殷 勤，胡 波，鄧少麗（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院/野戰(zhàn)外科研究所檢驗科，重慶400042）

血液循環(huán)系統(tǒng)有血液、血管和心臟。血液由血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板4種成分組成，而任何成分出現(xiàn)問題，都會引發(fā)血液系統(tǒng)疾病。血液系統(tǒng)疾病包括：紅細(xì)胞增多癥、各種貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、白細(xì)胞減少癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、胡豆黃、血友病、各種血小板減少癥或增多癥等。在提倡系統(tǒng)教學(xué)、整合教學(xué)的背景下，本教研室將血液系統(tǒng)的一大類疾病進行整合帶教，并根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程特點，摸索出血液系統(tǒng)疾病見習(xí)帶教的一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 理論教學(xué)聯(lián)系臨床疾病，缺乏系統(tǒng)化 臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論內(nèi)容嚴(yán)重滯后于目前臨床實驗室診斷快速發(fā)展的現(xiàn)狀，缺乏對疾病系統(tǒng)性的綜合分析，脫離實踐、教學(xué)脫離臨床的現(xiàn)象突出，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。圍繞教學(xué)大綱，對見習(xí)教學(xué)內(nèi)容進行取舍，剔除部分陳舊內(nèi)容和實驗，增加白血病免疫分型和分子生物學(xué)的新技術(shù)、新實驗[1]。

1.2 教學(xué)學(xué)時少，內(nèi)容煩瑣 理論課程《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》按照系統(tǒng)教材以培養(yǎng)臨床思維為核心，教會學(xué)生綜合分析實驗結(jié)果，系統(tǒng)教學(xué)下《血液系統(tǒng)疾病》見習(xí)是各種實驗方法和技術(shù)分析研究血液和造血器官的病理變化，用于造血系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后監(jiān)測的一門科學(xué)[2]。其以血液系統(tǒng)疾病的理論為基礎(chǔ)，通過各種實驗手段為臨床血液病的診斷和治療提供實驗室依據(jù)。教學(xué)的側(cè)重點應(yīng)該是：合理選擇現(xiàn)有檢驗項目為臨床指引診療方向，綜合分析檢驗項目，系統(tǒng)性理解結(jié)果分析疾病。

2 教學(xué)設(shè)計

2.1 教學(xué)對象和內(nèi)容 教研室承擔(dān)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、檢驗等本科的大班《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》的理論教學(xué)任務(wù)和小班《血液系統(tǒng)疾病》見習(xí)教學(xué)?！堆合到y(tǒng)疾病》見習(xí)以一個系統(tǒng)的相關(guān)疾病做對比、分類別，提高理解記憶，擴大范圍，深化層次。創(chuàng)新點：（1）實驗項目服務(wù)臨床疾病診療；（2）實驗項目系統(tǒng)性分析解剖疾病。

2.2 教學(xué)安排及實施 見習(xí)教學(xué)成員包含主管技師、技師。見習(xí)課采用PPT、科室觀摩、解讀化驗單相結(jié)合的形式。

3 優(yōu)化見習(xí)課教學(xué)內(nèi)容，注重素質(zhì)教育

盡量多地以常見血液系統(tǒng)疾病為基線，聯(lián)系檢驗科各亞專業(yè)的檢測項目，根據(jù)化驗結(jié)果綜合分析、診斷疾病。在見習(xí)帶教中樹立臨床疾病與實驗相互輔助、互相印證的思路，同時加強學(xué)員的理論和實驗技能，切實掌握血液系統(tǒng)疾病的診斷步驟及特點，能夠獨立進行血液系統(tǒng)疾病的診斷。對見習(xí)教學(xué)內(nèi)容進行修訂和優(yōu)化。注重知識的更新，增加新觀點和新檢驗技術(shù)，特別是分子生物學(xué)的基因診斷技術(shù)，始終注重綜合性素質(zhì)和能力的培養(yǎng)[3]。

