白在均，丁雙雙（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400010）

住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息[1]。住院病案首頁的填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息，為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量，實現(xiàn)病案管理精細化、信息化，為醫(yī)院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數(shù)據(jù)，對住院病案首頁的質量管理勢在必行[2]。PDCA循環(huán)是由美國質量管理專家戴明博士提出的應用標準化和科學化質量控制的循環(huán)管理系統(tǒng)[3]，該系統(tǒng)主要包括4個階段：計劃階段（Plan）、執(zhí)行階段（Do）、檢査階段（Check）和總結處理階段（Action）。在住院病案首頁質量管理中應用PDCA質量管理模式，能明顯提高管理效率和質量。本院在住院病案首頁質量管理中應用PDCA，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—6月本院實行常規(guī)管理的住院病案首頁300份作為對照組，同時選取2017年7—12月實行PDCA管理的住院病案首頁300份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 病案管理模式

1.2.1.1 對照組病案管理模式 病案質控人員對歸檔的住院病歷進行質量評價，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室，由科室組織學習，對相關責任人進行績效考核。

1.2.1.2 觀察組病案管理模式 觀察組在住院病案首頁管理中實施PDCA循環(huán)法，對住院病案首頁的管理進行不斷評估、整改、反饋和改進，通過不斷循環(huán)，最終達到最佳效果。具體分為以下4個階段。（1）計劃階段。①發(fā)現(xiàn)問題：通過對往年住院病案首頁中存在的缺陷和問題進行分析，本院住院病案首頁填報存在信息記錄不完整、病案丟失、主要診斷錯誤、主要診斷編碼錯誤、醫(yī)生書寫病案隨意涂改、字跡潦草模糊、未及時提交及歸檔等。②查找原因：信息記錄不完整主要是由于主治醫(yī)生對病案首頁內(nèi)容不熟悉，患者或者家屬不能提供準確信息造成；病案丟失和書寫病案隨意涂改、字跡潦草等，主要是因為醫(yī)生對病案首頁信息重視不夠，書寫不夠嚴謹，遞交病案時未能認真檢查；主要診斷錯誤和主要診斷編碼錯誤等是因為實行疾病分類統(tǒng)計過程中，部分醫(yī)生對診斷和診斷編碼掌握不充分，病案管理人員對疾病編碼缺乏認識等造成；醫(yī)生醫(yī)務工作繁忙，科研任務較重，加之缺乏對病案提交和歸檔的具體執(zhí)行制度，是造成不能及時提交和歸檔的主要原因。③制定整改措施：加強各科室對住院病案管理首頁的認識和培訓，強化各組織單位在病案管理中的職責，細化管理流程及相關要求，提高病案工作人員的專業(yè)和素質水平；利用病案管理系統(tǒng)，切實抓好病案質量的管理工作，定期開展關于病案錄入的講座，提高錄入質量。（2）執(zhí)行階段。由病案管理科定期組織對醫(yī)生、護士，尤其是新進、低年資醫(yī)務人員進行住院病案首頁規(guī)范、質量和相關法律法規(guī)的培訓，選取業(yè)務能力突出、參加過疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類培訓班的病案科管理人員進入各個科室，每月開展1次學習會，組織相關人員學習病案管理的重要性，使醫(yī)務人員充分認識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責任性和主體性。制定切實可行的病案提交、歸檔等的績效考核標準，規(guī)范化病案提交歸檔流程。同時建立病案質量問題通報批評和獎勵機制，進一步增強醫(yī)護人員對住院病案首頁規(guī)范的重視程度。由病案質量管理科和臨床科室共同參與，制定住院病案首頁錯誤缺陷整改措施，使相關醫(yī)務人員以決策制定者的身份參與住院病案首頁整改，對住院病案首頁質量的監(jiān)控和問題整改進行不斷地跟進、落實、反饋，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終找到最好的病案管理辦法。（3）檢査階段。病案質量管理科和臨床科室共同對各項措施的效果進行評估，對住院病案首頁質量的管理做到邊指導邊檢查，邊整改邊總結，不斷強化對環(huán)節(jié)、終末病案質量的控制。病案質量管理科不定期檢查病案管理的各個環(huán)節(jié)，并參照標準，尋找問題，提出整改。（4）總結處理階段。對上述過程中的各環(huán)節(jié)進行總結分析，及時改正不合理、不規(guī)范的措施并將具有良好效果的措施落實到下一個循環(huán)，如此不斷循環(huán)，逐步提高病案管理的質量。

1.2.2 觀察指標 （1）住院病案首頁書寫質量。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準》對兩組進行評分?！?0分為甲級病案，80～＜90分為乙級病案，＜80分為丙級病案。甲級病案為合格病案。（2）病案提交和歸檔時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組住院病案首頁書寫質量比較 觀察組病案合格率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院病案首頁書寫質量比較[n（%）]

2.2 兩組病案提交和歸檔時間比較 觀察組病案提交時間和歸檔時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組病案上報和歸檔時間比較（±s，d）

表2 兩組病案上報和歸檔時間比較（±s，d）

注：?表示無此項

組別觀察組對照組歸檔時間14.6±1.8 19.7±2.3 30.245 2＜0.05 n 300 300 t P? ?提交時間6.5±0.6 8.1±0.4 38.430 7＜0.05

3 討 論

病案質量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，反映了醫(yī)院的醫(yī)療、科教及管理水平。完善的病案質量管理在預防和避免醫(yī)療糾紛過程中起著重要的作用[4]，尤其在目前醫(yī)患關系較為緊張的背景下，優(yōu)質的病案質量管理顯得尤為重要[5]。有研究顯示，目前住院病案首頁質量存在較為普遍的問題，如書寫缺陷或錯誤、隨意涂改、字跡模糊、診斷選擇錯誤、疾病診斷編碼錯誤等，對醫(yī)院管理和醫(yī)患關系產(chǎn)生不良影響[6]。加強住院病案質量管理，能夠為醫(yī)療科研提供基礎資料，為醫(yī)療質量評定、監(jiān)督管理提供參考依據(jù)，為處理醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)[7]。因此，做好住院病案質量管理工作需要不斷優(yōu)化管理流程，采用科學的質量管理模式能夠大幅提高住院病案質量管理效率。PDCA質量管理模式以計劃、執(zhí)行、檢查、總結處理為一個循環(huán)，不斷查找問題、解決問題，并不斷循環(huán)，不斷提升管理質量[8?10]。本研究結果顯示，通過執(zhí)行PDCA質量管理，住院病案首頁書寫質量明顯提高，相較于常規(guī)質量管理，合格病案數(shù)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過分析發(fā)現(xiàn)，在對各臨床科室組織培訓后，特別是新進、低年資醫(yī)務人員對住院病案首頁質量重要性的認識得到了加強，在住院病案首頁書寫過程中，杜絕了隨意涂改、字跡潦草模糊等問題，診斷選擇錯誤和疾病診斷編碼錯誤的數(shù)量也大幅減少，有待于不斷加強對疾病分類編碼的學習，通過病案質量管理科人員“傳幫帶”，住院病案首頁書寫質量有望不斷提高。通過制定切實可行的住院病案提交和歸檔流程制度，強化績效考核方案，有獎、有罰，住院病案提交和歸檔時間大幅縮短，與對照組常規(guī)管理流程模式比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明通過切實可行的制度保障能有效提升住院病案管理效率。

綜上所述，在住院病案首頁質量管理中引入PDCA質量管理模式能有效提升病案管理質量和效率，為醫(yī)院管理科學化、信息化提供助力，值得在病案質量管理中推廣。

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