歐夢仙,劉宇,郭紅,王朝陽,何巧,沈意娜

（北京中醫(yī)藥大學護理學院,北京，100029）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆，多呈進行性發(fā)展。COPD與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)，炎癥反應(yīng)主要累及肺臟，但也可引起全身 （或稱肺外）的不良反應(yīng)并且可存在多種合并癥，是引起肺部疾病發(fā)病率和病死率居高不下的主要因素［1-2］。最新一項納入49篇文獻、共調(diào)查118 233人的 Mate分析結(jié)果顯示［3］，我國 40歲以上成年人COPD患病率為9.9%。全球倡議指出［4］，中重度COPD患者的治療措施應(yīng)包括康復(fù)教育、長期氧療、運動療法等，其中最關(guān)鍵的是肺康復(fù)的運動療法。太極拳作為一種中低強度的有氧運動方式，具有多種公認的健身療效，曾多次被報道應(yīng)用于慢性疾病患者和老年人日?？祻?fù)與鍛煉［5-7］。事實上，太極拳運動作為一種運動療法，正越來越多被應(yīng)用于改善穩(wěn)定期COPD患者的康復(fù)鍛煉中，而且研究也顯示其對COPD患者的改善機制也是多方面的［8-10］。但太極拳是從哪些具體方面促進COPD康復(fù)仍是目前研究的難點和熱點。本文就太極拳促進穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)的影響狀況進行綜述，以期為臨床和科研工作者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 太極拳對穩(wěn)定期COPD患者呼吸困難癥狀及運動耐力的影響

呼吸困難和運動耐力下降是COPD患者的主要特征，COPD是以氣道阻塞為特征的活動后出現(xiàn)呼吸困難的臨床綜合征，呼吸困難致使患者運動減少，骨骼肌萎縮，從而進一步引起運動耐力下降，而運動受限又致使患者無法從事相關(guān)運動，呼吸困難進一步加重，形成了惡性循環(huán)［11-12］。CHAN等［13］開展太極拳改善COPD患者生理健康的研究，其將206例COPD患者隨機分為太極拳組、進行縮唇呼吸與步行鍛煉的運動組和只接受常規(guī)治療不參與鍛煉的對照組，試驗期為3個月并隨訪至6個月，分別測量患者6min步行距離、呼吸困難指數(shù)，結(jié)果顯示，僅太極拳組患者運動耐力明顯提升，但3組在呼吸困難癥狀改善方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（均 P>0.05）。 鄧正旭等［14］將 126例穩(wěn)定期COPD患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組患者采用常規(guī)治療加太極拳鍛煉，對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)6個月，結(jié)果顯示，試驗組患者運動耐力、呼吸困難癥狀較對照組改善（P<0.05）。文獻報道［15-17］，太極拳改善COPD患者呼吸困難和運動耐力可能的機制是：太極拳能構(gòu)成一個生理上類似于跑步機上鍛煉的刺激，通過鍛煉全身各部位肌肉、關(guān)節(jié)，使肋間肌等呼吸肌纖維變粗，肺廓活動度變好，減少呼吸頻率，增加呼吸深度，從而改善COPD患者呼吸困難癥狀和提高患者的運動耐力；另外，太極拳還可以改善COPD患者冠狀動脈供血，增強患者心功能，改善患者缺氧狀態(tài)，從而增加患者的骨密度與運動耐量［18-19］。