3.1 常見血液系統(tǒng)疾病及治療藥物

3.1.1 貧血 制造紅細(xì)胞的原料蛋白質(zhì)、葉酸、鐵離子等缺乏導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白含量可低于正常范圍，即貧血。貧血三類原因：包括造血功能不良、紅細(xì)胞過度破壞、失血。治療藥物：缺鐵性貧血首選口服鐵劑（琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物）；巨幼細(xì)胞貧血補充葉酸和維生素B12，同時注意鉀鹽及鐵劑的補充；大劑量雄激素對慢性再障有效，對重型再障無效，免疫抑制劑、造血細(xì)胞因子等。

3.1.2 血友病 是先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏引起的血友病甲、乙、丙。血友病甲、乙為性染色體隱性遺傳，血友病丙為常染色體隱性遺傳。血友病甲、乙、丙發(fā)病率、癥狀依次遞減。藥物治療：補充缺乏的凝血因子和凝血酶原復(fù)合物，1?去氨基?8?D?精氨酸血管加壓素、達(dá)那唑、酚磺乙胺及糖皮質(zhì)激素。

3.1.3 白細(xì)胞減少癥 腫瘤藥物、抗甲狀腺藥等均可造成粒細(xì)胞的生成、成熟障礙；粒細(xì)胞破壞過多；粒細(xì)胞分布異常等導(dǎo)致外周血中白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低于4×109L?1。治療藥物：碳酸鋰、維生素B4、鯊肝醇、利血生、肌苷及硝酸一葉萩堿。

3.1.4 骨髓增生異常綜合征 是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致，主要表現(xiàn)病態(tài)造血，外周全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞增生，成熟和幼稚細(xì)胞有形態(tài)異常。

3.1.5 嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 是周圍血液的嗜酸粒細(xì)胞分類計數(shù)超過60%或絕對值超過0.4×109L?1。治療藥物：抑制嗜酸性粒細(xì)胞生成，潑尼松、羥基脲、長春新堿、苯丁酸氮芥、依托泊昔類藥物也可選用。

3.1.6 原發(fā)性血小板增多癥 指外周血液中血小板數(shù)量超過正常血小板計數(shù)的上限400×109L?1。治療藥物：羥基脲、白消安、苯丁酸氮芥，同時注意抗凝和溶栓治療。

3.1.7 白血病 是造血系統(tǒng)某一系列的前提細(xì)胞失去分化成熟能力，在骨髓和其他造血組織中呈惡性克隆性增生，使正常造血功能受到抑制的惡性血液系統(tǒng)病，分為急性和慢性。白血病的診斷流程：病史?骨髓形態(tài)學(xué)?免疫分型?遺傳學(xué)?分子生物學(xué)。各型白血病的化學(xué)藥物治療方案各不相同。

3.1.8 凝血功能障礙 是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病，遺傳性一般是指單一凝血因子缺乏，多嬰幼兒期，伴家族史；獲得性較常見，多為成年人，臨床除了出血癥狀外常伴有原發(fā)性癥狀和體征，又稱去纖維蛋白綜合征、消耗性凝血病或血管內(nèi)凝血?去纖維蛋白溶解綜合征。藥物治療：止血藥物如卡巴克洛、曲克蘆丁、垂體后葉素、維生素C及糖皮質(zhì)激素，合成凝血因子的藥物如VitK1、2、3和促進凝血因子釋放的藥物，抗纖溶藥物對氨甲基苯甲酸，局部止血藥物如凝血酶、巴曲酶、吸收性明膠海綿等。

3.2 課堂教學(xué)的優(yōu)化

3.2.1 教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性 按照血液系統(tǒng)疾病的整體出發(fā)，進行檢驗見習(xí)內(nèi)容的重組、整合、更新、優(yōu)化，建立系統(tǒng)性的教學(xué)體系，突出重點、難點。注重臨床系統(tǒng)思維，綜合理解分析檢驗結(jié)果，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維和逆向思維。

