白在均，丁雙雙（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400010）

住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息[1]。住院病案首頁的填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病案管理精細(xì)化、信息化，為醫(yī)院、?？圃u價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，對住院病案首頁的質(zhì)量管理勢在必行[2]。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化質(zhì)量控制的循環(huán)管理系統(tǒng)[3]，該系統(tǒng)主要包括4個(gè)階段：計(jì)劃階段（Plan）、執(zhí)行階段（Do）、檢査階段（Check）和總結(jié)處理階段（Action）。在住院病案首頁質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理模式，能明顯提高管理效率和質(zhì)量。本院在住院病案首頁質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—6月本院實(shí)行常規(guī)管理的住院病案首頁300份作為對照組，同時(shí)選取2017年7—12月實(shí)行PDCA管理的住院病案首頁300份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 病案管理模式

1.2.1.1 對照組病案管理模式 病案質(zhì)控人員對歸檔的住院病歷進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室，由科室組織學(xué)習(xí)，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行績效考核。

1.2.1.2 觀察組病案管理模式 觀察組在住院病案首頁管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法，對住院病案首頁的管理進(jìn)行不斷評估、整改、反饋和改進(jìn)，通過不斷循環(huán)，最終達(dá)到最佳效果。具體分為以下4個(gè)階段。（1）計(jì)劃階段。①發(fā)現(xiàn)問題：通過對往年住院病案首頁中存在的缺陷和問題進(jìn)行分析，本院住院病案首頁填報(bào)存在信息記錄不完整、病案丟失、主要診斷錯(cuò)誤、主要診斷編碼錯(cuò)誤、醫(yī)生書寫病案隨意涂改、字跡潦草模糊、未及時(shí)提交及歸檔等。②查找原因：信息記錄不完整主要是由于主治醫(yī)生對病案首頁內(nèi)容不熟悉，患者或者家屬不能提供準(zhǔn)確信息造成；病案丟失和書寫病案隨意涂改、字跡潦草等，主要是因?yàn)獒t(yī)生對病案首頁信息重視不夠，書寫不夠嚴(yán)謹(jǐn)，遞交病案時(shí)未能認(rèn)真檢查；主要診斷錯(cuò)誤和主要診斷編碼錯(cuò)誤等是因?yàn)閷?shí)行疾病分類統(tǒng)計(jì)過程中，部分醫(yī)生對診斷和診斷編碼掌握不充分，病案管理人員對疾病編碼缺乏認(rèn)識等造成；醫(yī)生醫(yī)務(wù)工作繁忙，科研任務(wù)較重，加之缺乏對病案提交和歸檔的具體執(zhí)行制度，是造成不能及時(shí)提交和歸檔的主要原因。③制定整改措施：加強(qiáng)各科室對住院病案管理首頁的認(rèn)識和培訓(xùn)，強(qiáng)化各組織單位在病案管理中的職責(zé)，細(xì)化管理流程及相關(guān)要求，提高病案工作人員的專業(yè)和素質(zhì)水平；利用病案管理系統(tǒng)，切實(shí)抓好病案質(zhì)量的管理工作，定期開展關(guān)于病案錄入的講座，提高錄入質(zhì)量。（2）執(zhí)行階段。由病案管理科定期組織對醫(yī)生、護(hù)士，尤其是新進(jìn)、低年資醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行住院病案首頁規(guī)范、質(zhì)量和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，選取業(yè)務(wù)能力突出、參加過疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類培訓(xùn)班的病案科管理人員進(jìn)入各個(gè)科室，每月開展1次學(xué)習(xí)會(huì)，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)病案管理的重要性，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案的法律性、真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、責(zé)任性和主體性。制定切實(shí)可行的病案提交、歸檔等的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化病案提交歸檔流程。同時(shí)建立病案質(zhì)量問題通報(bào)批評和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對住院病案首頁規(guī)范的重視程度。由病案質(zhì)量管理科和臨床科室共同參與，制定住院病案首頁錯(cuò)誤缺陷整改措施，使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以決策制定者的身份參與住院病案首頁整改，對住院病案首頁質(zhì)量的監(jiān)控和問題整改進(jìn)行不斷地跟進(jìn)、落實(shí)、反饋，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終找到最好的病案管理辦法。（3）檢査階段。病案質(zhì)量管理科和臨床科室共同對各項(xiàng)措施的效果進(jìn)行評估，對住院病案首頁質(zhì)量的管理做到邊指導(dǎo)邊檢查，邊整改邊總結(jié)，不斷強(qiáng)化對環(huán)節(jié)、終末病案質(zhì)量的控制。病案質(zhì)量管理科不定期檢查病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，并參照標(biāo)準(zhǔn)，尋找問題，提出整改。（4）總結(jié)處理階段。對上述過程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)改正不合理、不規(guī)范的措施并將具有良好效果的措施落實(shí)到下一個(gè)循環(huán)，如此不斷循環(huán)，逐步提高病案管理的質(zhì)量。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）住院病案首頁書寫質(zhì)量。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對兩組進(jìn)行評分。≥90分為甲級病案，80～＜90分為乙級病案，＜80分為丙級病案。甲級病案為合格病案。（2）病案提交和歸檔時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院病案首頁書寫質(zhì)量比較 觀察組病案合格率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院病案首頁書寫質(zhì)量比較[n（%）]

