隋江東，王 穎，萬 躍（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤放射治療中心，重慶400030）

人體細(xì)胞每天在內(nèi)外源性DNA損傷因子的作用下會(huì)產(chǎn)生大量不同類型的損傷，而人體細(xì)胞內(nèi)也存在著完善的DNA修復(fù)機(jī)制來應(yīng)對(duì)這些損傷，恢復(fù)DNA的完整性和保真性，從而維持遺傳穩(wěn)定性。越來越多的證據(jù)提示，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和治療過程中，DNA修復(fù)功能會(huì)發(fā)生變化，而這些變化很可能與腫瘤的各種生物學(xué)行為密切相關(guān)。許多致癌物都是通過損傷基因組DNA而導(dǎo)致基因的突變，一旦DNA損傷反應(yīng)（DDR）通路中關(guān)鍵基因，如 BRCA1、BRCA2、BLM、FANCA、TP53、RAD51C和MSH2等發(fā)生突變，便會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致DNA修復(fù)功能缺陷和引發(fā)基因組不穩(wěn)定性，極易增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤細(xì)胞攜帶有大量的突變基因，DNA復(fù)制時(shí)會(huì)產(chǎn)生復(fù)制叉的阻滯而觸發(fā)DDR導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；當(dāng)氧化還原反應(yīng)相關(guān)基因處于突變失活狀態(tài)時(shí)，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧自由基（ROS）會(huì)引發(fā)DNA氧化損傷。因此，我們可以利用DNA修復(fù)抑制劑，放大DNA復(fù)制應(yīng)激和氧化應(yīng)激的效應(yīng)，突破腫瘤細(xì)胞對(duì)這些效應(yīng)的耐受極限，最終產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的DNA損傷而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。本文綜述了各種DNA修復(fù)抑制劑的臨床研究現(xiàn)狀，并概述了篩選療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物的必要性及探索新的聯(lián)合治療策略的可行性。

1 靶向DNA損傷感受器的抑制劑

DNA損傷的感知是DNA修復(fù)的第一步，而DNA損傷感受器蛋白的種類繁多，主要的包括：（1）范可尼貧血核心復(fù)合物（FANCA、B、C、E、F、G、L 和 M）是 DNA鏈間交聯(lián)（ICL）的感受器，能迅速啟動(dòng)ICL修復(fù)；（2）錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MSH2、MSH3、MSH6、MLH1 和 PMS2）是錯(cuò)配堿基對(duì)的感受器，可迅速啟動(dòng)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）；（3）核苷酸切除修復(fù)蛋白（XPC、DDB2和CSA）是插入-缺失環(huán)和UV介導(dǎo)光損傷產(chǎn)物的感受器，負(fù)責(zé)啟動(dòng)核苷酸切除修復(fù)（NER）；（4）Ku蛋白（由 Ku70和Ku80組成的蛋白異構(gòu)體）和 MRE11-RAD50-NBS1（MRN）復(fù)合物是DNA雙鏈斷裂（DSB）感受器，Ku蛋白啟動(dòng)經(jīng)典型非同源末端連接（c-NHEJ）修復(fù)，而MRN復(fù)合物通過激活共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥突變基因（ATM）啟動(dòng)同源重組（HR）修復(fù)；（5）聚腺苷酸二磷酸核糖聚合酶（PARP）是DNA單鏈斷裂（SSB）感受器，通過長的分枝狀聚ADP核糖鏈（PAR鏈）募集XRCC1至SSB，從而啟動(dòng)SSB修復(fù)。

