陸錦玲，陳華?。ㄖ貞c市重鋼總醫(yī)院神經外科，大渡口 400081）

重型顱腦損傷是神經外科的多發(fā)病及常見病，由于該類患者長時間處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸受到抑制，咳嗽、咳痰能力差，易并發(fā)肺部感染等原因，臨床上為改善患者的呼吸功能，多行氣管切開術。但氣管切開術后也會出現氣道梗阻、氣管滑脫、切口愈合困難等并發(fā)癥，其中氣道梗阻是最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一。因此，本文對近年本院神經外科收治的162例重型顱腦損傷行氣管切開術患者進行回顧性分析，觀察抗生素使用時間、血氧飽和度SPO2小于95%發(fā)生率及氣道梗阻情況，進一步總結相應對策及護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2017年5月本院神經外科病房及重癥監(jiān)護病房收治的重型顱腦損傷并行氣管切開術的患者162例，將其分為觀察組和對照組。觀察組113例患者中，男61例，女52例；年齡25～82歲，平均（48.0±10.31）歲；對照組49例患者中，男 33例，女 16例；年齡 32～78 歲，平均（51.0±6.25）歲。所有患者均使用廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產的聚氯乙烯氣管切開插管（一次性帶氣囊的氣管切開插管）。氣管切開術后置管時間為 7～83 d，平均（12.0±2.63）d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)的護理方法，具體措施如下：（1）術前根據廠家說明書，選擇相應的兒童或成人型號的氣管切開插管。（2）術中密切配合醫(yī)生，術后妥善固定氣管切開插管。（3）遵醫(yī)囑每1～2小時吸痰1次，必要時使用5 mL注射器，分離注射針頭，向氣管切開套管內滴入0.45%氯化鈉溶液濕化氣道。（4）采用手指捏感法評估氣囊2次。（5）出現痰痂等堵管或氣囊漏氣時，更換氣管切開插管。

1.2.1.2 觀察組 在傳統(tǒng)護理方法基礎上作進一步改進：（1）根據廠家說明書結合患者體型（高矮胖瘦）選擇合適型號的氣管切開插管，如果是頸部較短的肥胖患者，選用加長的氣管切開插管。（2）術中至少2名護士配合醫(yī)生做氣管切開手術。（3）術后妥善固定氣管插管，術后1周內，根據頸部腫脹程度隨時調整松緊，調整時需要2名護士配合操作。（4）按需吸痰，即判斷患者有吸痰指征時吸痰，吸痰動作迅速輕柔，無吸痰指征8 h內吸痰1次。（5）根據患者痰液性質、病房的溫度、濕度等，采用微量泵將濕化液以每小時5～15 mL勻速泵入人工氣道。（6）使用氣囊測壓表，每4小時測量氣囊壓力1次，保證氣囊壓力維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）安全有效范圍內。（7）氣管切開插管置管1個月左右，患者氣管切開竇道形成，常規(guī)換管1次。如果出現痰痂等堵管或氣囊漏氣等情況，隨時更換氣管切開插管。

1.2.2 護理評價指標及標準

1.2.2.1 護理效果指標 術后排除患者本身心肺功能等因素外，對以下指標進行觀察：（1）抗生素使用時間；（2）術后不同時段血氧飽和度（SPO2）＜95% 情況；（3）刺激性嗆咳、呼吸困難、喘累等氣道梗阻表現的發(fā)生率；（4）2種濕化方式氣管切開插管內痰痂血痂形成情況。

1.2.2.2 質量控制 嚴格按照設計方案進行，確保采集數據的準確性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后抗生素使用時間比較 觀察組術后抗生素平均使用時間[（11.65+0.20）d]明顯短于對照組[（15.71+0.40）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.651，P＜0.05）。