2 太極拳對穩(wěn)定期COPD患者生理功能的影響

2.1 增強肺通氣和換氣功能

COPD是一個長期慢性的過程，因此對COPD病情嚴重程度及治療效果的評價尤為重要。臨床COPD患者大都要通過肺功能測定來評價疾病嚴重程度，第1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）和第1s用力呼氣容積占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）百分比（FEV1/FVC）能反映肺通氣功能，血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）能反映肺換氣功能，太極拳可以通過多個方面改善肺功能狀態(tài)［20-22］。 崔彩梅等［20］將 60例COPD患者分為太極拳組和常規(guī)鍛煉組，進行為期12周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組可改善患者的肺功能，其中FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVC優(yōu)于常規(guī)鍛煉組（均 P<0.05）。 杜舒婷等［23］將 112 例 COPD患者隨機分為太極拳組、縮唇腹式呼吸與健步走的鍛煉組和不參加康復(fù)鍛煉的對照組，干預(yù)12周后，發(fā)現(xiàn) SaO2、FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVC 3 項指標均優(yōu)于鍛煉組和對照組（均P<0.05）。一項系統(tǒng)評價納入了12篇RCT，1 178例研究對象，結(jié)果顯示，進行太極拳鍛煉組與常規(guī)鍛煉組、不鍛煉組相比，F(xiàn)EV1%預(yù)計值、FEV1/FVC指標改善均優(yōu)于其他兩組（均 P<0.05）［24］；提示太極拳可能通過增強COPD患者肺通氣和換氣功能達到改善肺功能。關(guān)于肺通氣和換氣功能改善的機制目前主要有3種闡述：一是進行太極拳運動時，呼吸與動作密切結(jié)合，緩慢深長的呼吸能使呼吸肌運動柔和，在一定程度上增加肺組織的彈性和胸廓的活動力度［21，25-26］；二是運動過程采用由意識引導(dǎo)、以膈肌升降為主的深慢腹式呼吸，在一定程度上降低氣道阻力，能使肺泡通氣量增加［9，27］；三是太極拳作為一項中低強度的有氧運動，可通過訓(xùn)練增強肌肉氧代謝功能而改善內(nèi)呼吸過程［28］。

2.2 降低炎癥細胞因子水平

COPD與自身慢性炎癥反應(yīng)的增強有關(guān)，太極拳鍛煉能顯著降低穩(wěn)定期COPD患者血清中IL-6、IL-8 及 TNF-α 的含量［10，29］。 杜舒婷等［10］將 74例穩(wěn)定期COPD患者隨機分為太極拳組及對照組，干預(yù)12周后分別抽取各組患者清晨空腹靜脈血，對其血清中IL-6、IL-8及TNF-α濃度進行測定，結(jié)果顯示，太極拳組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α濃度均較干預(yù)前降低（均P＜0.05），且上述指標亦低于同期對照組水平（均 P＜0.05）。多項研究顯示［30-32］，COPD患者血清中IL-6含量的降低，有助于緩解氣道炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細胞釋放白細胞趨化因子而引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷；IL-8含量的降低，抑制IL-8作為中性粒細胞強效趨化劑及活化劑的作用，避免誘發(fā)呼吸爆發(fā)及肺組織損傷，進而緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道炎性程度；另外，血清中TNF-α含量基本恢復(fù)至正常水平，在發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染及修復(fù)組織作用同時，也避免了因高水平TNF-α而誘發(fā)的炎癥損傷及氣道高反應(yīng)狀態(tài)，有助于COPD患者病情進一步緩解。

3 太極拳對穩(wěn)定期COPD患者BODE指數(shù)的影響

BODE指數(shù)是一個評價COPD患者嚴重程度及治療效果的多維分級系統(tǒng)，包括體重指數(shù) （bodymass index，B）、 氣流阻塞 程度 （degree of airflow obstruction，O）、 呼吸困難 （dyspnea，D）、運動能力（exercise capacity，E）4種因素，反映 COPD患者的臨床癥狀、肺功能、運動能力和營養(yǎng)狀態(tài)。與傳統(tǒng)的FEV1%預(yù)計值、FEV1/FVC值比較，BODE指數(shù)為評價COPD病情及預(yù)后提供了更多有價值的信息，并且較全面地反映了COPD患者呼吸和系統(tǒng)性特征［33］。研究認為［34］，BODE指數(shù)可作為預(yù)測COPD病情及其預(yù)后、生存質(zhì)量的指標，亦可作為預(yù)測COPD患者發(fā)生死亡可能性的理想指標。杜舒婷等［35］將112例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為太極拳組、縮唇腹式呼吸和健步走的常規(guī)鍛煉組、未參加康復(fù)鍛煉的對照組，進行12周的干預(yù)，觀察COPD患者BODE指數(shù)的改變，結(jié)果表明，對照組BODE指數(shù)逐漸下降，常規(guī)鍛煉組與太極拳組BODE指數(shù)均有改善，但太極拳組效果更優(yōu)（均P<0.05）。BODE指數(shù)的改善提示太極拳鍛煉能改善COPD患者病情及預(yù)后，從而降低病死率。但目前關(guān)于BODE指數(shù)對于太極拳的研究較少，也未見長期太極拳鍛煉對于患者BODE指數(shù)影響方面的研究。

