崔超張鵬

(經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 {營口市第六人民醫(yī)院}手足顯微外科,遼寧營口115007)

指骨骨折多數(shù)為直接暴力所致,出現(xiàn)骨折后如不及時、正確的治療,很容易造成手指畸形、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限。尤其是兒童指骨骨折,兒童的骨質(zhì)對畸形骨折有一定的塑形能力,但是很難對抗指骨周圍肌腱及側(cè)副韌帶的持續(xù)牽拉,進(jìn)而導(dǎo)致手指畸形生長。我科自2013年5月至2016年7月,對18例兒童近節(jié)指骨基底閉合性骨折患者采用微型外固定架治療。術(shù)后3 w拆除外固定支架,指導(dǎo)功能鍛煉,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例,男15例,女3例,年齡3歲到15歲。外傷原因：摔傷12例,扭傷4例,壓砸傷2例。右側(cè)患肢11例,左側(cè)患肢7例。第二指骨5例,第三指骨3例,第四指骨2例,第五指骨8例。骨折類型：關(guān)節(jié)外骨折12例,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折6例。為微型外固定支架為創(chuàng)生醫(yī)療器械 (中國)有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的依從性選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,麻醉生效后,首先預(yù)判掌指關(guān)節(jié)兩端的外架針道口位置,記號筆標(biāo)記,取外固定針分別在垂直近節(jié)指骨及掌骨方向各植入兩枚骨針,C臂機(jī)透視確認(rèn)植入外固定骨釘位置,骨釘長短以穿過對側(cè)皮質(zhì)1～2個螺紋適中。安裝支架,調(diào)整支架位置,避免擠壓皮膚,影響其他關(guān)節(jié)活動,固定并擰緊連接桿及扣件。利用外固定支架對骨折斷端的牽拉作用,對骨折塊進(jìn)行手法復(fù)位,復(fù)位過程中需配合C臂機(jī)透視及多次松緊外固定支架連接桿。最終復(fù)位滿意,連接桿固定可靠后,包扎外固定支架,手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均不用石膏、支具固定,外固定支架固定3 w,每周拍片復(fù)診檢查骨折有無移位,并對外架消毒及外固定支架的松緊檢查與調(diào)節(jié)。3 w左右拆除外固定支架,指導(dǎo)患者行功能鍛煉,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。拆除外固定支架后3個月內(nèi)避免過度負(fù)重,每個月拍片復(fù)診檢查骨折愈合及指骨發(fā)育情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均進(jìn)行及時隨訪,時間3個月到12個月不等,平均6個月。所有骨折均愈合良好,未發(fā)生針道感染、骨髓炎、骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象,手指外觀未出現(xiàn)明顯成角畸形及旋轉(zhuǎn)畸形現(xiàn)象。出現(xiàn)外固定支架的連接桿及扣件松動1例,分析原因,為患者術(shù)后2 w未到醫(yī)院復(fù)診調(diào)節(jié)導(dǎo)致,拍片復(fù)查顯示骨折輕度移位,給予重新復(fù)位固定3 w,術(shù)后愈合良好。所有患者關(guān)節(jié)活動滿意,無明顯關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)8例,良7例,可3例。

典型病例為15歲女性患者,摔傷,左手第五指骨近節(jié)基底骨折,應(yīng)用微型外固定支架閉合復(fù)位外固定。手術(shù)前后影像資料及功能恢復(fù)見圖1-3。

3 討 論

兒童的指骨骨折特點(diǎn)：(1)兒童骨折具有很強(qiáng)的愈合及塑形能力。雖然兒童骨折生長快,能自行矯正骨折斷端畸形,但是,近節(jié)指骨基底緊靠掌指關(guān)節(jié),周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,此處骨折的塑形矯正能力很難抵抗周圍韌帶及肌腱的持續(xù)牽拉作用,最終導(dǎo)致骨折移位,畸形愈合;(2)易造成骨骺及骺板損傷,尤其是近節(jié)指骨基底部骨折,很容易損傷骨骺及骺板,導(dǎo)致后期骨質(zhì)生長發(fā)育畸形,關(guān)節(jié)功能受限。因此,正如胥少汀等教授[2]所說,對于兒童指骨骨折在力求解剖復(fù)位的同時,應(yīng)盡量避免骺板醫(yī)源性損傷。如何使骨折努力達(dá)到牢固固定、早期活動及功能鍛煉[3],這是兒童近節(jié)指骨基底閉合性骨折治療所追求的目標(biāo)。應(yīng)用單純的夾板固定及克氏針固定無法達(dá)到牢靠的固定,克氏針的反復(fù)穿刺會對骨骺造成不可逆的損傷的同時也降低了固定的牢靠性[4]。而微型外固定支架治療手指骨折及脫位國內(nèi)外不斷有使用報道及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[5]。

手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)：(1)預(yù)先對外固定骨針的定位準(zhǔn)確,注意定位點(diǎn)的擺放位置以免損傷肌腱,定位后可以先使用注射器針頭置在預(yù)定點(diǎn)位置,行C臂機(jī)透視,如定位點(diǎn)過高或過低可以重新放置注射器針頭位置再行C臂機(jī)透視,這樣避免了反復(fù)穿針固定,加重骨質(zhì)損傷,影響固定效果;(2)在外固定架安裝前,如手法復(fù)位效果不佳,不要進(jìn)行反復(fù)復(fù)位,等待外固定支架連接固定可靠,將骨折斷端牽開后,再行手法復(fù)位;(3)在安裝外固定支架,擰緊扣件及連接桿時,一定要注意,順時針用力擰動的同時,對外架行反向用力對抗,以保證外固定支架的整體穩(wěn)定性,否則,安裝完畢后骨折極易發(fā)生再次移位,需要再次復(fù)位調(diào)節(jié);(4)外固定架固定時為防止掌指關(guān)節(jié)過度側(cè)偏應(yīng)注意其擺放的位置,通常第1、2指骨的外固定架放置在橈背側(cè),第4、5指骨的外固定架放置在尺背側(cè),第3指骨的外固定架放置位置根據(jù)骨折的具體情況決定;(5)針對依從性較差的幼兒術(shù)后護(hù)理時可對外固定架進(jìn)行棉紗包裹,以減少磕碰時外固定架松動或外固定架的金屬意外傷害患兒的幾率。

盡管在微型外固定支架的應(yīng)用過程中需要多次C臂透視,需要多次摸索才能掌握復(fù)位及安裝技巧?？墒?微型外固定支架避免了切開手術(shù),減少了骨骺及骺板的醫(yī)源性損傷,有助于糾正骨折畸形,降低了手指畸形、肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率,可早期進(jìn)行功能鍛煉,輕便,不影響其它關(guān)節(jié)活動。認(rèn)為微型外固定支架在兒童近節(jié)指骨基底閉合性骨折的應(yīng)用中療效滿意,值得進(jìn)一步研究及推廣。(此文圖1-3見附頁2)