文灼彬 ，華 榮

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2廣東省中醫(yī)院

1 肝、脾、胃氣血失和，沖、任、督受損是經(jīng)行頭痛的重要病機(jī)

月經(jīng)起于胞宮，脾化生氣血，肝調(diào)暢氣機(jī)，腎藏精，蓄積而生天癸，沖任氣血調(diào)和，聚臟腑之血滿溢于胞宮，則月經(jīng)信而有期［4］。臨床上經(jīng)行頭痛常伴發(fā)惡心嘔吐、胃脘脹悶等脾胃癥狀，以及焦慮、失眠、健忘等［5-6］。而中焦脾胃為臟腑氣機(jī)之樞紐，所以華榮老師辨證重視“木郁克土”或“土壅木郁”，以致肝脾胃氣機(jī)失調(diào)的病機(jī)改變［7］。經(jīng)行頭痛應(yīng)重視沖任督脈損傷的因素。其病理過程為：臟腑（尤其是肝、脾、胃）功能失調(diào)以致氣機(jī)不利，氣血失和，阻滯經(jīng)絡(luò)（以沖任督為要），上下不通，腦竅不寧的病理過程環(huán)環(huán)相扣，并在經(jīng)期陰陽轉(zhuǎn)化動蕩之時發(fā)為頭痛。

1.1 肝、脾、胃運(yùn)轉(zhuǎn)氣血不利 國醫(yī)大師李振華教授認(rèn)為，脾胃病發(fā)病過程中脾常虛，肝常郁，胃常滯，很少單獨(dú)為病。華榮主任醫(yī)師研究頭痛病10余年，傳承李教授經(jīng)驗，通過早期對臨床證候的觀察，依據(jù)辨證分型，把頭痛的病位分別定位在肝、脾、胃等臟腑［8-9］，并逐漸形成經(jīng)行頭痛與肝、脾、胃密切相關(guān)，三位一體的思想。以脾胃居于中焦，脾升胃降之性而為全身臟腑氣血陰陽升降之樞。如勞逸失度，飲食不節(jié)，思慮過度，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致痰濁內(nèi)生而阻礙氣血運(yùn)行，腦脈不通而頭痛；亦可致氣血生化乏源，腦失清陽、精血失充，不榮則痛；或致中焦樞機(jī)不利，脾不升清，胃不降濁，升降失常，伴見惡心、嘔吐等癥狀。嶺南地區(qū)受氣候、飲食影響，脾胃損傷者眾，故經(jīng)行頭痛者亦多。蓋久病不愈，多加重肝郁，橫逆?zhèn)⑽?；痰濕?nèi)生，復(fù)礙脾胃；脾胃既傷，不能化生氣血以養(yǎng)肝，形成惡性循環(huán)，此時非健脾調(diào)肝和胃之法不能運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。所以《金匱要略》有云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，當(dāng)是此意。

1.2 經(jīng)期沖、任、督脈受損 緣經(jīng)期為陰陽轉(zhuǎn)化，氣血擾動之時［10］。稍有不遂，氣機(jī)失于暢達(dá)，血行及化生異常，陰陽失交，上下不相求；升降之運(yùn)失，久則累及出入；出入之機(jī)失，久則連及升降［11］。故其病根，皆源一氣。督脈為“陽脈之?！?；任脈為“陰脈之海”，沖脈為“十二經(jīng)之?！薄把！?，海者以納百川之謂。然沖、任、督皆上行，胞宮在下而稟沖任之血者何也？經(jīng)者徑也。以經(jīng)氣輕清上行，而經(jīng)血下行，故平人上受督脈之清氣則上竅舒利，下稟沖任之血則月經(jīng)信而有期。若沖、任、督脈受損，經(jīng)絡(luò)阻滯，道路不通，則清氣不升，陰血失降，是生月經(jīng)病，亦并頭痛。又或力弱失運(yùn)，升降失常，氣血不動，則上下不通，亦生頭痛。

