龔 艷，楊莉琴（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶404000）

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變（腺瘤或增生），使醛固酮分泌過多導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素、血管緊張素系統(tǒng)受到抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀、肌無力、高醛固酮和低腎素活性為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。PA在難治性高血壓中占比高達(dá)17%～20%[1]，是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一[2]。PA治療方案的選擇主要取決于診斷和分型定位，然而不同病因的PA有截然不同的治療方案，所以選擇治療方案前需明確鑒別診斷。而目前國際上公認(rèn)的PA分型定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”是分側(cè)腎上腺靜脈取血（AVS）檢查[3]?，F(xiàn)將本科對PA患者行AVS檢查的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年1月本科確診PA行AVS檢查患者112例作為研究對象，其中男 67例，女 45例；年齡 15～75歲，平均（38.0±22.5）歲；病程3個月至8年，平均（6.0±2.5）年。每例患者均已排除其他常見繼發(fā)性高血壓，如皮質(zhì)醇增多癥、庫欣綜合征、腎性、腎血管性高血壓等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 每位行AVS患者的手術(shù)時間均安排在上午08：30—10：00進(jìn)行，在手術(shù)日晨07：00于左上肢靜脈滴注0.9%生理鹽水1 000 mL以改善血液黏滯性，適當(dāng)降低取血難度。要求患者術(shù)前至少持續(xù)保持平臥位1 h，然后由專人用平車推至AVS導(dǎo)管室，患者取絕對平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部利多卡因麻醉，在右側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈處穿刺留置靜脈留置針，以導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F動脈鞘，交換0.035導(dǎo)絲配合5F多功能管和2F微導(dǎo)管，超選導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈和左右腎上腺靜脈，小劑量造影劑低壓緩慢推注造影確認(rèn)導(dǎo)管尖端定位成功后，先將導(dǎo)管內(nèi)殘留液體抽掉，然后利用靜脈回流自然滴血采集血標(biāo)本。血標(biāo)本取自雙側(cè)腎上腺靜脈主干、下腔靜脈和右心房附近，每個部位采集血量約12 mL。取血完成后拔出鞘管，按壓止血后予彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，平車送患者返回病房。專人將血標(biāo)本及時送至化驗(yàn)室測定血皮質(zhì)醇濃度、醛固酮和腎素活性水平。所有操作均在數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)下進(jìn)行，全部插管操作由同一名醫(yī)生完成。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 （1）調(diào)節(jié)血壓。高血壓是PA最早、最常見的表現(xiàn)。研究表明，PA患者多為中重度高血壓，PA與大量醛固酮的儲鈉作用、血管反應(yīng)性增加和血管纖維化有關(guān)[4]，加之去甲腎上腺素對血管壁作用，使血管收縮，造成血壓長期增高，心臟負(fù)荷加重。所以，血壓應(yīng)維持平穩(wěn)狀態(tài)，采取針對性的降壓治療，降壓藥物起始劑量不宜過大，防止因血壓降低過快而使患者感到不適。術(shù)前至少2周以上停用相關(guān)降壓藥物（鈣離子拮抗劑及α-受體阻滯劑除外）。（2）常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者完善術(shù)前三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片、心臟彩超等相關(guān)檢查。PA患者早期低血鉀常為間歇性，且血鉀水平與病程無關(guān)[5]。有研究顯示，僅有9%～37%的患者有低血鉀（血鉀濃度小于3.5 mmol/L）[6]。然而，電解質(zhì)紊亂長期作用易引起心律失常，周期性肌無力，所以需特別注意電解質(zhì)的變化情況，及時糾正低血鉀、低血鎂，降低心肌應(yīng)激性。做好皮膚護(hù)理，訓(xùn)練患者床上使用便器。（3）特殊護(hù)理。藥物、采血時間、膳食、體位等因素都可影響血鉀、腎素和醛固酮的測定結(jié)果[7]。提前告知患者及家屬取血時間對于AVS檢查結(jié)果的重要性，取得他們的配合；應(yīng)告知哪些食物可補(bǔ)充機(jī)體所需要的鉀元素；囑睡前排盡小便，保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，以便患者得以充分休息；要求患者在檢查前晚睡眠后至檢查當(dāng)日清晨保持平臥位至少8 h，事先與導(dǎo)管室相關(guān)人員聯(lián)系，以確保檢查按時進(jìn)行，并由平車送至導(dǎo)管室，能有效防止異常激發(fā)促腎上腺皮質(zhì)激素，避免皮質(zhì)醇升高而影響檢查結(jié)果。（4）心理護(hù)理。術(shù)前充分了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者說出恐懼、焦慮的內(nèi)心感受，再根據(jù)患者提出的疑慮幫助解決困惑。