3.2.2 教學(xué)內(nèi)容實用性 與理論課聯(lián)系緊密，操作性強，與臨床密切相關(guān)也就成為見習(xí)教學(xué)中的重點，綜合性、應(yīng)用性見習(xí)課設(shè)計，開展設(shè)計性見習(xí)課[4]。整合血液系統(tǒng)疾病診斷的檢驗項目，增加典型血液系統(tǒng)病例的檢驗報告綜合分析、討論。

3.2.3 典型病例討論，血液系統(tǒng)疾病形象化 采取病例教學(xué)法，開設(shè)病例討論課。病例選取的原則：（1）具有代表性，難易適中，使學(xué)員對此種疾病易于形成一個完整的感性認(rèn)識，“有的放矢”；（2）病例資料真實、全面，包括患者的臨床癥狀、體征，各項實驗檢查結(jié)果等。使學(xué)員建立檢驗診斷思維模式和提高對知識的應(yīng)用能力[5]。隨堂典型病例化驗單分析，蠶豆病、過敏性紫癜、血友病、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板減少性紫癜等典型病例化驗報告解讀。選取有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的組長帶教，分組討論和解決現(xiàn)實問題。

3.3 教學(xué)方法。

3.3.1 教學(xué)方式 提問法、小組討論，“開展問題引導(dǎo)性自學(xué)”教學(xué)模式特點是：以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)。圍繞疾病提問、指導(dǎo)性自學(xué)、歸納訓(xùn)練性自學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性和主動性，引發(fā)其自主思考，從而培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的行動，將“要我學(xué)變成我要學(xué)”[6]。

3.3.2 見習(xí)主要是聯(lián)系實際，學(xué)以致用 見習(xí)帶教時，將按照血液系統(tǒng)疾病特點和科室亞專業(yè)劃分6個大塊分別介紹檢驗項目：包括生化、血液學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫、分子生物、流式。輔以典型檢驗報告，分析解讀血液系統(tǒng)疾病檢驗報告，理解記憶。

4 教學(xué)實施

4.1 血液系統(tǒng)疾病介紹 系統(tǒng)地介紹血液系統(tǒng)疾病在檢驗科6個亞專業(yè)的相關(guān)項目，并在課堂上開展血液系統(tǒng)常見病的臨床病例討論，緊密聯(lián)系臨床，靈活安排，按照各個專業(yè)組介紹以下血液系統(tǒng)疾病的檢測項目并逐一見習(xí)：（1）血液學(xué)。血常規(guī)、凝血象。（2）骨髓細(xì)胞學(xué)。骨髓涂片、骨髓活檢、細(xì)胞組織化學(xué)染色。（3）免疫學(xué)。貧血全套，包括葉酸、維生素B12、鐵蛋白、紅細(xì)胞生成素（EPO）。（4）臨床生物化學(xué)。溶血全套、血紅蛋白電泳。（5）分子生物。地中海貧血基因檢測、白血病融合基因檢測。（6）流式分析。白血病免疫分型。

4.2 見習(xí)檢驗項目對疾病的診斷意義 血液系統(tǒng)疾病作為一門實踐性很強的醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，其教學(xué)過程中近三分之二是實驗教學(xué)，可見其實驗教學(xué)的地位舉足輕重[7]。

4.2.1 血常規(guī) （1）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞3種平均值（分別為MCV、MCH、MCHC）反映貧血程度和類型。MCV、MCH、MCHC有助于貧血的分類與鑒別。對于缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血和溶血性貧血，必要的生化檢查是必不可少的，骨髓檢查必須掌握臨床適應(yīng)證[8]。（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，是判斷骨髓紅系造血功能，并進行貧血的鑒別診斷，相應(yīng)藥物治療后療效進行觀察。用藥：溶貧明顯增高，惡性貧血或缺鐵性貧血使用維生素B12或鐵劑治療效果顯著增高，表示治療有效。（3）白細(xì)胞計數(shù)、分類、形態(tài)學(xué)。病理性增多：感染、組織損傷、惡性腫瘤、白血病、類白血病反應(yīng)等。減少：革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染等；再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等；理化損傷及藥物反應(yīng)；肝硬化、脾亢等。（4）血小板增多見于慢性粒細(xì)胞、急性出血后、脾臟切除后；減少生成見于白血病、再障、脾亢等。