2 健脾調(diào)肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)為治療大法

針對經(jīng)行頭痛“肝脾胃氣血失和，沖任督受損”的病機(jī)，華榮主任醫(yī)師臨證以“健脾調(diào)肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)”為法，其中尤以健脾為要。脾胃運(yùn)化、升降氣機(jī)有賴肝氣條達(dá)、疏泄之助；肝血涵養(yǎng)依賴后天脾土運(yùn)化水谷精微。所以臨床中依據(jù)病機(jī)偏勝，健脾、調(diào)肝、和胃的治法可有所側(cè)重，但三者不宜獨(dú)行，不可偏廢，當(dāng)肝、脾、胃同調(diào)，從而平衡機(jī)體，協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

2.1 健脾之法，溫和升運(yùn) 健脾為要。若脾氣健運(yùn)，脾旺不受邪，肝弗能害，痰濕亦隨之消弭。所以健脾之法是打破脾傷——痰濕內(nèi)生——復(fù)礙脾的惡性循環(huán)的關(guān)鍵；脾為氣血生化之源，若脾氣得健，亦能養(yǎng)肝；脾胃納運(yùn)互濟(jì)，升降相因，故脾健可助胃和。而健脾之法，總宜溫和升運(yùn)。脾為胃行其津液，主升清，主運(yùn)化，故治以升提助運(yùn)，是依據(jù)脾之特性而治；一升一運(yùn)皆屬陽，故用藥宜溫，培植陽氣；中焦脾土易受痰濕所困，所以溫化痰濕可助脾健，而痰濕之治，總宜“溫和”。溫則陽氣煦暖，清陽自升，水谷自運(yùn)，氣血流行；用藥平和，則正氣不傷。暗合《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法。健脾不宜一味呆補(bǔ)，藥用參芪反易滯膩，姜附一類過于溫燥，恐防傷陰。所以華老師臨床常用茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、砂仁、木香等藥，溫和不傷正；健脾以化濕，濕化則脾自運(yùn)；并助以升提運(yùn)化。

2.2 調(diào)肝之法，疏柔并濟(jì) 調(diào)肝的重要性可從幾個方面理解：1）情志不遂、肝氣郁結(jié)是經(jīng)行頭痛的常見誘因；2）肝氣舒暢條達(dá)有助于脾胃氣機(jī)正常升降，以助脾健胃和；3）肝藏血的功能正?？芍９嘧?，條達(dá)之性可助沖任氣血調(diào)和。肝之性，其體陰，其用陽。其體陰，故治宜陰柔；其用陽，故治宜疏泄。即調(diào)肝應(yīng)分為兩部分：疏肝以條暢氣機(jī)、柔肝以助長陰血?！杜R證指南醫(yī)案》亦提出：“肝為風(fēng)木之臟……治法有陰陽虛實之殊……至于平治之法，則剛?cè)岷疅峒嬗??！笔枞岵⒂茫瑒t疏肝不傷陰血，柔肝不懼礙滯，為平治之法。臨床常用延胡索、香附、桂枝、小茴香、烏藥等以疏肝理氣，并與芍藥、棗仁、枸杞子等柔肝養(yǎng)血藥同用。

2.3 和胃之法，通降和順 胃腑和降與脾氣健運(yùn)密不可分，胃和則濁陰下行，水谷下納，可助脾健。肝脾之性皆升而胃性主降，所以降胃之法使氣血既升而降，則氣血周流，上下俱通?！傲酝橛谩保敢院徒禐槠?。老師常用陳皮、法半夏、萊菔子、厚樸、枳殼等健脾和胃降氣消滯之藥。

3 自擬解郁和中湯

華榮主任醫(yī)師基于對經(jīng)行偏頭痛病機(jī)的認(rèn)識，立健脾和中，疏肝止痛，調(diào)暢氣機(jī)法，使脾胃升降出入氣血和順。自擬解郁和中方，由炒白術(shù)、茯苓、法半夏、厚樸、延胡索、白芷等組成。華榮主任醫(yī)師依據(jù)患者脾虛、肝郁、胃滯偏重，經(jīng)前多熱，經(jīng)后易虛，頭痛部位等情況適當(dāng)加減。如：經(jīng)前期加郁金、菊花；經(jīng)后期加當(dāng)歸、仙鶴草；脾虛為主加黨參、黃芪；肝郁甚者，加郁金、香附；食少胃脹，胃氣上逆者，加萊菔子、麥芽、丁香、柿蒂；反酸者，加左金丸；便秘者，加火麻仁。