告知該檢查是一項(xiàng)成熟的介入技術(shù)，具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、成功率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，向患者詳細(xì)講解AVS檢查方法、手術(shù)過程、手術(shù)目的、注意事項(xiàng)及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適癥狀，使其有充分思想準(zhǔn)備，以最佳的心理狀態(tài)來積極配合檢查，從而提高取血的安全性和成功率。同時也要做好家屬的思想工作，避免家屬的不良情緒影響患者。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 護(hù)士在檢查前再次告知患者術(shù)中的注意事項(xiàng)、手術(shù)預(yù)計時間，協(xié)助患者正確擺放體位。術(shù)中密切配合醫(yī)生的操作，注意觀察生命體征及患者的情緒變化情況，若患者比較焦慮，容易造成過強(qiáng)的腹式呼吸影響術(shù)中操作，注意向患者做好安撫工作。術(shù)中如疼痛明顯易引發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致血壓、心率下降，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，及時告知醫(yī)師并配合醫(yī)生作相應(yīng)的處理。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 （1）常規(guī)護(hù)理。術(shù)后臥床休息8 h，保持右上肢伸直位8 h，不要做支撐動作，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)8 h。觀察患者生命體征變化，尤其是血壓的情況，術(shù)后根據(jù)患者的血壓及血鉀變化情況及時調(diào)整降壓藥。觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血；每小時觀察并記錄橈動脈搏動情況、右上肢皮膚顏色、溫度變化及有無腫脹、肢端末梢循環(huán)等，并與對側(cè)肢體做對比。為了促進(jìn)造影劑的排出，應(yīng)鼓勵患者回到病房后即可多喝溫開水，注意24 h飲水量要達(dá)到3 000 mL，使造影劑及時從腎臟排出，以免影響腎臟功能。飲水要勻速，防止因飲水過多、過快而發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，增加患者痛苦。（2）并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防。AVS為創(chuàng)傷性檢查，較少發(fā)生并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有腎上腺靜脈破裂、出血和造影劑腎病，本組中出現(xiàn)1例右上肢貴要靜脈血栓。①腎上腺靜脈破裂、出血表現(xiàn)為術(shù)后自覺單側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛。本研究中有31%的患者術(shù)后自覺有腰痛癥狀，但未發(fā)生腎上腺靜脈破裂、取血。發(fā)生此并發(fā)癥與檢查過程中推注造影劑過快造成速度過快、壓力過大及腎上腺靜脈細(xì)小、血管變異大有關(guān)，所以在取血過程中要求所有插管操作由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生完成，要求緩慢低壓推注，尤其是合并糖尿病自身靜脈彈性較差的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察腰疼情況，以便及時發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈破裂、出血。②造影劑腎病的發(fā)生與年齡、腎功能不全、糖尿病、腎毒性藥物及造影劑劑量和種類有關(guān)[8]。補(bǔ)液療法一般被認(rèn)為是預(yù)防造影劑腎病的經(jīng)典手段，術(shù)前及術(shù)后補(bǔ)液不僅補(bǔ)充血容量，保證充足的尿量，還便于術(shù)后盡快排空造影劑，有效減少造影劑腎病的發(fā)生，是使用最早、接受最廣泛、有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法。③深靜脈血栓：有研究表明，高血壓及外周血管介入手術(shù)治療是上肢深靜脈血栓形成的危險因素，導(dǎo)管留置時間延長，對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成機(jī)械損傷，加上患肢制動可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，增加血液黏滯性，容易形成血栓[9-10]。術(shù)后應(yīng)及時觀察穿刺點(diǎn)情況和末梢循環(huán)情況，指導(dǎo)患者患肢制動，抬高15°～30°。禁按摩、熱敷、穿刺，特別是血壓監(jiān)測等操作，避免患肢受壓。指導(dǎo)患者行適當(dāng)握拳運(yùn)動，加快局部血液流速。彈力繃帶長時間壓迫會導(dǎo)致血管受壓，改變血液速度和血流狀態(tài)，8 h后應(yīng)及時松緩彈力繃帶，減輕壓迫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組112例PA患者中，110例雙側(cè)腎上腺靜脈取血成功，成功率為98.2%。2例因右腎上腺定位失敗未能取血成功，術(shù)中及術(shù)后無不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天、5 d的疼痛評分為2～5分、0～1分，患者術(shù)后5 d較術(shù)后當(dāng)日疼痛明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.212，P＜0.05）。在取血過程中，有3例患者精神緊張，經(jīng)過護(hù)士及時合理的解釋疏導(dǎo)后，能主動積極配合AVS檢查。有35例（31.2%）患者行AVS檢查后主訴單側(cè)或雙側(cè)腰部輕微疼痛，能忍受，未出現(xiàn)腎上腺靜脈破裂、出血。有1例（0.9%）術(shù)后出現(xiàn)右上肢腫脹，超聲提示貴要靜脈血栓形成，治療上予抗凝、活血化瘀等對癥治療，配合患肢制動，抬高 15°～30°。術(shù)后 5 d腫脹減輕，術(shù)后8 d無明顯腫脹，復(fù)查超聲未見明顯異常。