體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)BRCA1/2突變的腫瘤細(xì)胞對(duì)PARP抑制劑的殺傷作用異常敏感[1]，其主要原因是PARP抑制劑使SSB無法正常修復(fù)，從而產(chǎn)生遺傳毒性更強(qiáng)的雙鏈斷裂（DSB），此時(shí)DSB會(huì)啟動(dòng)HR機(jī)制進(jìn)行有效修復(fù)，然而缺乏這種機(jī)制的BRCA1/2突變的腫瘤細(xì)胞會(huì)加劇基因組不穩(wěn)定性，最終走向死亡。基于臨床前實(shí)驗(yàn)確立了PARP和BRCA的合成致死關(guān)系，隨后開展大量關(guān)于PARP抑制劑奧拉帕尼的臨床試驗(yàn)，最終結(jié)果明確該藥在BRCA1/2突變的卵巢癌、乳腺癌或去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的治療中能持久有效發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。目前，奧拉帕尼已被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)作為BRCA1/2突變的卵巢癌患者經(jīng)含鉑聯(lián)合化療后的維持治療藥物，這也促使PDA加速批準(zhǔn)奧拉帕尼用于治療BRCA1/2突變的晚期卵巢癌患者。此外，奧拉帕尼還被FDA授予突破性療法認(rèn)定，用于治療BRCA1/2或ATM突變的轉(zhuǎn)移性CRPC。另一種PARP抑制劑rucaparib由于在Ⅱ期臨床試驗(yàn)（ARIEL2）中的突出表現(xiàn)而被FDA授予突破性療法認(rèn)定，用于BRCA1/2突變的晚期卵巢癌患者經(jīng)含鉑聯(lián)合化療后的單藥治療[3]。除此之外，現(xiàn)在正處于臨床試驗(yàn)階段的PARP 抑制劑還有 niraparib（MK4827；Tesaro）、talazoparib（BMN673；Medivation）、veliparib（ABT-888；AbbVie）。

2 靶向DNA損傷信號(hào)傳導(dǎo)的抑制劑

2.1 DNA-PK抑制劑 DNA依賴的蛋白激酶（DNAPK）是由Ku蛋白與DNA依賴的蛋白激酶催化亞單位（DNA-PKcs）組成的一種蛋白復(fù)合物，其功能是募集XRCC4、LIG4、XLF和PAXX至DSB，從而啟動(dòng)DSB的c-NHEJ修復(fù)。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DNA-PK抑制劑的腫瘤殺傷能力不強(qiáng)，但能夠增強(qiáng)DSB誘導(dǎo)劑或電離輻射的腫瘤殺傷效應(yīng)[4]，其原因可能是腫瘤細(xì)胞自發(fā)形成的DSB主要由HR機(jī)制進(jìn)行有效修復(fù)。目前，各種DNAPK抑制劑正處于臨床試驗(yàn)階段，例如MSC2490484A（Merck KGaA；NCT02316197）與放療聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)；VX-984（VertexPharmaceuticals；NCT02644278）與多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)；DNA-PK和TOR的雙靶點(diǎn)抑制劑CC-115（Celgene）單藥治療的I期臨床試驗(yàn)。CC-115是通過對(duì)mTOR抑制劑進(jìn)行先導(dǎo)物優(yōu)化而得到的產(chǎn)物[5]，能有效地抑制慢性淋巴白血病（CLL）細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)caspase依賴性細(xì)胞死亡，甚至還能逆轉(zhuǎn)CLL細(xì)胞對(duì)PI3Kδ抑制劑idelalisib耐藥[6]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ATM缺失的CCL患者能從CC-115治療中獲益，但是其分子機(jī)制尚不明了[6]。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示，晚期惡性實(shí)體瘤患者與血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者對(duì)CC-115治療的耐受非常好[7]。