4.2.2 凝血象 凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）測定是臨床上最常用的凝血系統(tǒng)篩選試驗[9]。血栓與止血實驗室檢測在疾病的診斷及鑒別診斷、抗凝與溶栓藥物療效監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用，臨床對檢驗結(jié)果的依賴性也明顯增加[10]。

4.2.3 骨髓涂片 學(xué)員獨立閱片，教師提出與疾病診斷相關(guān)的幾個問題，讓學(xué)生根據(jù)“病例資料及實驗教學(xué)要求”進行病例分析，提出骨髓細(xì)胞學(xué)擬診斷意見并討論，最后由教師呈現(xiàn)該病例的其他實驗室檢查結(jié)果（如各種細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)、染色體核型分析及融合基因檢測結(jié)果等），提出該疾病正確的診斷及進行講評和總結(jié)[11]。

4.2.4 骨髓活檢 活體組織檢查術(shù)，穿刺骨髓組織來做病理學(xué)檢查。取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，能彌補骨髓穿刺的不足[12]。對再生障礙性貧血、骨髓異常增生癥的診斷具有重要意義。另外，對骨髓壞死、骨髓脂肪變也具診斷意義。

4.2.5 貧血全套 包括（葉酸、維生素B12、鐵蛋白、EPO），既是監(jiān)測項目又是治療藥物。（1）天然葉酸存在于動植物類食品中，由蝶啶、對氨基苯甲酸和L?谷氨酸組成，是一種水溶性B族維生素。在十二指腸及近端空腸部位吸收，進一步合成DNA和RNA。孕婦對葉酸的需求量比健康人高4倍，葉酸缺乏胎兒低體重、唇腭裂、心臟缺陷等。（2）維生素B12又稱鈷胺素或氰鈷素，是B族維生素。促進紅細(xì)胞的發(fā)育和成熟，預(yù)防惡性貧血；缺乏容易患營養(yǎng)性和妊娠性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、脊髓變性、神經(jīng)和周圍神經(jīng)退化、消化道黏膜發(fā)炎、脊髓炎等。（3）鐵蛋白體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，在健康人中含有少量蛋白，在妊娠期及急性貧血時降低，急慢性肝臟損害和肝癌時升高，結(jié)合鐵的鐵蛋白是“溶”于水的，血漿鐵蛋白的濃度與體內(nèi)儲存的鐵成正比。（4）EPO促紅細(xì)胞生成素，其由腎皮質(zhì)和肝臟分泌的一種激素樣物質(zhì)，促進紅細(xì)胞生成。腎外組織缺氧可促進腎產(chǎn)生EPO，EPO是哺乳動物調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的主要調(diào)控因子。一方面能夠刺激骨髓造血，增加紅細(xì)胞數(shù)量，提高血液攜氧能力；另一方面增強機體對氧的結(jié)合、運輸和供應(yīng)能力，有利于在高強度競技時，改善缺氧狀態(tài)。

4.2.6 溶血全套 包括：（1）紅細(xì)胞滲透脆性試驗。滲透脆性增加見于遺傳性球形細(xì)胞性貧血，自身免疫性溶血性貧血伴球形紅細(xì)胞增多癥；降低見于各型地中海貧血、缺鐵性貧血。（2）酸溶血試驗。陽性結(jié)果見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶血性貧血。（3）Hb?F堿變性試驗。增高見于β地中海貧血，急性白血病、再生障礙性貧血、紅白血病、淋巴瘤輕度增高。（4）直接抗人球蛋白試驗。增高見于自身免疫性溶血性貧血、藥物免疫性溶血性貧血，慢性淋巴瘤少見