3 討 論

PA由JEROME于1955年提出，又稱為Conn綜合征。PA最常見的2個病因是醛固酮腺瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥。PA治療方案的選擇主要取決于診斷和分型定位，常見的治療手段有手術(shù)治療和藥物治療，然而不同病因的PA有截然不同的治療方案，所以選擇治療方案前需明確鑒別診斷。PA的治療目標(biāo)是控制高血壓、糾正低血鉀、降低心血管損害的發(fā)生率和死亡率。AVS作為原醛癥分型診斷的重要方法，能較精確地反映雙側(cè)腎上腺分泌的醛固酮量，為PA患者的治療方案提供直接證據(jù)。術(shù)前的護(hù)理工作除了幫助患者控制高血壓、低血鉀，還要給予心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，消除思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心，避免不穩(wěn)定因素對檢查結(jié)果的影響，是保證采血成功的基礎(chǔ)。

每例行AVS患者的手術(shù)時間安排在上午08：30—10：00進(jìn)行，由于此時正是人體生理性分泌節(jié)律的高峰期，可有效防止異常激發(fā)促腎上腺皮質(zhì)激素使皮質(zhì)醇升高而影響檢查結(jié)果，避免假陰性的出現(xiàn)，保證檢查的準(zhǔn)確性，所以合理安排手術(shù)時間對行AVS檢查尤為重要。術(shù)前告知患者平衡飲食對體內(nèi)電解質(zhì)調(diào)節(jié)的影響，平衡飲食是保證腎臟正常的鈉鉀交換的前提，食療是安全、方便、患者易接受的補(bǔ)鉀方式，是長期補(bǔ)鉀患者很好的輔助治療手段。心理方面的疏導(dǎo)對檢查成功與否起重要作用，由于患者及家屬對此項(xiàng)檢查過程不了解，缺乏相關(guān)知識，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)安全性、痛苦程度及能否成功等，故通過正確的心理疏導(dǎo)，可讓患者充分了解檢查的過程，使患者能夠成功地完成檢查。

在術(shù)中醫(yī)、護(hù)、患三方的密切合作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理是整個治療的重要環(huán)節(jié)，是保證檢查成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。加強(qiáng)對圍手術(shù)期的護(hù)理，有針對性地制定護(hù)理措施是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。