2.2 ATM抑制劑 當(dāng)ATM被MRN復(fù)合物激活后，會(huì)磷酸化H2AX組蛋白第139位絲氨酸，即γH2AX，隨后γH2AX與DNA損傷檢查點(diǎn)蛋白調(diào)節(jié)子1（MDC1）直接結(jié)合，通過放大DNA損傷信號(hào)的方式促使γH2AX區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，為53BP1的募集及功能發(fā)揮提供反應(yīng)平臺(tái)。此外，ATM不僅能夠通過磷酸化Chk2介導(dǎo)G1～S期檢測(cè)點(diǎn)的活化，還可以通過磷酸化p53防止MDM2依賴的p53泛素化蛋白酶體降解。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)ATM抑制劑可增強(qiáng)DSB誘導(dǎo)劑或電離輻射的腫瘤殺傷效應(yīng)。目前，ATM抑制劑AZD0156（AstraZeneca；NCT02588105）單藥治療或與奧拉帕尼聯(lián)合治療的I期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.3 共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Rad3相關(guān)激酶（ATR）抑制劑 當(dāng)ATR被復(fù)制蛋白A（RPA）激活后，會(huì)磷酸化CHK1，后者又磷酸化CDC25A，最終通過抑制周期蛋白依賴性激酶（CDK）的活性介導(dǎo)G2～M期和S期檢測(cè)點(diǎn)的活化。此外，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)揭示ATR和CHK1的具有合作致死關(guān)系[8]。臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，ATR抑制劑VX-970可增加肺癌細(xì)胞對(duì)化療的敏感性，特別是順鉑和吉西他濱等[9]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示，患者對(duì)VX-970單藥治療的耐受性非常好，靜脈注射劑量增加至每周480 mg/m2時(shí)也未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劑量限制性毒性反應(yīng)或者3～4級(jí)不良反應(yīng)[10]。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，1例ATM缺陷的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者進(jìn)行長達(dá)20個(gè)月以上的VX-970單藥治療后仍處于完全緩解期（RECIST標(biāo)準(zhǔn)）；還有1例鉑類和PARP抑制劑耐藥及BRCA1和TP53突變的難治性晚期高級(jí)別漿液性卵巢癌患者經(jīng)VX-970與卡鉑聯(lián)合治療后長期處于部分緩解期（RECIST標(biāo)準(zhǔn)）并且CA125標(biāo)志物降至正常后持續(xù)6個(gè)月以上（GCIG標(biāo)準(zhǔn)），推薦的Ⅱ期劑量（RP2D）是90 mg/m2VX-970+卡鉑（AUC=5），常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制，包括嗜中性白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥[11]。此外，腫瘤組織活檢證實(shí)ATR介導(dǎo)的CHK1第245位絲氨酸磷酸化被顯著抑制[11]。目前，VX-970聯(lián)合其他化療藥物的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，例如VX-970與吉西他濱聯(lián)合治療、VX-970與順鉑聯(lián)合治療等，并且化療耐藥的晚期實(shí)體瘤患者能從VX-970治療中獲益[12-13]。值得關(guān)注的是，ATR抑制劑的口服藥物AZD6738作為單藥治療或與奧拉帕尼、卡鉑、放療及免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑 durvalumab（MEDI4736；AstraZeneca）聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.4 細(xì)胞周期檢查點(diǎn)激酶1（CHK1）抑制劑 臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CHK1抑制劑可增強(qiáng)抗代謝類抗腫瘤藥物的腫瘤殺傷效應(yīng)[14]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示，30例患者對(duì)CHK1抑制劑MK8776（Merk&Co.）單藥治療或與吉西他濱聯(lián)合治療的耐受性非常好，而且有2例患者長期處于部分緩解期（7%）及13例患者長期處于穩(wěn)定期（43%），常見的不良反應(yīng)是疲倦、惡心、厭食、血小板減少癥、嗜中性白細(xì)胞減少癥和劑量相關(guān)的短暫性心電圖異常，特別是QTC延長[15]。MK8776與吉西他濱聯(lián)合治療的RP2D是200 mg MK8776+吉西他濱1 000 mg/m2，治療開始的第1天和第8天使用，每21天為1個(gè)治療周期。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示17例患者接受CHK1抑制劑LY2603618與吉西他濱聯(lián)合治療后，有4例患者長期處于部分緩解期（RECIST標(biāo)準(zhǔn)），然而3例患者由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件而終止治療，常見的不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性[16]。目前，CHK1 抑制劑 CCT245737（Sareum Holdings Plc.）單藥治療或與順鉑及吉西他濱聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在招募受試者（NCT02797977和NCT02797964）。

2.5 CHK2抑制劑 目前，尚未開展關(guān)于CHK2單靶點(diǎn)抑制劑的臨床試驗(yàn)，只有關(guān)于CHK1和CHK2多靶點(diǎn)抑制劑 LY2606368（Prexasertib；Eli Lilly）的臨床試驗(yàn)。Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，45例患者經(jīng)過LY2606368單藥治療后，有15例患者從中獲益（33.3%），并且2例患者（分別是肛管癌和頭頸鱗癌）長期處于部分緩解期（RECIST標(biāo)準(zhǔn)），常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制[17]。LY2606368單藥治療的RP2D是105 mg/m2，每14天為1個(gè)治療周期。此外，還有大量關(guān)于LY2606368的臨床試驗(yàn)正在擴(kuò)大受試者的招募范圍，并且優(yōu)先招募組織學(xué)為鱗癌的患者。

