蘇 化 李世杰 熊紹權(quán) 聶 丹 杜 娟 唐 瑞

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都611137； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075）

伏陽(yáng)，初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け静≌摗吩疲骸懊癫》?yáng)在內(nèi)，煩熱生中，心神驚駭，寒熱間爭(zhēng)；以久成郁，即暴熱乃生，赤風(fēng)氣腫翳，化成疫癘，乃化作伏熱內(nèi)煩，痹而生厥，甚則血溢?！笔钦摲?yáng)化熱，陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)功能失常，又致寒厥。清代張秉成在《成方便讀》[1]59中云：“郁則必?zé)幔^痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，提出臨證需顧及痰、瘀等遏阻陽(yáng)氣，陽(yáng)郁化熱。筆者結(jié)合二家之言，聯(lián)系王好古“陰毒”論、劉完素“陽(yáng)熱怫郁”說(shuō)，構(gòu)建“中焦脾乏，痰瘀內(nèi)生，介導(dǎo)伏陽(yáng)為患。陽(yáng)失疏布，固護(hù)失司，寒、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)積久釀生陰毒；陽(yáng)熱怫郁，游弋經(jīng)絡(luò)臟腑；陰毒、陽(yáng)熱藉傷血而損絡(luò)脈，邪毒以病絡(luò)為載毒之舟楫滯留久積、鴟張流竄”的病理模型，闡釋腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的理論機(jī)制。

1 中焦脾乏，痰瘀為患，痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)

目前臨床上接受中醫(yī)診療的腫瘤患者，絕大部分是術(shù)后、放化療后，或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的中晚期病人，正氣虛損而體質(zhì)較弱[2]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者接受手術(shù)、放化療后，多發(fā)口干、納差、惡心、嘔吐，常兼疲乏、多汗、煩熱。其證候偏于脾胃損傷、中陽(yáng)式微，并有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。分析證候特征，多可辨證歸咎于脾胃損傷，中陽(yáng)式微，清陽(yáng)不升，運(yùn)化失司。我們將“伏陽(yáng)”引入討論，認(rèn)為中焦脾乏可致痰瘀內(nèi)生，郁遏陽(yáng)氣以構(gòu)成張秉成所論“伏陽(yáng)”的致病基礎(chǔ)。

1.1 中陽(yáng)溫運(yùn)，氣血輸布 陽(yáng)氣以升發(fā)為常態(tài)，推行氣血，滲灌氣液，榮養(yǎng)周身。脾胃為水谷之海，氣機(jī)升降之樞軸，中焦陽(yáng)氣在運(yùn)化水谷以滋養(yǎng)后天，推動(dòng)氣血滲灌方面發(fā)揮重要作用。《成方便讀》[1]68云：“人身中真陽(yáng)之氣，雖藏于兩腎之中，然自有生以來(lái)，莫不藉脾胃以為充長(zhǎng)……若脾胃一虛，則陽(yáng)氣生化之源衰少，且所以為之敷布而運(yùn)行者，亦失其權(quán)，于是陽(yáng)氣下陷，衛(wèi)氣不固。”

1.2 中焦脾乏，津失輸布，釀生痰濕 津液輸布依賴于陽(yáng)氣升發(fā)，循其常態(tài)，“陽(yáng)氣升則津液化，而得上輸下步也”（《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》）。中焦脾乏，陽(yáng)氣升發(fā)、推動(dòng)失司，津失輸布，化生水飲。此外，水谷運(yùn)化依賴陽(yáng)氣充盛，“火旺土燥，方能運(yùn)化”（《四圣心源》），脾胃虛損，水谷不化，釀生濕濁。中焦脾乏，既是津失疏布，化生水濕泛溢，藉水道充斥上下的致病基礎(chǔ)，且濕阻陽(yáng)氣、水谷積熱，均可施于水濕而煉液成痰，所謂“痰之本，水也，濕也。得氣與火，則結(jié)而為痰”[1]182。

