彭江安

(江西省軍區(qū)九江干休所門診部 江西九江 332000)

再發(fā)心梗是指心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)生后重新的AMI，它是冠心病AMI患者高死亡率的原因之一，國(guó)外大量臨床研究證實(shí)，其發(fā)生率約為10%-20%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)(北京地區(qū))約為15%[1]。尤其60歲以上老年人，無(wú)Q波型AMI(心內(nèi)膜下AMI)復(fù)發(fā)率更高，且最易在前一次梗塞后的一年內(nèi)發(fā)生[2]。筆者就本干休所1992年6月-2017年6月先后跟蹤觀察10例老干部、家屬心肌梗死后的情況，正確診斷與防治，對(duì)降低心肌梗死的病死率和預(yù)后改善有著重要意義。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

該組共10例，其中男9例、女1例，年齡(88±6)歲，年齡超過(guò)90歲2例。前壁心肌梗死7例；下壁心肌梗死2例，側(cè)壁心肌梗死1例。所有患者心肌酶譜均升高。熱帶地區(qū)游玩突發(fā)心肌梗死2例；以消化系癥狀首發(fā)7例；以肩背癥狀為主2例；以牙痛癥狀為主1例；再發(fā)心肌梗死T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ襎波有動(dòng)態(tài)變化1例；先后接受2次PCI治療放4個(gè)支架1例；典型心肌梗死心電圖改變2例，并致命性心律失常7例；并心衰8例；1個(gè)月反復(fù)發(fā)作3次急性心肌梗死后死亡1例；安起博器2例；心肌梗死后未行支架植入治療，堅(jiān)持長(zhǎng)服他阿司匹林、他汀類藥物，且有良好生活習(xí)慣，無(wú)再發(fā)心肌梗死的2例[3]。

1.2治療方法

6例患者現(xiàn)場(chǎng)搶救，臥床、快速心電圖，給氧，杜冷丁止痛，快速口含硝酸甘油片，注意心率加快和低血壓。擴(kuò)冠治療，待病情平穩(wěn)后，送醫(yī)院繼續(xù)鞏固治療后出院。1例再發(fā)心肌梗死患者拒絕住院治療，干休所本級(jí)條件受限，緊急會(huì)同上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家共同救治17d，最后在家中泵衰竭去世。2例外地游玩突發(fā)急性心肌梗死，就地醫(yī)院救治，待病情平穩(wěn)后接回體系醫(yī)院繼續(xù)鞏固治療，癥狀緩解出院。1例老年女性患者先后2次突發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)初步救治，待生命體征平穩(wěn)后，急送上級(jí)醫(yī)院再行PCI治療，術(shù)中突發(fā)室顫，經(jīng)除顫、PCI治療，癥狀緩解出院。首發(fā)、再發(fā)心肌梗死時(shí)間間隔1年[5-6]。

2結(jié)果

該組患者中，治愈9例，治愈率90%，死亡1例，死亡率10%；再發(fā)心肌梗死8例，再發(fā)率80%，治愈1例，治愈率12.5%，死亡7例，死亡率87.5%?？偟膩?lái)看，心肌梗死后再發(fā)率高，治愈率低[2]。心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)范圍為40%-50%的有1例，30%-40%的有3例，<30%的有6例。紐約心功能II級(jí)的有2例，III級(jí)的有3例，IV級(jí)的有5例；發(fā)生心律失常的情況中，房顫的有1例，室上速的有1例，多源性性室的有7例，室撲/室顫(第2次放支架術(shù)中除顫)的惡友1例，

3討論

3.1心肌梗死預(yù)后因素

急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、心室射血分?jǐn)?shù)下降程度、心功能下降程度、是否出現(xiàn)惡性心律失常有關(guān)。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1-2h內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率20世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，近年來(lái)應(yīng)用直接PCI后降至4%-6%。在目前存活的3例心肌梗死患者中，有2例行支架植入術(shù)，8例未行支架植入術(shù)，7例均先后死亡。應(yīng)用直接PCI搶救急性梗死病人，可大量減少死亡率[5-6]。

3.2一般性預(yù)防

首先重視AMI的二級(jí)預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采用合理膳食(低脂肪、低膽固醇飲食)，戒煙、限酒，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的適度運(yùn)動(dòng)。平和心態(tài)面對(duì)疾病，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、防寒、保暖、保持大便通暢，積極治療便秘，避免用力咳嗽增加腹部壓力。初發(fā)AMI病人配備氧氣瓶、隨身攜帶急救盒、定期復(fù)查。洗澡時(shí)要特別注意不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。

3.3心肌梗死的先兆癥狀及常見(jiàn)處理

心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)：①既往無(wú)心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無(wú)誘因自發(fā)發(fā)作；②心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時(shí)間延長(zhǎng)，使用硝酸甘油不易緩解；③疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速；④心絞痛發(fā)作時(shí)伴氣短、呼吸困難；⑤冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時(shí)都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。上述癥狀一旦發(fā)生，患者首先應(yīng)臥床、保持安靜、避免精神過(guò)度緊張，舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5min后可再含服1片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診，若胸痛20min不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。

3.4熟知可能再發(fā)心肌梗死的幾種心電圖表現(xiàn)

①有新的Q波形成，或原有Q波進(jìn)一步加深、加寬，或由原來(lái)的QR波、rS波型轉(zhuǎn)變?yōu)镼S波型；②ST段較前進(jìn)一步抬高或下降；③異常Q波或QS波消失；④陳舊心梗突然出現(xiàn)心律失常，如束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、多源性室早、室速等；⑤原有的T波由倒置變?yōu)橹绷ⅲ襎波有動(dòng)態(tài)變化；⑥突然出現(xiàn)心力衰竭，心電圖ptfV1負(fù)值增大[4]，無(wú)其他原因可解釋。臨床確診再發(fā)心肌梗死，除了上述心電圖改變外，還要求患者有臨床癥狀(心前區(qū)持續(xù)疼痛)和心肌酶譜升高。

3.5積極治療原發(fā)病

臨床預(yù)防再發(fā)心肌梗死的發(fā)生應(yīng)積極治療原發(fā)病，如糖尿病、高血壓及高脂血癥等。對(duì)AMI后血脂異常者，長(zhǎng)服他汀類降脂藥后，再發(fā)心肌梗死及猝死率也顯著減少[2]。

3.6藥物預(yù)防

堅(jiān)持服用β阻滯劑、抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氫氯吡格雷)、ACEI制劑，大型臨床試驗(yàn)的匯總分析顯示β受體阻滯劑可大大減少AMI患者病死率、再缺血事件、心力衰竭和心律失常。無(wú)禁忌癥的老年AMI患者應(yīng)在24h內(nèi)開始使用β受體阻滯劑。對(duì)于心室射血分?jǐn)?shù)下降的AMI患者應(yīng)早期給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)[2]。這3組藥能抑制或減輕血管內(nèi)壁的損傷，阻滯血小板凝集，預(yù)防血栓形成。臨床實(shí)踐證明服用上述藥物病例的AMI復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組。在服用預(yù)防再心梗藥物時(shí)，最好是消心痛或硝酸甘油與β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，能揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高緩解心絞痛的療效，又減少副作用和避免產(chǎn)生耐藥性，有利于長(zhǎng)年服用，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者或一般預(yù)防心肌梗死藥物耐藥者，可用活血化瘀、行氣活絡(luò)中藥湯劑預(yù)防和治療，常能達(dá)到比較好的效果[7]。