4 太極拳對穩(wěn)定期COPD患者心理狀態(tài)的影響

COPD患者常有心理狀態(tài)異常，并以焦慮或抑郁癥狀為主［36］。焦慮在COPD患者中的發(fā)病率為7%～50%，抑郁在COPD患者中的發(fā)病率為10%～57%［37］。焦慮、抑郁情緒可使患者氧耗量增加，免疫功能和治療依從性下降，導(dǎo)致癥狀加重、病情惡化，其是COPD患者死亡的重要原因之一［36］。 研究指出［38-39］，肺功能的改善可很大程度上緩解焦慮和抑郁。有研究者認為［40］，太極拳特有的呼吸吐納，可以通過促進肺康復(fù)和放松心情使患者的焦慮和抑郁情緒得到緩解。李志丹［41］將80例COPD穩(wěn)定期伴焦慮、抑郁情緒的患者隨機分為太極拳鍛煉組和不進行鍛煉的對照組，進行為期3個月的訓(xùn)練，采用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、抑郁自評量表 （self-rating depression scale，SDS）評估患者癥狀變化，結(jié)果顯示，太極拳組COPD患者焦慮、抑郁情緒改善優(yōu)于對照組（均P<0.05）。但是，關(guān)于太極拳改善COPD患者焦慮、抑郁情緒的具體機制還有待高質(zhì)量的研究進一步探討。

5 太極拳對穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響

COPD由于病程長、病情反復(fù)發(fā)作，影響其工作和日常生活，給患者的身心帶來了傷害，使患者的生活質(zhì)量明顯下降［42-43］。為了研究太極拳對患者生命質(zhì)量的影響，CHAN等［8］將 206例 COPD穩(wěn)定期患者分為太極拳組、縮唇腹式呼吸聯(lián)合健步走的常規(guī)鍛煉組和只接受常規(guī)治療的對照組，3個月后分別測量圣喬治呼吸問卷 （the St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評分，結(jié)果顯示與同期常規(guī)鍛煉組和對照組相比，太極拳組患者生活質(zhì)量改善較明顯（均 P＜0.05）。杜舒婷等［35］將 112例穩(wěn)定期COPD患者隨機分為太極拳組與參加縮唇腹式呼吸聯(lián)合健步走的鍛煉組、未參加康復(fù)鍛煉的對照組，第12周分別測量SGRQ評分，結(jié)果顯示，太極拳組與鍛煉組生活質(zhì)量改善均優(yōu)于同期對照組（均P<0.05），但太極拳組與鍛煉組之間生活質(zhì)量的改善沒有顯著差異（P>0.05）。SGRQ目前多用于評估COPD患者的生活質(zhì)量，此問卷包括50個項目，76個問題，內(nèi)容包含癥狀、活動能力及日常生活影響3部分及總評。一項Meta分析結(jié)果表明［44］，太極拳運動有利于COPD患者呼吸困難癥狀的改善，提高患者的生活質(zhì)量。因此，目前，可以認為太極拳可能改善COPD患者生命質(zhì)量，但太極拳組與其他運動形式鍛煉組在改善COPD患者生活質(zhì)量方面的差異還需要進一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究來證明。

6 小結(jié)

綜上所述，對于穩(wěn)定期COPD患者，太極拳對其呼吸困難、運動耐力、肺功能、BODE指數(shù)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量康復(fù)方面均有積極影響。但目前的研究還存在以下問題：從總體上看，研究質(zhì)量較低、樣本量較小、干預(yù)時間短、觀察時間短等，不能完全體現(xiàn)太極拳的干預(yù)效果；從研究層面上看，太極拳改善穩(wěn)定期COPD患者癥狀的研究與常規(guī)運動相比，促進穩(wěn)定期COPD患者癥狀改善間的差異仍需進一步研究；另外，從生理學角度和細胞因子角度探討太極拳促進穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)效果具體機制的研究很少，并且大多處于初步探索階段，這可能與指標測量和分析需要大量的儀器設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，而經(jīng)費有限有關(guān)。建議太極拳對穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)效果的研究傾向于開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗，關(guān)注太極拳與其他運動相比有哪些優(yōu)勢，并吸引來自社會或政府的關(guān)注，以獲得足夠的基金支持，從生理和細胞因子角度探討其具體機制。

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