辨病與辨證的辨證統(tǒng)一，值得在臨床中進一步研究和探討。