汪鏡靜綜述李倩審校

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽皖南241001)

血液凈化 (blood purification,BP),非醫(yī)務(wù)人員又稱之為透析,是通過(guò)一種特定的血液凈化裝置清除患者體內(nèi)血液中致病物質(zhì) (如毒素、抗體、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等),迅速減緩患者病情,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡進(jìn)而達(dá)到治療目的方法過(guò)程。急性中毒起病急,病程復(fù)雜易變,隨著當(dāng)下社會(huì)的高速發(fā)展,各式各樣的化學(xué)有毒制品越來(lái)越多被人們所接觸,在這些高暴露和眾多社會(huì)因素的影響之下,急性中毒和損傷已成為我國(guó)急診接診量最多的疾病之一。由于洗胃、催吐等一般治療的局限性 (需評(píng)估是否清醒、驚厥、食管靜脈曲張、毒物是否存在腐蝕性等),對(duì)于急性危重癥中毒患者而言,血液凈化技術(shù)的應(yīng)用開(kāi)始逐漸成為最佳治療選擇。此篇主要通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn),就血液凈化模式在臨床急性中毒治療選擇中的研究進(jìn)展做出以下綜述。

1 血液凈化模式的現(xiàn)況

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),BP技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展日漸成熟,治療模式亦愈來(lái)愈多、不斷推陳出新,其中包括有血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、(雙重)血漿置換、腹膜透析、持續(xù)性腎臟替代治療、血漿吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等;既極大的豐富了治療,也為重癥患者減少了痛苦、帶去了希望。

1.1 血液透析 (hemodialysis,HD)是應(yīng)用半透膜滲透、擴(kuò)散的原理與機(jī)制,一種將患者血液引出體外通過(guò)透析機(jī)去除毒素、藥物、有害物質(zhì)等,達(dá)到治療效果的技術(shù)。HD主要適用于巴比妥類(lèi)、安眠酮等分子量小、水溶性好、不易與蛋白質(zhì)結(jié)合物質(zhì)的清除。最新研究發(fā)明的高通量濾過(guò)器,大大提高了毒素及細(xì)胞因子的清除能力,增強(qiáng)了血液透析效果[1]。家庭透析 (home hemodialysis,HHD)常見(jiàn)于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,分為短期、夜間和常規(guī)HHD三種模式,具有方便靈活、對(duì)生活影響小等優(yōu)點(diǎn)。RoccoMichael等[2]通過(guò)搜集加拿大1996—2012年間HHD患者,進(jìn)行隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn),分別接受常規(guī)、夜間、短期HHD治療的患者,3組生存期之間統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義。Culleton等[3]實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果意義不顯著。而且HHD對(duì)病人的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求高、易發(fā)生血管通道感染等因素限制了推廣。

1.2 血液濾過(guò) (hemofiltration,HF)類(lèi)似于腎小球?yàn)V過(guò)原理,體外濾過(guò)器相當(dāng)于腎小球,將患者動(dòng)靜脈通道與濾過(guò)器的動(dòng)靜脈接口相連,清除毒素等物質(zhì)達(dá)到治療目的的技術(shù)。1968年Henderson首次提出了HF,在清除蛋白結(jié)合率高、大分子量等毒物方面HF效果明顯優(yōu)于HD。對(duì)于急性重癥中毒患者而言,聯(lián)合應(yīng)用HF、HD治療可顯著提高血液凈化清除效率,臨床上可推廣借鑒。

1.3 血液灌流 (hemoperfusion,HP)是一種依靠吸附作用去除致毒物質(zhì)的方法,其應(yīng)用與發(fā)展離不開(kāi)新科技吸附材料的研發(fā)。HP適于清除吸附小分子、大分子、脂溶性及蛋白結(jié)合率高等有毒物質(zhì),是急性百草枯中毒的一線治療方案[4];在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HP易致水、電解質(zhì)平衡紊亂,打破穩(wěn)態(tài),臨床應(yīng)用上常作為HD的補(bǔ)充治療。Yamato等[5]通過(guò)建立小鼠膿毒血癥模型實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)HP聯(lián)合HD對(duì)治療感染性休克療效更為明顯,多模式聯(lián)合應(yīng)用成為必然趨勢(shì)。