2.2 兩組患者氣管切開術后1周內SPO2＜95%發(fā)生情況比較 觀察組患者術后第1、7天SPO2＜95%的發(fā)生情況率均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而術后第3天，觀察組患者發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術后1周內SPO2＜95%發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發(fā)氣道梗阻情況比較 觀察組術后并發(fā)刺激性嗆咳發(fā)生率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組吸氣性呼吸困難和喘累發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)氣道梗阻情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者濕化效果比較 觀察組濕化后痰痂形成率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者濕化效果比較[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷是指患者存在廣泛顱骨骨折及腦挫裂傷等情況，腦干受損、顱內出血且昏迷超過6 h[1]。由于此類患者均有不同程度的意識障礙或昏迷，因此吞咽功能減弱或消失，氣道內分泌物明顯增多，常出現嘔吐物、口腔分泌物、腦脊液、血液等[2]，氣管切開術是保證患者呼吸通暢的重要手段，俗話說，“三分治療，七分護理”，氣管切開術后精細化護理已經成為一種共識。如何降低術后并發(fā)癥，特別是降低繼發(fā)氣道梗阻這類嚴重并發(fā)癥，已成為人工氣道管理的重點、難點之一。通過分析重型顱腦損傷患者氣管切開術后氣道梗阻的原因，發(fā)現氣管切開術后再次引起氣道梗阻的原因很多，但排除患者本身心肺功能等因素后，均與管道護理密切相關，這就提示安全有效護理的重要性。臨床上由于管道護理不當而出現氣道梗阻的原因有：（1）暴力吸痰、吸痰時機把握不準確。在臨床上，重癥顱腦損傷患者往往處于昏迷狀態(tài)，患者的自主神經功能紊亂，導致咳嗽及吞咽反射能力減弱或消失[3]。痰液往往容易積存在呼吸道中，吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，但吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，吸痰時負壓過高或反復吸痰，使局部氣管黏膜損傷出血，形成血痂痰，而痰痂、血痂一旦脫落容易造成呼吸道梗阻。（2）氣道濕化不當。氣管切開術后患者由于氣管失去濕化功能，加上重型顱腦損傷患者常常使用脫水劑降低顱內壓，致使氣管黏膜容易干燥，痰液等分泌物容易結痂。因此，美國呼吸治療學會認為，每例有創(chuàng)通氣患者均應行氣道濕化，氣道濕化在人工通氣中的應用已得到廣泛重視[4]。濕化效果判定標準[5]：（1）濕化滿意。分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢。（2）濕化不足。分泌物黏稠（有結痂或黏液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。（3）濕化過度。分泌物過分稀薄，嗆咳頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。本組出現氣管套管內有分泌物或結痂堵塞的患者大部分使用間斷濕化法，即用5 mL注射器向氣管切開套管內滴入濕化液，濕化液的量及濕化速度不容易掌握，要么出現濕化不足，痰痂形成，要么濕化過度，嗆咳頻繁。（4）氣管移位或脫管原因。①手術操作不當，頸部切口過大、氣管切口開口過長或過低，護士在搬動患者外出檢查或翻身改變體位時，可使氣管套管滑出移位。②氣管套管型號選擇不當，氣管套管長短粗細不合適也是導致氣管滑出的原因。有報道稱，對于頸部較短的肥胖患者，使用一般型號的氣管切開導管，頭部活動時易使導管脫出到皮下組織及脂肪組織中，引起呼吸道梗阻[6]。此類患者宜選用加長的氣管切開套管。③導管系帶固定不牢，患者活動或咳嗽、護士吸痰等均可使套管移位脫出。④氣囊管理不善，使氣管套囊阻塞導管口。本科采用高容低壓氣囊的氣管切開套管，大部分護士習慣采取傳統(tǒng)的手指捏感法，缺乏風險意識，護理操作缺乏嚴謹性和規(guī)范性。