2.6 WEE1抑制劑 WEE1通過磷酸化CDK1第15位酪氨酸抑制CDK1活性，從而通過激活G2-M檢測(cè)點(diǎn)阻止帶有DNA損傷的細(xì)胞進(jìn)入有絲分裂期。臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí) WEE1 抑制劑 AZD1775（MK1775；AstraZeneca）不僅具有抗腫瘤效應(yīng)，而且還能夠增強(qiáng)DNA損傷誘導(dǎo)劑的腫瘤殺傷效應(yīng)[18]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，25例患者經(jīng)過AZD1775單藥治療后，有2位BRCA1突變的患者（分別是乳頭狀漿液性卵巢癌和頭頸鱗癌）長期處于部分緩解期（RECIST標(biāo)準(zhǔn)），口服的最大耐受劑量是每天2次，每次225 mg，每周2.5 d，服用2周，每3周為1個(gè)治療周期，常見的不良反應(yīng)是可逆性室上性心動(dòng)過速、骨髓抑制和腹瀉[19]。此外，腫瘤組織活檢證實(shí)CDK1第15位酪氨酸磷酸化水平明顯降低，而γH2AX水平則顯著升高[19]。另一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)AZD1775與吉西他濱、順鉑或卡鉑聯(lián)合治療的耐受性很好，而且TP53突變型患者的緩解率（21%）顯著高于TP53野生型患者（12%）[20]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，21例鉑類耐藥及TP53突變的難治性卵巢癌患者接受AZD1775與卡鉑聯(lián)合治療后，有8例患者長期處于部分緩解期（38%）及1例患者長期處于完全緩解期（5%）[21]，結(jié)果提示W(wǎng)EE1抑制劑能逆轉(zhuǎn)腫瘤對(duì)鉑類耐藥。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示，AZD1775聯(lián)合卡鉑或紫杉醇治療與單獨(dú)化療相比，聯(lián)合治療可使鉑類敏感的、TP53突變的卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期（PFS）顯著延長（HR=0.55，95%CI0.32～0.95，P=0.030），常見的不良反應(yīng)是惡心、腹瀉、脫發(fā)和疲倦[22]。

2.7 APE1抑制劑 脫嘧啶核酸內(nèi)切酶（APE1）能夠識(shí)別DNA糖基化酶切除受損堿基后產(chǎn)生的無嘌呤/無嘧啶（AP）位點(diǎn)，是DNA堿基切除修復(fù)（BER）途徑主要限速酶之一。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，TRC102（Methoxyamine；TRACON Pharmaceuticals）與APE1競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合AP位點(diǎn)，從而阻斷 APE1發(fā)揮核酸內(nèi)切酶功能，并且TRC102能夠增強(qiáng)烷化劑類和抗代謝類抗腫瘤藥物的腫瘤殺傷效應(yīng)[23]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TRC102與培美曲塞或替莫唑胺聯(lián)合治療的主要不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性[24-25]。此外，還有大量關(guān)于TRC102的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

3 靶向翻譯后修飾的抑制劑

絕大多數(shù)DDR相關(guān)蛋白的翻譯后修飾對(duì)其執(zhí)行DNA修復(fù)功能有重要作用，而且大量研究證據(jù)表明，翻譯后修飾相關(guān)抑制劑能有效地阻斷DNA修復(fù)途徑，例如組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑vorinostat（Zolonza；Merck）和 romidepsin（Istodax；Celgene）通過控制 DNA纏繞于組蛋白的松緊程度發(fā)揮作用，能夠增強(qiáng)DSB誘導(dǎo)劑的腫瘤殺傷效應(yīng)，主要用于治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤[26]；再比如，聚 ADP核糖水解酶（PARG）通過水解PAR鏈介導(dǎo)PARP活性，因此，PARG抑制劑與PARP抑制劑具有相似的功效[27]；除此之外，還有蛋白酶體抑制劑 bortezomib（Velcade；TakedaPharmaceuticalCompany Ltd.）、NEDD8-活化酶抑制劑 Pevonedistat（MLN4924；Takeda Pharmaceutical Company Ltd.）、EZH2（H3K27 甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑和G9A（組蛋白-賴氨酸-N-甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑均具有抑制DNA修復(fù)的作用[28-31]。近期一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Pevonedistat治療中常見的不良反應(yīng)是肝毒性，而通過間歇性給藥的方式可提高患者對(duì)該藥的耐受性[32]。此外，臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Pevonedistat可增強(qiáng)DNA交聯(lián)誘導(dǎo)劑的腫瘤殺傷效應(yīng)[29]。因此，Pevonedistat與DNA交聯(lián)誘導(dǎo)劑聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