1.4 血漿置換 (plasma exchange,PE)留下患者正常血液細(xì)胞成分與異體血漿重新輸回患者體內(nèi),置換患者病態(tài)血漿的治療技術(shù)。適應(yīng)癥與HD、HP相似,但清除速率高于前者。Park[6]等報(bào)道稱,PE在治療上經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于操作、治療效果好。嚴(yán)重新生兒溶血治療中,PE作用舉足輕重,但治療期間需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,進(jìn)行個(gè)體化治療。由于我國(guó)血液制品嚴(yán)重缺乏,PE治療范圍嚴(yán)重受限。此外PE還易出現(xiàn)過(guò)敏、清除炎癥因子效果一般等缺點(diǎn)。

1.5 腹膜透析 (peritoneal dialysis,PD)。人體腹膜是一種天然的半滲透膜,利用其進(jìn)行體內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物交換清除的技術(shù)即為腹膜透析。Harrison等[7]研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析對(duì)人體透析液內(nèi)白細(xì)胞 (主要是淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞等)及水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的影響不顯著。適合HD治療不佳或不耐受的重癥兒童、老年患者。有文獻(xiàn)報(bào)道,PD治療患者透析液氧化應(yīng)激有明顯增強(qiáng)趨勢(shì)[8]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)肝炎患者人口數(shù)約占全世界的1/3,PD很大程度上避免了HD治療過(guò)程中交叉感染的發(fā)生率,是一種相對(duì)安全性較高的技術(shù)。

1.6 持續(xù)性腎臟替代治療 (continuous renal replacement therapy,CRRT)又稱之為連續(xù)血液凈化,至今已發(fā)展到9種技術(shù)模式。其中連續(xù)靜脈-靜脈血液透析 (CVVHD)、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò) (CVVH)和連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò) (CVVHDF)三種模式常用于急性重癥患者的治療[9]。臨床上CRRT主要用于腎衰竭治療,急性中毒治療多聯(lián)合其他BP模式,獨(dú)立應(yīng)用CRRT治療中毒患者的文獻(xiàn)報(bào)道較少。有報(bào)道對(duì)120例重度有機(jī)磷中毒患者,隨機(jī)對(duì)照分組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CRRT聯(lián)合HP可以明顯減輕心腎功能損傷,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,延緩并發(fā)癥等,較HP具有顱內(nèi)壓影響小等優(yōu)勢(shì)。

1.7 血漿吸附 (plasma adsorption)是BP治療的一種新方法,原理與HP類(lèi)似,患者分離出的血漿進(jìn)行特定吸附而去除致毒物質(zhì)達(dá)到治療效果,血漿可回收輸還體內(nèi),過(guò)敏發(fā)生率小。目前在臨床上主要用于SLE、膿毒癥、GBS、TMD-1、血友病、腎移植、原發(fā)性腎病綜合征等疾病治療;應(yīng)用于急性中毒治療的文獻(xiàn)報(bào)道稀少,其治療效果、意義如何值得廣大急診內(nèi)科醫(yī)師探討研究。

1.8 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS)主要由透析、白蛋白吸附、血液循環(huán)3個(gè)部分組成,是溝通肝移植的一座橋梁,盡管不能提高患者的生存率,但為等待肝臟移植提供了機(jī)會(huì)。與Prometheus系統(tǒng)對(duì)比,治療過(guò)程中需要大量的外源性白蛋白。MARS適用于急性中毒合并肝功能衰竭患者,如藥物中毒、毒蕈堿中毒等[10]。

