韓 燕, 錢 鶯

(上海閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海, 201102)

糖尿病低血糖是指糖尿病患者在使用糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低。臨床中糖尿病低血糖分為嚴(yán)重低血糖癥、癥狀性低血糖癥、無癥狀低血糖癥、可疑低血糖癥、相對(duì)低血糖癥。其中，無癥狀低血糖癥是指血糖≤3.9mmol/L且臨床癥狀不明顯。因患者發(fā)生低血糖時(shí)無臨床癥狀，發(fā)病隱匿，不易被護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)，因而會(huì)導(dǎo)致救治不及時(shí)危及生命；而且無癥狀低血糖的反復(fù)發(fā)作，會(huì)加速大血管及微血管病變，對(duì)心臟和大腦會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，使患者的生命受到嚴(yán)重威脅[1-3]。為提高護(hù)理人員對(duì)無癥狀低血糖的認(rèn)知水平，降低無癥狀低血糖的發(fā)生率，現(xiàn)就國內(nèi)外糖尿病無癥狀低血糖的影響因素及護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 糖尿病無癥狀低血糖的影響因素

1.1 年齡

老年患者全身動(dòng)脈硬化尤其是腦動(dòng)脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)無癥狀低血糖的機(jī)率較大。糖尿病患者年齡越大，無癥狀低血糖的發(fā)生率越高。楊存美等[4]通過對(duì)糖尿病低血糖的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，患者的生理功能逐漸減弱，腎上腺素、胰高血糖素等釋放會(huì)減少，機(jī)體對(duì)于低血糖的感知能力也逐漸減低。黃燕紅等[5]指出，年齡≥80歲和病程≥20年是無癥狀低血糖發(fā)生的高危因素。張明霞等[6]通過對(duì)147例糖尿病患者進(jìn)行無癥狀低血糖的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)，患者毛細(xì)血管血糖均值下降，且與患者的年齡呈正相關(guān)。分析原因發(fā)現(xiàn)，老年人大腦屏障中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)處于上調(diào)狀態(tài)，導(dǎo)致老年患者對(duì)低血糖具有很高的耐受性；另外老年糖尿病患者的肝腎功能減退，使得降糖藥物的代謝緩慢，容易在體內(nèi)聚集，且使用常規(guī)劑量的降糖藥物也較易導(dǎo)致低血糖。

1.2 病程

糖尿病患者的病程越久，發(fā)生無癥狀低血糖的概率隨之增大。屈丹等[7]通過對(duì)4 358例糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的病程越久，患者發(fā)生無癥狀低血糖的概率也會(huì)增加，主要由于糖尿病患者病程越久，患者的自主神經(jīng)功能就會(huì)降低，使得腎上腺素對(duì)于低血糖發(fā)生的反應(yīng)能力下降，增加了無癥狀低血糖的發(fā)生率。李桃園等[8]通過對(duì)114例糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的病程越久，機(jī)體對(duì)低血糖的防衛(wèi)機(jī)制的抵抗能力會(huì)逐漸減弱，從而導(dǎo)致糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生。

1.3 胰島素功能減退

糖尿病患者的胰島功能越差，無癥狀低血糖的發(fā)生率越高。高華等[9]通過對(duì)48例糖尿病患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生無癥狀低血糖時(shí)，患者的胰島β細(xì)胞功能衰退，使得胰島細(xì)胞功能減退，自我調(diào)節(jié)能力較差，導(dǎo)致體內(nèi)血糖波動(dòng)較大，容易發(fā)生無癥狀低血糖。樓娟亞等[10]通過對(duì)41例糖尿病患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbAlc)的數(shù)值越高，存在胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)越高，胰島功能越差，對(duì)血糖的控制能力越低。根據(jù)低血糖預(yù)測指數(shù)HbAlc/(指測最低血糖值×BMI)≥0.04，HbAlc偏高，提示近3個(gè)月的血糖水平偏高，若患者指測血糖值偏低，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)極大。

1.4 血糖控制

糖尿病患者的血糖控制的越嚴(yán)格，無癥狀低血糖發(fā)生率越高。廖淑金等[11]通過對(duì)146例糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測觀察分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖會(huì)增加無癥狀低血糖的發(fā)生率。當(dāng)血糖波動(dòng)大且某點(diǎn)血糖值較高時(shí)，應(yīng)考慮到低血糖發(fā)生的可能性，不宜急于控制高血糖，應(yīng)采用“相對(duì)寬松目標(biāo)”[12]，平穩(wěn)地調(diào)節(jié)血糖。