針對以上原因分析，體會如下：（1）掌握最佳的吸痰時機和指征，傳統(tǒng)的按時吸痰為遵醫(yī)囑每1～2小時吸痰1次，保證清除氣道分泌物，但美國呼吸治療協會不推薦常規(guī)進行氣道內吸痰，建議有以下指征之一時吸痰：床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道內有明顯的大水泡音，或患者出現頻繁嗆咳、SPO2出現下降情況應及時吸痰，如患者8 h內無吸痰指征，應進行1次吸痰[4]。（2）選擇合適的吸痰負壓，一般成人控制在300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童控制在小于 300 mm Hg，負壓小痰液不易吸干凈，負壓大易引起氣道損傷。（3）重型顱腦損傷患者一般處于長期臥床狀態(tài)，吸痰前應予以翻身、叩背，必要時遵醫(yī)囑予以鹽酸氨溴索液行高頻振動霧化吸入，稀釋痰液利于吸出。（4）掌握吸痰技巧，吸痰動作應輕柔，吸痰管緩慢送進，深度應超過氣管導管末端1～2 cm[7]，進入氣道后輕輕地一邊旋轉，一邊往外提吸痰管，忌來回上下暴力抽插吸痰管損傷氣道黏膜。每次吸痰前后給予高流量氧氣吸入2 min，每次吸痰時間不超過15 s，先吸氣道內分泌物，再吸口鼻內分泌物。如果不能一次性吸凈痰液，不能反復吸引，2次吸痰中間可予以高流量吸氧，待SPO2回升后再吸痰。吸痰同時應注意觀察患者意識、瞳孔情況，防止因吸痰刺激而引起顱內壓增高。

有效濕化氣道能降低氣管插管內痰痂形成率。（1）濕化方式的選擇。臨床上可根據患者痰液性質、病房的溫度、濕度等將濕化液以每小時5～15 mL勻速泵入人工氣道，比較容易掌握濕化液的量及速度，對氣道的刺激比間斷濕化小，患者不容易出現頻繁劇烈嗆咳等現象，避免因刺激過強而引起顱內壓升高，進一步加重患者的病情。（2）濕化液的選擇。常規(guī)選擇0.45%氯化鈉溶液，有研究發(fā)現，當痰痂、血痂形成時，可選擇1.25%碳酸氫鈉溶液濕化氣道，因為1.25%碳酸氫鈉溶液可使痰痂軟化，痰液稀釋[8]。（3）內環(huán)境及外環(huán)境的維護。重型顱腦損傷患者常使用脫水劑降低顱內壓，氣道更容易干燥，可根據患者的出量，遵醫(yī)囑靜脈補液或鼻飼管內注入溫開水等改變患者內環(huán)境。如果有條件，可以設置病房的溫濕度，室溫在22℃左右，濕度為60%以上，濕度過低，會導致氣道干燥，氣道纖毛運動障礙，痰液干燥，在管壁結成痰痂，不易咳出，造成氣道梗阻[9]。

選擇合適型號的導管能降低氣管切開插管脫管發(fā)生。臨床上氣管套管脫管有2種情況[10]：一是完全脫管，即直接脫出皮膚外，這種脫管容易發(fā)現；二是半脫管，即氣管套管脫出氣管外的組織內，這種脫管發(fā)生率高且不容易察覺。

檢查舊氣管套管均發(fā)現為發(fā)生氣囊疝，疝囊部分堵住導管內口。一般情況下，重型顱腦損傷患者失去吞咽反射，口鼻分泌物較多，容易進入下呼吸道。因此，該類患者一般情況下均使用帶高容低壓氣囊的氣切導管，此類氣囊無須間歇放氣，氣囊壓力只要維持在安全范圍，就能有效阻止口鼻分泌物進入氣道。所以，氣囊管理的重點是氣囊的壓力管理，理想的氣囊壓力不僅能有效封閉氣囊與氣管壁之間的縫隙，減輕氣管黏膜的損傷，還能延長氣管套管的使用，確?；颊甙踩?，減輕患者痛苦，降低治療費用[11]。

綜上所述，氣管切開術是保證重型顱腦損傷患者有效通氣，改善腦缺氧癥狀重要的治療手段之一。但由于護理不善，容易出現氣管切開術后氣道梗阻的并發(fā)癥，從而進一步加重腦水腫、腦缺氧，形成惡性循環(huán)，危及患者生命。因此，重型顱腦損傷患者氣管切開術后的規(guī)范化管理要求也在不斷提高。本研究針對本組重型顱腦損傷患者氣管切開術后并發(fā)呼吸道梗阻的原因進行綜合分析，有針對性地建立“三級”管道管理團隊，正確評估患者，并建立氣管切開術后再度發(fā)生氣道梗阻的應急預案，全程嚴格落實規(guī)范化人工氣道技術管理規(guī)程，有效地預防和減少呼吸道梗阻再發(fā)生。

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