1.3 中焦脾乏，里虛外寒，血瘀為患 水谷精微奉心化赤，營(yíng)血受陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)而運(yùn)行周身，滲灌玄府，充盈機(jī)體，濡養(yǎng)神明。中焦脾乏，一方面，如前所述，人體真陽(yáng)之氣藉中焦脾胃以為充養(yǎng)，脾胃功能紊亂直接導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣失于常態(tài)，介導(dǎo)血行欠通、滲灌失司?！叭粞兄畾庖粶瑒t血亦不流，為痛，為疝，為癥瘕，諸病均由來(lái)矣。”[1]88另一方面，“陽(yáng)氣者，若天與日”，司溫煦、護(hù)衛(wèi)之職。中焦虛損，陽(yáng)氣不充，清陽(yáng)不升，衛(wèi)外不固，外來(lái)寒邪施于營(yíng)血，則血行不利而為瘀。

1.4 痰瘀互結(jié)，痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng) 張秉成認(rèn)為，“伏陽(yáng)”系病理因素或產(chǎn)物郁遏陽(yáng)氣的結(jié)果。腫瘤患者中焦脾乏，痰濕血瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)，可致陽(yáng)氣運(yùn)行、輸布失司，伏陽(yáng)為患。參考前述，怫郁化熱是伏陽(yáng)致病特點(diǎn)之一端。腫瘤患者正氣式微，中焦脾乏，尚需考慮伏陽(yáng)狀態(tài)下陽(yáng)氣乏源，衛(wèi)外失司，陰邪侵襲，與內(nèi)生痰瘀互結(jié)久積，釀毒為患。

2 陰毒鴟張，陽(yáng)熱怫郁，共傷血絡(luò)

伏陽(yáng)狀態(tài)下，內(nèi)生痰瘀，外受陰邪，內(nèi)外相引，蘊(yùn)結(jié)積久釀生陰毒。陽(yáng)氣不升，伏陽(yáng)化熱，陰毒、陽(yáng)熱均可傷血，并藉此損及絡(luò)脈。

2.1 內(nèi)外合邪，蘊(yùn)結(jié)積久，釀生陰毒 陰毒是寓于傳統(tǒng)三因?qū)W說(shuō)之內(nèi)的新一類病因，是內(nèi)邪或外邪蘊(yùn)結(jié)積久的產(chǎn)物。王好古《陰證略例》論陰毒最詳，其在《陰證略例·活人陰脈例》中論述陰毒有驟生、緩成之分[3][4]18。腫瘤多為遷延致病，其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移也多歷時(shí)較長(zhǎng)，符合慢性病特征。王好古論陰毒，基于“腎氣虛寒”或“冷物傷脾”等所致的“內(nèi)已伏陰”，“內(nèi)外皆陰，則陽(yáng)氣不守”，在此基礎(chǔ)上陰邪侵襲，邪氣在機(jī)體中隨著時(shí)間的延伸，有蘊(yùn)積成毒，即從化為毒的趨勢(shì)[5]。尤在涇云：“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂……邪在陰者為陰毒?！睂?duì)腫瘤患者而言，其脾虛伏陽(yáng)構(gòu)成“內(nèi)已伏陰”致病基礎(chǔ)，在內(nèi)痰、瘀為患，在外則陽(yáng)氣固護(hù)失司，陰邪侵襲，《陰證略例·仲景陰證論例》[4]11所謂“陽(yáng)氣厥微，陰無(wú)所使，客氣內(nèi)入”。內(nèi)已伏陰，外受陰邪，內(nèi)外相合，遷延日久，釀生陰毒。

2.2 伏陽(yáng)化熱，陽(yáng)熱怫郁，玄府閉塞 “痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，陽(yáng)氣敷布失司、運(yùn)行障礙可致陽(yáng)熱怫郁，陽(yáng)熱怫郁可致玄府“閉塞而不通暢”。