2 急性中毒與血液凈化

2.1 酒精中毒

酒精中毒在生活中常見(jiàn),與歐美國(guó)家相比我國(guó)居民酒精中毒發(fā)病率稍低,但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活習(xí)慣的改變,近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。乙醇中毒可改變?nèi)四X電波頻率,強(qiáng)化人體攻擊性等異常行為[11]。目前國(guó)內(nèi)外除了納洛酮解酒促醒等一般內(nèi)科治療外,BP技術(shù)治療已相當(dāng)嫻熟。國(guó)內(nèi)外就洗胃、催吐等治療存在爭(zhēng)議,甚至國(guó)外權(quán)威指南明確提出不建議應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)納洛酮治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合HD或HF可明顯縮短酒精中毒患者清醒時(shí)間、降低多器官衰竭發(fā)生率等,在臨床上占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。目前BP治療模式越來(lái)越豐富,但在醉酒中毒治療中PD仍起主要作用[12]。針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,HF治療效果較優(yōu)于HD。在BP治療急性酒精中毒的過(guò)程中,其主要適應(yīng)癥如下：(1)重度酒精中毒,進(jìn)入昏迷期; (2)并發(fā)急性腎衰竭患者等;(3)血?dú)鈭?bào)告示pH小于7.2;(4)出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命者。

2.2 有機(jī)磷中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (acute severeorganophosphorus pesticide poisoning,AOPP)常發(fā)病于包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲發(fā)展中國(guó)家,OPI進(jìn)入人體血液后通過(guò)抑制膽堿酯酶活性,引發(fā)ACh大量堆積致中毒癥狀、體征。Jockson等[13]最新研究發(fā)現(xiàn),在靈掌類(lèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,鄰苯二胺 (OPDA)可延遲有機(jī)磷毒物對(duì)AChE的抑制作用,防止致死。有機(jī)磷中毒除了傳統(tǒng)催吐、洗胃及特殊解毒藥等一般內(nèi)科治療外,血液凈化治療已在臨床上取得廣泛認(rèn)可,其中以血液灌流最為常見(jiàn);此外HP可清除中毒患者血液內(nèi)炎癥因子,明顯改善免疫功能紊亂,促進(jìn)臨床愈后。多篇文獻(xiàn)報(bào)道稱,兩種及以上BP模式聯(lián)合治療OPI中毒效果明顯高于單純HD或HP治療者。另有研究學(xué)者指出,HP、CVVH聯(lián)合治療重癥AOPP患者有重大臨床意義。HP在治療有機(jī)磷中毒過(guò)程中易引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂,聯(lián)合應(yīng)用HF可取長(zhǎng)補(bǔ)短、明顯改善治療效果。近期有研究發(fā)現(xiàn),在HP連續(xù)治療24 h后加強(qiáng)1次血液凈化可顯著降低重癥中毒患者的死亡率。

2.3 百草枯中毒

百草枯 (paraquat,PQ)中毒是近幾年來(lái)流行起來(lái)的藥物中毒,其致死量低至5 mL(20%的PQ濃度),臨床上主要因急性肺纖維化、MODS致病人死亡。血液凈化是PQ中毒治療的主要方法之一。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,HP在百草枯中毒治療效果上明顯高于HD;HP模式聯(lián)合HD模式、HP模式聯(lián)合CVVH模式、HP聯(lián)合CRRT模式可明顯改善治療效果、降低死亡率、延長(zhǎng)患者的生存期、為器官移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)等優(yōu)勢(shì)。BP在百草枯中毒治療過(guò)程中到底哪種聯(lián)合模式占據(jù)更好優(yōu)勢(shì),缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尚需更多臨床資料支持。越早期BP治療,器官損傷越小,死亡率越低。也有學(xué)者提出,血液凈化可延長(zhǎng)PQ中毒患者生存期,但對(duì)于死亡率的影響并不明顯[14]。最新研究發(fā)現(xiàn),血漿灌注 (PP)可清除中毒者PQ,被認(rèn)為是PQ中毒患者一種新的希望治療方式[15]。

