★陳林 肖文萍 石強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌　33005；.江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國(guó)醫(yī)研究室 南昌　330006）

麻杏苡甘湯出自《金匱要略·濕病》篇，是張仲景治療風(fēng)濕所致周身疼痛的有效方劑，原文曰：“病者一身盡痛，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯”［1］。從上面的條文病機(jī)分析，此乃系風(fēng)濕并重，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，衛(wèi)陽(yáng)不充，失于防御，風(fēng)濕之邪乘虛而入，或經(jīng)脈久有勞傷，復(fù)感風(fēng)濕之邪。葛根芩連湯出自《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》曰：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩連湯主之”［2］。陽(yáng)明經(jīng)為兩陽(yáng)合明之經(jīng)，外感風(fēng)寒每易化熱，這個(gè)條文中指示此類(lèi)疾病開(kāi)始時(shí)為“太陽(yáng)病，桂枝證”；誤下之后，邪氣陷里，但患者仍有抵抗力，正氣尚可和邪氣相爭(zhēng)，而轉(zhuǎn)為陽(yáng)明風(fēng)熱，出現(xiàn)喘而汗出，此時(shí)應(yīng)使用葛根去陽(yáng)明風(fēng)熱，黃芩、黃連清里熱，以防里熱下迫，利遂下止。

導(dǎo)師經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)運(yùn)用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯治療由風(fēng)濕熱犯太陰表兼陽(yáng)明里熱所致的發(fā)熱有較好的療效。當(dāng)今之人過(guò)多的使用空調(diào)、風(fēng)扇，加之不合理的飲食結(jié)構(gòu)如牛奶、各種膏粱厚味的過(guò)分?jǐn)z入，導(dǎo)致人體極易聚濕，使得這類(lèi)型的發(fā)熱越來(lái)越常見(jiàn)。而此類(lèi)體質(zhì)的患者發(fā)熱時(shí)若過(guò)多的使用輸液、抗生素等治療方法，必定加重體內(nèi)外的濕邪，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱、遷延難愈。

導(dǎo)師認(rèn)為麻杏苡甘湯中麻黃疏風(fēng)散邪，除濕溫經(jīng)，杏仁宣肺衛(wèi)之表，充衛(wèi)通陽(yáng)，苡仁除濕驅(qū)風(fēng)，兼能運(yùn)脾化濕，甘草和諸藥、建中州、四藥合用有除風(fēng)、祛濕、解表、通陽(yáng)的作用［3］。葛根芩連湯中葛根去陽(yáng)明風(fēng)熱，黃芩、黃連清里熱。由于陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，容易形成衛(wèi)氣分的熱，衛(wèi)絡(luò)通肺，寒風(fēng)閉表，閉而化熱，可以不使用黃連、而只使用黃芩清氣分的熱，而且導(dǎo)師運(yùn)用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯，治療因抗生素等的過(guò)度使用所導(dǎo)致的感冒諸癥、遷延難愈的發(fā)熱也具有非常好的療效，下面精選病例2則，供大家參考。

病案1：肖某，女，4歲9個(gè)月，于2015年11月13日因“發(fā)熱1天”而就診。

現(xiàn)病史：發(fā)熱1日，體溫39.5℃，發(fā)熱之前鼻塞，無(wú)明顯噴嚏；現(xiàn)體溫38.8℃，無(wú)汗，偶有咳嗽；昨晚張口呼吸，欲嘔，咽痛，無(wú)鼻塞，精神狀態(tài)不佳，活動(dòng)后頭上微汗出；食欲不佳，飲水量少；大便日一行，前段成形，后掛廁，氣味重；小便不黃；夜寐流涎，明顯磨牙、夢(mèng)囈，無(wú)露睛；夜寐時(shí)偶有腸鳴；平素易目合則汗；咽紅，軟腭上透明小濾泡，舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，紅點(diǎn)多、苔薄黃，脈偏數(shù)略浮弦，不靜，中取不受按。

西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：感冒，證候：素體脾氣不足，太陰陽(yáng)明風(fēng)濕郁熱，以陽(yáng)明為主。

處方：麻黃7g，杏仁打碎6g，薏苡仁9g，炙甘草3g，葛根9g，酒黃芩g，柴胡8g，金銀花6g，連翹5g，馬勃5g布包，射干6g，（川）貝母3g碾末吞服。3劑。服法：隔6小時(shí)服藥一次，忌冷敷、生冷。