2.2 兩組病案提交和歸檔時(shí)間比較 觀察組病案提交時(shí)間和歸檔時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組病案上報(bào)和歸檔時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組病案上報(bào)和歸檔時(shí)間比較（±s，d）

注：?表示無此項(xiàng)

組別觀察組對照組歸檔時(shí)間14.6±1.8 19.7±2.3 30.245 2＜0.05 n 300 300 t P? ?提交時(shí)間6.5±0.6 8.1±0.4 38.430 7＜0.05

3 討 論

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，反映了醫(yī)院的醫(yī)療、科教及管理水平。完善的病案質(zhì)量管理在預(yù)防和避免醫(yī)療糾紛過程中起著重要的作用[4]，尤其在目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的背景下，優(yōu)質(zhì)的病案質(zhì)量管理顯得尤為重要[5]。有研究顯示，目前住院病案首頁質(zhì)量存在較為普遍的問題，如書寫缺陷或錯(cuò)誤、隨意涂改、字跡模糊、診斷選擇錯(cuò)誤、疾病診斷編碼錯(cuò)誤等，對醫(yī)院管理和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響[6]。加強(qiáng)住院病案質(zhì)量管理，能夠?yàn)獒t(yī)療科研提供基礎(chǔ)資料，為醫(yī)療質(zhì)量評定、監(jiān)督管理提供參考依據(jù)，為處理醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)[7]。因此，做好住院病案質(zhì)量管理工作需要不斷優(yōu)化管理流程，采用科學(xué)的質(zhì)量管理模式能夠大幅提高住院病案質(zhì)量管理效率。PDCA質(zhì)量管理模式以計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、總結(jié)處理為一個(gè)循環(huán)，不斷查找問題、解決問題，并不斷循環(huán)，不斷提升管理質(zhì)量[8?10]。本研究結(jié)果顯示，通過執(zhí)行PDCA質(zhì)量管理，住院病案首頁書寫質(zhì)量明顯提高，相較于常規(guī)質(zhì)量管理，合格病案數(shù)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過分析發(fā)現(xiàn)，在對各臨床科室組織培訓(xùn)后，特別是新進(jìn)、低年資醫(yī)務(wù)人員對住院病案首頁質(zhì)量重要性的認(rèn)識得到了加強(qiáng)，在住院病案首頁書寫過程中，杜絕了隨意涂改、字跡潦草模糊等問題，診斷選擇錯(cuò)誤和疾病診斷編碼錯(cuò)誤的數(shù)量也大幅減少，有待于不斷加強(qiáng)對疾病分類編碼的學(xué)習(xí)，通過病案質(zhì)量管理科人員“傳幫帶”，住院病案首頁書寫質(zhì)量有望不斷提高。通過制定切實(shí)可行的住院病案提交和歸檔流程制度，強(qiáng)化績效考核方案，有獎(jiǎng)、有罰，住院病案提交和歸檔時(shí)間大幅縮短，與對照組常規(guī)管理流程模式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過切實(shí)可行的制度保障能有效提升住院病案管理效率。

綜上所述，在住院病案首頁質(zhì)量管理中引入PDCA質(zhì)量管理模式能有效提升病案管理質(zhì)量和效率，為醫(yī)院管理科學(xué)化、信息化提供助力，值得在病案質(zhì)量管理中推廣。

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