2.4 毒鼠強(qiáng)中毒

四亞甲基二砜四胺 (分子式C4H8N4O4S2)俗名又稱毒鼠強(qiáng),急性中毒后病死率高達(dá)20%,是一種烈性殺鼠劑。其毒理機(jī)制是拮抗γ-氨基丁酸 (GABA)形成不可逆結(jié)合,導(dǎo)致神經(jīng)元興奮過(guò)度出現(xiàn)驚厥[16-17]。毒鼠強(qiáng)進(jìn)入人體后表現(xiàn)為環(huán)狀親水性分子,主要經(jīng)腎臟排泄,血液凈化治療首選HP,但單純HP治療,患者組織內(nèi)毒物可緩慢釋放入血,出現(xiàn) “反跳中毒”現(xiàn)象,合并CVVH或HD治療可穩(wěn)定病情,提高治愈率。毒鼠強(qiáng)中毒患者經(jīng)HD與CVVH治療前后Glasgow評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)后者較前者治療效果更佳。國(guó)內(nèi)多篇研究發(fā)現(xiàn)HP聯(lián)合HD、CVVH較單純應(yīng)用HP效果明顯,值得在臨床上推廣。持續(xù)CRRT在毒鼠強(qiáng)中毒治療中具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除率高等優(yōu)點(diǎn),但治療時(shí)間需結(jié)合臨床個(gè)體。

2.5 重金屬中毒

重金屬中毒主要抑制、破壞神經(jīng)中樞,改變神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)等,是一種嚴(yán)重的急性中毒疾病[18]。臨床上鉛、汞、銀、鉈、鋅、鎘、銅等重金屬中毒較為常見(jiàn),砷雖然屬于兩性金屬,但其中毒性質(zhì)與重金屬極為相似。目前,對(duì)于重金屬中毒,除了特殊解毒劑、對(duì)癥支持治療外,血液凈化治療逐漸在臨床推廣。Ibrahim等[19]發(fā)現(xiàn)血漿置換合并血液透析成功治愈砷中毒患者。Breuer等[20]在一篇文獻(xiàn)中報(bào)道血漿去除術(shù)成功治愈重金屬中毒患者的實(shí)例。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)單用血液灌流治療存在易飽和現(xiàn)象,治療效果較差,宜聯(lián)合血漿置換模式。HD、PE聯(lián)合HP治療砷中毒患者效果更為顯著。急性汞、銅中毒患者對(duì)HD治療亦有效。但BP技術(shù)在重金屬中毒治療的應(yīng)用研究暫集中于部分金屬類(lèi)型,尚未普遍開(kāi)展,臨床推廣程度遠(yuǎn)不夠。

2.6 安眠藥中毒

安眠藥已有150余年歷史,從巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)到唑吡坦類(lèi)經(jīng)歷了三代研發(fā)。中毒患者藥物主要通過(guò)抑制體內(nèi)丙酮酸氧化酶活性而抑制大腦皮層細(xì)胞電興奮,致患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷狀態(tài)。吸收入體的藥物主要富集于肝、腎、腦、心肌等靶組織、器官。臨床已證實(shí)HD、HP可促進(jìn)第一代安眠藥的清除作用,但BP對(duì)第二代安眠藥中毒治療效果有限;另苯巴比妥蛋白結(jié)合率高,治療上首選血液灌流。國(guó)內(nèi)對(duì)納洛酮、納美芬聯(lián)合HP治療安眠藥中毒的研究較多,與常規(guī)救治方法相比,其效果可明顯縮短患者蘇醒及出院時(shí)間、減少藥物抑制作用等。當(dāng)前,HP聯(lián)合HD模式在治療安眠藥中毒中,已得到臨床認(rèn)可。近幾年研究發(fā)現(xiàn)中成藥清開(kāi)靈注射液在藥物中毒 (包括安眠藥中毒)治療過(guò)程中有效。血液灌流聯(lián)合應(yīng)用清開(kāi)靈治療安眠藥中毒療效如何,是否更為顯著,缺乏實(shí)驗(yàn)循證依據(jù),尚需更深一步研究探討。