4 篩選療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物

篩選抑制劑的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物的研究工作任重而道遠(yuǎn)。迄今為止，僅有突變/缺失的BRCA1/2可作為預(yù)測(cè)PARP抑制劑療效的可靠標(biāo)志物，基于此研發(fā)的BRACAnalysis CDx基因檢測(cè)試劑已經(jīng)通過食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于奧拉帕尼的伴隨診斷。近期研究揭示了一些不具備特異性的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，例如DNA修復(fù)功能缺陷會(huì)引起基因組出現(xiàn)不穩(wěn)定性和基因突變，將雜合性缺失（LOH）、端粒等位基因失衡（TAI）或大規(guī)模狀態(tài)轉(zhuǎn)換（LST）等反應(yīng)基因組不穩(wěn)定程度的指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分可以對(duì)PARP抑制劑的療效進(jìn)行預(yù)測(cè)[33]，而在基因組上留下的突變標(biāo)簽也是一個(gè)極有潛力的預(yù)測(cè)PARP抑制劑療效的標(biāo)志物[34]。

臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，ATM缺陷的腫瘤細(xì)胞對(duì)ATR抑制劑的殺傷作用特別敏感[35]，雖然增敏機(jī)制還不清楚，但是Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ATM缺陷腫瘤患者能從ATR抑制劑治療中獲益[11]，提示突變/缺失的ATM可作為預(yù)測(cè)ATR抑制劑療效的潛在標(biāo)志物。此外，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，CCNE1、CCND2、MYC和KRAS癌基因過量表達(dá)或者激活突變會(huì)引發(fā)DNA復(fù)制應(yīng)激，處于應(yīng)激狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞對(duì)ATR抑制劑的殺傷作用非常敏感[36]。因此，這些癌基因可作為預(yù)測(cè)ATR抑制劑療效非特異性標(biāo)志物。

5 探索新的聯(lián)合治療策略

5.1 DNA修復(fù)抑制劑聯(lián)合DNA損傷誘導(dǎo)劑 腫瘤細(xì)胞主要通過DDR機(jī)制抵抗DNA損傷誘導(dǎo)劑的殺傷效應(yīng)，如果阻斷DDR通路，便可極大地增強(qiáng)DNA損傷誘導(dǎo)劑的抗腫瘤功效?；谶@個(gè)原理，DNA修復(fù)抑制劑與各種DNA損傷誘導(dǎo)劑聯(lián)合治療的探索性臨床試驗(yàn)正在如火如荼地進(jìn)行。然而，臨床試驗(yàn)過程中涌現(xiàn)了許多尚待解決的難點(diǎn)問題，例如，接受奧拉帕尼與卡鉑或紫杉醇聯(lián)合治療的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制[37-38]；ATM缺失的晚期胃癌患者能從奧拉帕尼與紫杉醇聯(lián)合治療中獲益[39]，但可能由于藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者長期生存率沒有顯著改善（消息來源于Astra在2016年5月18日發(fā)布的新聞稿）。因此，我們可以通過挑選藥物敏感性基因型的腫瘤患者，以及調(diào)整給藥劑量、周期或順序的策略引導(dǎo)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞各自具備不同的藥代動(dòng)力學(xué)特征，最終增強(qiáng)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷作用而減少其對(duì)正常細(xì)胞的破壞，確?；颊邔?duì)藥物具有較好的耐受性和安全性。

5.2 DNA修復(fù)抑制劑聯(lián)合受體酪氨酸激酶抑制劑 DNA修復(fù)抑制劑與受體酪氨酸激酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用表現(xiàn)出非?？捎^的治療前景。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BRCA1 mRNA低水平表達(dá)的患者接受EGFR抑制劑厄洛替尼（Tarceva；Genentech）治療后 PFS 顯著改善[40]。此外，Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)均揭示患者能從奧拉帕尼和吉非替尼（Iressa；AstraZeneca）聯(lián)合治療中獲益[41-42]。近期一項(xiàng)臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，受體酪氨酸激酶c-MET抑制劑能夠增強(qiáng)PARP抑制劑的腫瘤殺傷效應(yīng)，因此相關(guān)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[43]。另一項(xiàng)臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，無論BRCA1/2是突變還是野生型，PI3K抑制劑能降低乳腺癌細(xì)胞內(nèi)BRCA1/2的表達(dá)水平并且增強(qiáng)PARP抑制劑的腫瘤殺傷效應(yīng)[44]。因此，奧拉帕尼與PI3K抑制劑buparlisib（BKM120；Novartis）或 AKT 抑制劑 AZD5363（AstraZeneca）聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[45-46]。臨床試驗(yàn)的初步評(píng)估結(jié)果提示，患者對(duì)以上聯(lián)合治療方案具有較好的耐受性和安全性，最終的療效評(píng)價(jià)結(jié)果值得期待。