氣液涵蓋精、氣、血、津液等精微物質(zhì)，生理情況下，陽(yáng)氣主導(dǎo)、推動(dòng)氣液經(jīng)由絡(luò)脈內(nèi)及臟腑，外達(dá)皮腠，運(yùn)送全身。玄府遍布機(jī)體，作為絡(luò)脈之門戶，以其開闔之功，司理氣液滲灌[6]。陽(yáng)熱怫郁，玄府閉密，氣液在玄府、絡(luò)脈的“宣通”受阻，可致機(jī)體病變?！端貑栃C(jī)原病式》云：“若目無(wú)所見，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！盵7]

2.3 陰毒鴟張，陽(yáng)熱游弋，共傷血絡(luò) 血是疾病傷及絡(luò)脈的中介，《靈樞·癰疽》：“血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈，皆溢乃注于經(jīng)脈”，血與絡(luò)構(gòu)成統(tǒng)一整體，傷血即傷絡(luò)[8]，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成[9]?；谇笆?，一方面，陰毒可致血行阻滯，血積成瘀，絡(luò)脈充盈失常、灌注失司，病延及絡(luò)。且常富業(yè)等[5]認(rèn)為，毒邪可損傷人體絡(luò)脈，啟動(dòng)病絡(luò)機(jī)制，影響絡(luò)脈溝通上下內(nèi)外、暢流氣血、運(yùn)毒排毒的功能，使絡(luò)脈成為邪氣作祟，眾邪內(nèi)蘊(yùn)、積聚、留滯和傳播的作倀地。另一方面，伏陽(yáng)化熱，陽(yáng)熱怫郁，“游于經(jīng)絡(luò)，出入臟腑”，煎灼營(yíng)陰，氣液不宣，血不充絡(luò)，絡(luò)脈損傷。陰毒鴟張，陽(yáng)熱游弋，“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”（《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上·膈下逐瘀湯所治之癥目》），寒熱均可藉血為中介，傷及于絡(luò)。

3 絡(luò)脈損傷，始作舟楫，載毒流竄

絡(luò)脈損傷可被視為良惡性腫瘤的區(qū)別之一，惡性腫瘤邪毒亢盛，絡(luò)脈破損不能約束絡(luò)內(nèi)痰瘀毒邪，可致其向周圍組織擴(kuò)散[10]。

伏陽(yáng)狀態(tài)下陽(yáng)氣衛(wèi)外失司，寒邪易湊，內(nèi)外相合，寒、痰、瘀在損傷之絡(luò)脈中留滯、流竄、鴟張。寒邪可介導(dǎo)無(wú)形之邪稽留成實(shí)，“凡積之所成，無(wú)不皆由寒滯而來(lái)”[1]197。寒邪、痰濕相湊，“夫寒為無(wú)形之邪，溫之自去，若挾身中有形之痰濕，互結(jié)不散，則為實(shí)矣”[1]110。寒邪、瘀血相湊，“瘀血留滯作癥”（《景岳全書·婦人規(guī)》）。《本草經(jīng)疏》云：“癥堅(jiān)積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成?！敝薪狗?yáng)，絡(luò)脈損傷，內(nèi)外合邪，積聚成實(shí)，故《成方便讀》云：“人之臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血通暢流行，纖毫不滯，一有停阻，則無(wú)形之邪挾有形之痰血飲食，互相搏結(jié)，稽留不去，如是則氣道不利，日以滋盛，則為積為聚，為癥為瘕”[1]191。寒、痰、瘀互結(jié)成實(shí)，尚可蟄伏機(jī)體，蘊(yùn)結(jié)積久而釀生毒邪，其勢(shì)更險(xiǎn)，其害更廣，其位更深。上述均可藉病絡(luò)為運(yùn)毒之舟楫，構(gòu)成腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)。

4 結(jié)語(yǔ)

基于“伏陽(yáng)”理論，以病絡(luò)為中心構(gòu)建腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)制，為探索其防治提供了理論依據(jù)。腫瘤病機(jī)寒熱雜糅、錯(cuò)綜復(fù)雜，然細(xì)究可知，其遵循由淺入深、由簡(jiǎn)至繁的病機(jī)發(fā)展、變化規(guī)律，故早期中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)防治腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移意義重大。