現(xiàn)代研究表明，延胡索、白芷可調(diào)節(jié)5-HT、NO、DA、β-EP等與疼痛相關(guān)的血管活性物質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而改善血管舒縮功能障礙［12］；中藥疏肝法可提高卵巢雌激素受體基因表達(dá)［13］，可能是健脾和中、疏肝止痛、調(diào)暢氣機(jī)法用于治療經(jīng)行頭痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理機(jī)制。

4 典型病例

案 張某，女，32歲，2017年2月27日初診?；颊咦栽V經(jīng)期頭痛反復(fù)發(fā)作1年余，以雙顳、太陽穴為主，常在經(jīng)期前3天發(fā)作，伴腹痛，小腹脹，大便時干時溏，瀉后腹痛減，進(jìn)難消化食物后頭痛、腹痛尤甚，常持續(xù)1周。平素怕冷，便秘，末次月經(jīng)：2017年2月12日。本次行經(jīng)前再發(fā)，持續(xù)頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶痛，無肢體乏力，手足冰涼，納眠尚可，大便每周2次，月經(jīng)量少，伴血塊。舌淡胖嫩，苔白，脈弦細(xì)。診為經(jīng)行頭痛（肝脾不調(diào)），治以調(diào)肝運(yùn)脾和胃，方用解郁和中方加減：茯苓 15 g，陳皮 10 g，法半夏 10 g，枳殼 15 g，延胡索15 g，白術(shù) 30 g，炙甘草 10 g，桂枝 5 g，白芍 15 g，砂仁 5 g，劉寄奴 15 g，小茴香 10 g，烏藥 15 g，厚樸 10 g，石菖蒲 15 g，川芎 15 g，火麻仁 30 g，麥芽15 g。服藥7劑。2017年3月4日患者二診，服藥第3天頭痛緩解，大便通暢，無腹脹痛。繼服7劑。2017年3月11日患者三診，自訴月經(jīng)來潮，經(jīng)前曾有一過性輕頭痛，持續(xù)約半小時，休息后緩解，大便稍稀，月經(jīng)量多，血塊減少。在前方基礎(chǔ)上去川芎、火麻仁，加當(dāng)歸炭10 g，續(xù)服7劑。隨訪3個月未再發(fā)作。

按 該患者辨證要點為經(jīng)期頭痛，腹脹、腹痛，大便時干時溏，瀉后痛減，平素便秘，多為肝脾不和之象。進(jìn)難消化食物后脾胃更傷，故頭痛、腹痛尤甚。雙顳、太陽穴為少陽經(jīng)所過，可從肝論治。脾主四肢，虛則陽氣不能達(dá)于四末，故手足不溫、畏寒。肝氣不舒，氣滯血瘀，故見月經(jīng)量少、血塊。故治以調(diào)肝健脾和胃，方中茯苓、白術(shù)、炙甘草、砂仁、麥芽健運(yùn)脾胃并化痰濕。脾喜燥惡濕，故化濕即是健脾。白術(shù)健脾通便；茯苓淡滲利濕；砂仁、麥芽健運(yùn)脾氣，是“健”“運(yùn)”“利”相合，使脾氣得以充養(yǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)。陳皮、法半夏、厚樸、菖蒲和胃降氣亦并化濕，菖蒲化痰開竅安神之力治頭痛尤宜。白芍養(yǎng)血柔肝，枳殼、延胡索理氣疏肝。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血，獨(dú)具匠心；小茴香、烏藥溫中、下二焦，并能行氣止痛；川芎、劉寄奴行氣活血止痛；火麻仁通便。諸藥合用，切中病機(jī)，故3劑痛消。經(jīng)行頭痛有周期性，緩解期健脾疏肝，使樞機(jī)通暢，以祛病根，故癥雖大減，仍守方續(xù)進(jìn)。服藥后第2個月經(jīng)周期前已無明顯頭痛，服藥后大便稀，故去火麻仁；頭痛不甚，可去川芎。月經(jīng)轉(zhuǎn)多，為肝氣久郁，而欲疏泄之象?？制涑鲅^多，故予當(dāng)歸炭活血止血。