4.2.7 血紅蛋白電泳 本研究用毛細(xì)管電泳法，血紅蛋白電泳是地中海貧血診斷的初步檢查[13]。

4.2.8 地中海貧血基因檢測 目前，本研究可通過血常規(guī)、血紅蛋白電泳等發(fā)現(xiàn)攜帶者，通過基因檢測明確胎兒有無α、b珠蛋白基因的缺失或突變。目前，基因突變檢測技術(shù)已經(jīng)成為地中海貧血診斷的主要方法和金標(biāo)準(zhǔn)[14]。

4.2.9 白血病融合基因檢測 隨著細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)對白血病發(fā)病研究，認(rèn)識到白血病是起源于造血干細(xì)胞惡性克隆增生性疾病，有特異的分子學(xué)標(biāo)志，白血病發(fā)病的基因和表型變化對各類白血病的診斷與治療具有重要意義。因此，提出了白血病MICM分型。多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)給血液病的診斷帶來了革命性的進展，已經(jīng)成為臨床急性和慢性白血病基因分型，骨髓增殖性疾病確診，海洋性貧血、血友病等多種血液遺傳病的診斷不可或缺的基本技術(shù)。

4.2.10 白血病免疫分型 流式細(xì)胞術(shù)檢測的項目不斷地由科研推向臨床應(yīng)用領(lǐng)域，并在臨床免疫學(xué)、血液系統(tǒng)疾病的診斷、治療與復(fù)發(fā)監(jiān)測方面起到不可或缺的作用。白血病免疫分型最佳方法是流式細(xì)胞術(shù)，在鑒別白血病各亞型和雜合性白血病方面具有重要作用，細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫分型可提高診斷準(zhǔn)確率，彌補FAB分型的不足之處。

5 教學(xué)反饋

5.1 教學(xué)目的的落實與教學(xué)任務(wù)完成情況 通過分析檢驗項目與血液系統(tǒng)疾病的聯(lián)系貫穿見習(xí)教學(xué)的始終，克服檢驗項目選擇的隨意性和盲目性，PPT講解、實驗室觀摩、化驗單分析都圍繞血液系統(tǒng)疾病這一教學(xué)目標(biāo)進行，完成教學(xué)目標(biāo)

5.2 教學(xué)方法的選擇與運用 根據(jù)學(xué)員的專業(yè)層次，采取多種方法，激發(fā)、培養(yǎng)、調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，從具體的化驗單結(jié)果出發(fā)，培養(yǎng)臨床診療思維。使學(xué)員理清了血液系統(tǒng)疾病檢驗診斷的基本方法和思路，讓其學(xué)習(xí)如何運用所學(xué)的形態(tài)學(xué)理論知識去分析具體病例，學(xué)生感到學(xué)有所用，認(rèn)識到病例分析要綜合運用到化學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)等知識才能得出正確的診斷[6]。

5.3 課堂結(jié)構(gòu)是否合理 合理的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)是提高教學(xué)效果的重要因素，引導(dǎo)、講解、觀摩、案例分析的設(shè)計安排是否合理、最優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整

5.4 教學(xué)問題的設(shè)計 調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的重要手段，是通過教學(xué)反饋，檢查自己所設(shè)計的問題是否把握在化驗單與臨床疾病的銜接點上，是否圍繞血液系統(tǒng)疾病的重難點。

5.5 教學(xué)規(guī)劃 新的系統(tǒng)性教學(xué)在最大程度上充分發(fā)揮了學(xué)員的主觀能動性，提高了學(xué)員分析問題、解決問題、理論聯(lián)系臨床實踐的綜合能力。但血液系統(tǒng)疾病是一門多學(xué)科交叉、實踐性強、發(fā)展迅速的學(xué)科，本教研室仍需在未來的實踐中不斷探索和研究，嘗試更多的教學(xué)手段和理念，創(chuàng)造更加合理的人才培養(yǎng)模式。

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