2.7 蛇毒中毒

蛇咬傷事件可追溯至古代,常見(jiàn)于農(nóng)耕人群,是一種較為常見(jiàn)的動(dòng)物致傷性疾病。蛇咬傷在熱帶貧窮國(guó)家時(shí)常發(fā)生,Kasturiratne等[21]研究稱,斯里蘭卡每年因蛇咬傷事件致經(jīng)濟(jì)損失就高達(dá)1 000余萬(wàn)美元。我國(guó)解放后蛇毒中毒報(bào)道致死率雖然開(kāi)始逐漸下降,但由于鄉(xiāng)村人口仍占主體,中毒事件頻繁可見(jiàn)。蛇毒毒素成份復(fù)雜,不同種類(lèi)的蛇毒其主要成份亦有不同,總體上由蛋白質(zhì)多肽類(lèi)、各種酶類(lèi)構(gòu)成,包括出血、凝血毒素,神經(jīng)、細(xì)胞毒素、心臟毒素及肌肉毒素等,疼痛與呼吸衰竭為常見(jiàn)致毒表現(xiàn)[22]。臨床上蛇咬傷治療公認(rèn)最快捷、最有效的是注射抗蛇毒血清。但對(duì)于一些重癥中毒合并多器官功能衰竭或急性腎損傷的患者,抗蛇毒血清治療顯然已不能滿足。多篇文獻(xiàn)研究報(bào)道稱,蛇毒中毒并發(fā)MODS或ARF者,經(jīng)PE治療可直接清除蛇毒素,明顯改善患者自主呼吸功能、減輕蛇毒對(duì)細(xì)胞組織、靶器官的直接損傷,而且最新研究發(fā)現(xiàn),越早進(jìn)行PE治療其效果越好,治愈率、并發(fā)癥越少,這對(duì)抗蛇毒血清過(guò)敏體質(zhì)患者是一種福音。CVVH治療蛇咬傷患者,發(fā)現(xiàn)能顯著提高中毒患者搶救成功率。2010年亦有文獻(xiàn)報(bào)道CRRT成功治愈1例蛇咬傷重癥中毒患者的案例。總之,BP技術(shù)在蛇咬傷中毒治療領(lǐng)域漸進(jìn)成熟,各模式治療成效尚需臨床檢驗(yàn),是蛇咬傷中毒治療的新方法。

2.8 蜂毒中毒

蜂蟄傷事件時(shí)有發(fā)生,被蟄傷后嚴(yán)重者主要導(dǎo)致過(guò)敏性休克和急性腎損傷。臨床治療上包括中醫(yī)、藥物和血液凈化等。目前,國(guó)外血液凈化治療蜂毒中毒的案例報(bào)道很少。在國(guó)內(nèi),血液透析、血液灌流、血漿置換或其中兩種模式聯(lián)合治療,都有過(guò)成功的案例報(bào)道。但認(rèn)為缺少充足的臨床循證資料,首選治療模式亦不明確,值得進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)與展望

急性中毒在我國(guó)常見(jiàn),衛(wèi)生部曾報(bào)道急性中毒是繼呼吸系統(tǒng)疾病之后我國(guó)居民第五大死亡因素,并有逐年上升趨勢(shì),對(duì)我國(guó)社會(huì)、家庭都造成巨大的損失。加強(qiáng)基層醫(yī)師的搶救能力、改善搶救設(shè)施、提高不間斷搶救保障等是減少病死率、經(jīng)濟(jì)損失的重要因素,亦是我國(guó)急診搶救工作努力發(fā)展的方向。

當(dāng)前,BP主要用于重癥急性中毒、腎功能衰竭等患者,對(duì)其他疾病的治療研究近幾年報(bào)道亦越來(lái)越多,是一種新的治療思路和展望,極大改善了傳統(tǒng)治療治愈率低、并發(fā)癥多的局面。BP在治療過(guò)程中易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂,靜脈通道感染,發(fā)生低血壓、凝血等缺陷。聯(lián)合多種BP模式治療、取長(zhǎng)補(bǔ)短,擴(kuò)展BP技術(shù)在臨床上的治療范疇是今后的研究方向,更具有臨床應(yīng)用前景。Deng[23]等近期最新研究發(fā)現(xiàn),多模式組合透析可增加Klotho蛋白水平,降低持續(xù)血液透析患者FGF-23和BNP水平,進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn),值得廣大臨床急診醫(yī)師研究、借鑒推廣。