5.3 DNA修復(fù)抑制劑聯(lián)合缺氧相關(guān)抑制劑 臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，缺氧可引發(fā)HR相關(guān)基因表達(dá)下調(diào)，從而導(dǎo)致HR修復(fù)功能缺陷[47-49]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鉑類敏感卵巢癌患者接受泛VEGF抑制劑西地尼布（AZD2171；AstraZeneca）與奧拉帕尼聯(lián)合治療后，PFS比僅接受奧拉帕尼單藥治療的患者延長了8.7個(gè)月（HR=0.42，95%CI0.23～0.76，P=0.005），常見的不良反應(yīng)主要有疲倦、腹瀉和高血壓[50]。然而，BRCA1/2突變的卵巢癌患者接受以上聯(lián)合治療方案后PFS無顯著改善[50]。

5.4 DNA修復(fù)抑制劑聯(lián)合激素信號(hào)傳導(dǎo)阻斷劑 體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，類固醇激素的胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路參與調(diào)控NHEJ相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平，例如PRKDC，從而在NHEJ機(jī)制中發(fā)揮重要作用[51]。此外，在前列腺癌荷瘤小鼠模型中，PAPR1能夠促進(jìn)雄性激素對(duì)TMPRSS2-ERG致癌融合蛋白表達(dá)水平的調(diào)控；當(dāng)抑制PARP活性的同時(shí)阻斷雄激素受體信號(hào)傳導(dǎo)通路，腫瘤細(xì)胞的生長會(huì)受到抑制[52]。奧拉帕尼與CYP17抑制劑abiraterone（Zytiga；Janssen Biotech）聯(lián)合治療的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

5.5 DNA修復(fù)抑制劑聯(lián)合免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑 DNA修復(fù)抑制劑與免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用也具有很好的治療前景。臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)，免疫檢測(cè)點(diǎn)CTLA-4抑制劑能夠增強(qiáng)PARP抑制劑對(duì)BRCA1缺陷腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，奧拉帕尼與CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[53]。此外，Ⅱ臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)配修復(fù)缺陷的腫瘤患者能從免疫檢測(cè)點(diǎn)PD-1抑制劑pembrolizumab中獲益[54]，推斷DNA修復(fù)功能缺陷導(dǎo)致基因組的突變載量增加，這可能會(huì)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，從而極大地提高了免疫治療的抗腫瘤效應(yīng)。

6 小結(jié)與展望

精確治療的應(yīng)運(yùn)而生引導(dǎo)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。目前，我們能夠高效、低成本地篩查出腫瘤組織和正常組織中基因譜的差異，并且實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)DNA修復(fù)基因的突變狀態(tài)，這一技術(shù)既可用于鑒定癌癥的家族聚集傾向，又可用來預(yù)測(cè)DNA修復(fù)抑制劑的療效。隨著奧拉帕尼已經(jīng)被批準(zhǔn)臨床使用，越來越多的DNA修復(fù)抑制劑將如雨后春筍般被研發(fā)出來并投入臨床試驗(yàn)。然而，需要關(guān)注的是：（1）在新藥研發(fā)階段，我們?nèi)孕璩浞纸沂綝NA修復(fù)抑制劑的功能機(jī)制，以便進(jìn)一步放大其臨床治療的潛力；（2）在臨床試驗(yàn)階段，我們不能憑借經(jīng)驗(yàn)主義的主觀手段，而必須堅(jiān)持運(yùn)用理性和客觀的方法，例如通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究指導(dǎo)合適患者的選擇、合理的給藥方式和不良反應(yīng)的控制；（3）長期使用DNA修復(fù)抑制劑對(duì)患者產(chǎn)生的遠(yuǎn)期效應(yīng)仍不清楚，而有一個(gè)共識(shí)是癌癥患者接受這些抑制劑和化療藥物聯(lián)合治療后，如果正常組織中損傷DNA長期得不到修復(fù)，會(huì)增加患第2種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤?？傊?，在接下來的新藥開發(fā)和臨床試驗(yàn)中，我們不僅可以借鑒PARP抑制劑研發(fā)始末的成功案例，還需要意識(shí)到在DDR相關(guān)信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中仍然存在無限的機(jī)會(huì)。