回訪記錄：家屬代訴服藥期間體溫未升高，微微發(fā)汗，背部為主，藥后發(fā)熱除。

按：病案中患者平素易目合則汗，且熱勢(shì)高，昨晚張口呼吸，咽痛，明顯磨牙、夢(mèng)囈，咽紅，軟腭上透明小濾泡，舌尖紅，紅點(diǎn)多，苔薄黃，脈偏數(shù)，均提示病所主要在陽(yáng)明，主要為風(fēng)濕郁熱，加上患兒精神狀態(tài)欠佳，綜合以上癥狀提示患兒以陽(yáng)明為主，患兒平素容易感冒，食欲不佳，大便前段成形，后段掛廁，脈象中取不受按，患兒精神狀態(tài)欠佳，均提示患兒素體脾氣不足，且牽涉太陰；而“脈不靜”則更提示熱勢(shì)有反復(fù)加重并傳變的可能，《傷寒論》中“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也.傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也”。恩師認(rèn)為，若脈數(shù)急，又出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安的現(xiàn)象，說(shuō)明病邪已有內(nèi)傳的趨勢(shì)，不靜脈在臨床上數(shù)見(jiàn)不鮮，對(duì)于判斷病邪的盛衰、疾病的傳變有重要的提示作用［4］。鑒于患兒昨晚張口呼吸，欲嘔，咽痛，溫病條辨中“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”［5］，故案例中除使用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯外，還加了銀翹馬勃散清熱利咽、佐以川貝潤(rùn)肺化痰，柴胡升舉陽(yáng)氣。

病案2：陳某，男，3歲8個(gè)月，于2017年3月27日因“發(fā)熱2天”就診。

現(xiàn)病史：兩天前發(fā)熱，否認(rèn)禽類(lèi)接觸史，嘔出痰涎，體溫39.5℃，右側(cè)太陽(yáng)穴疼痛，昨晚噴嚏，服用西藥后（具體不詳），未見(jiàn)明顯汗出熱退，偶有咳嗽，；無(wú)明顯汗出；食欲一般，能食，進(jìn)食后無(wú)嘔吐，無(wú)明顯口氣，喜甜食；飲水較多，主動(dòng)索水，飲水后無(wú)所苦，大便日一次，成條，不掛廁，色黃，便前無(wú)腹痛，無(wú)明顯臭穢，矢氣不多；晨尿黃，排尿無(wú)所苦，無(wú)渾濁；睡眠尚佳，無(wú)磨牙，張口呼吸，偶有口涎，喜趴睡。曾有高熱驚厥史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；面色略黃滯，口唇紅，體重15kg。查體：兩手微自溫，手心汗多，舌質(zhì)紅，苔浮黃，根部略厚膩；

西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：感冒，證候：素稟木郁土虛，太陰兼陽(yáng)明風(fēng)濕痰郁熱。

處方：麻黃4g，杏仁打碎5g，薏苡仁7g，炙甘草2g，葛根g，黃芩5g，黃連4g，羌活2g，秦艽6g，白芍6g，姜厚樸5g。3劑。配以同仁堂橘紅止咳丸，并囑患者忌食牛奶，忌冷敷，宜溫食溫飲；

回訪記錄：患者家屬述服藥至第2劑后，汗出熱退。

按：病案2中患者亦為高熱，結(jié)合患者主動(dòng)索水，飲水較多，曾有高熱驚厥史，晨尿黃，張口呼吸，手心汗多，舌質(zhì)紅，苔浮黃，根部略厚膩多提示病所在陽(yáng)明，主要為陽(yáng)明的風(fēng)痰濕郁熱，而兩手微自溫依據(jù)《傷寒論》中：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰?！碧崾静∷鶠樘帲純合蔡鹗?，偶有口涎，面色略黃滯，體瘦，則不難看出患兒素稟木郁土虛，案例中除使用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯外，加用秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，姜厚樸燥濕行氣，羌活解表散寒、祛風(fēng)除濕。

時(shí)代在變，人的生活習(xí)慣也隨之改變，進(jìn)而使得人類(lèi)的疾病譜不斷的更新，雖然新的時(shí)代下外感疾病的常見(jiàn)證型與仲景時(shí)代有所區(qū)別，但是只要善于辨證，精于配伍，古老的經(jīng)方仍能散發(fā)出獨(dú)特的魅力和實(shí)用價(jià)值，當(dāng)一方稍顯勢(shì)單力薄時(shí)，可合方合力攻破而退敵，麻杏苡甘湯合葛根芩連湯就是1例，對(duì)治療因外受寒濕兼陽(yáng)明有熱的感冒有其實(shí)用性。

［1］張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:8-9.

［2］吳鞠通.中醫(yī)四部經(jīng)典[M].山西:科學(xué)技術(shù)出版社, 2008:322.

［3］陳晨,石強(qiáng),魏志霖.麻杏苡甘湯治療小兒外感發(fā)熱驗(yàn)案2則[J].中醫(yī)藥通報(bào), 2016, 15(2):51-52.

［4］姚梅齡.石強(qiáng)臨證脈學(xué)十六講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:163-164.

［5］吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:43.