2 糖尿病無癥狀低血糖的護(hù)理干預(yù)

2.1 密切監(jiān)測血糖

對(duì)病程較長的老年糖尿病患者，調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量后應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，尤其是睡前血糖，如睡前血糖低于6.7 mmol/L，需及時(shí)調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量[13]，預(yù)防低血糖的發(fā)生。楊麗等[14]通過分析糖尿病患者低血糖發(fā)生的原因發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病患者無癥狀性低血糖進(jìn)行有效的實(shí)時(shí)監(jiān)測，能有效降低糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生率。蘇真嬌等[15]通過對(duì)120例糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測管理研究分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病患者的無癥狀低血糖進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測，能有效減少糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。因此，對(duì)患者的血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，有利于減少糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生。

2.2 飲食指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)是預(yù)防糖尿病患者無癥狀低血糖出現(xiàn)的重要護(hù)理措施。孫玉肖等[16]通過對(duì)100例糖尿病患者進(jìn)行飲食護(hù)理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如多食用清淡的食物，不要太油膩，低鹽飲食等以防止無癥狀低血糖的發(fā)生。黃碩果等[17]研究表明，對(duì)每例糖尿病患者制定科學(xué)合理的日常飲食配方，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整飲食方案，能夠有效降低糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。楊丹等[18]通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理研究分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食控制是控制糖尿病患者血糖的重要途徑，通過指導(dǎo)糖尿病患者在日常生活中多食用一些清淡的食物，包括新鮮的水果和蔬菜，每天按時(shí)按量進(jìn)餐，禁止食用含糖量高的食物，盡量少飲酒等。合理的飲食指導(dǎo)，能夠有效的降低糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。

2.3 藥物指導(dǎo)

護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)是預(yù)防糖尿病無癥狀低血糖的重要護(hù)理措施。Cani等[19]研究表明，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，能夠有效提高糖尿病患者的治療效果，減少糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生。張玥[20]通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確掌握服用降糖藥及規(guī)范使用胰島素的方法。例如，服用磺脲類藥物時(shí)，需在每餐前半小時(shí)進(jìn)行服用；注射胰島素前，需將胰島素保存于2～8 ℃的環(huán)境中，進(jìn)行皮下注射時(shí)，首先劑量要準(zhǔn)確無誤，2次注射點(diǎn)應(yīng)分開相隔約兩指的寬度；在正確的時(shí)間進(jìn)餐，避免患者因?yàn)檫M(jìn)餐時(shí)間和服用藥物時(shí)間之間的差錯(cuò)而造成低血糖等，這些均可有效降低患者無癥狀低血糖的發(fā)生。

2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

曹懷敏等[21]通過對(duì)糖尿病低血糖癥狀進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有利于減少糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。因此，護(hù)理工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使糖尿病患者形成良好的自主運(yùn)動(dòng)鍛煉身體的好習(xí)慣，特別要注意勞逸結(jié)合，讓患者根據(jù)自身的情況進(jìn)行適當(dāng)增加或減少運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度。孫國民[22]通過對(duì)310例糖尿病患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作人員指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于減少糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。韓攀等[23]研究表明，糖尿病患者長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，能夠增強(qiáng)糖尿病患者的體質(zhì)和對(duì)疾病的抵抗力，從而有利于減少糖尿病無癥狀血糖的發(fā)生。

2.5 健康教育

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育以及糖尿病患者之間的同伴健康教育，有助于減少糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生。牛林艷等[24]通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行同伴健康教育研究發(fā)現(xiàn)，同伴健康教育能夠讓糖尿病患者很好地控制血糖，并且通過其他糖尿病患者的親身經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)交流能夠使糖尿病患者有效地控制血糖，從而有效降低糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。段榮華等[25]通過對(duì)96例糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化全程健康教育研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)每例糖尿病患者進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃的個(gè)體化全程健康教育指導(dǎo)，有利于增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能的掌握，能夠有效降低糖尿病患者無癥狀低血糖的發(fā)生。楊貴云等[26]通過對(duì)糖尿病患者及其家屬進(jìn)行健康教育，有利于家屬對(duì)糖尿病患者起到監(jiān)督和教育的作用，使糖尿病患者能夠有效地學(xué)會(huì)自我控制血糖。

3 小結(jié)

糖尿病無癥狀低血糖具有隱匿性和潛行性，會(huì)給大腦和心臟造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，甚至危害患者的生命安全，因此有效減少糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生很重要。針對(duì)糖尿病無癥狀低血糖的影響因素，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育和無癥狀低血糖監(jiān)測等干預(yù)，以期降低糖尿病無癥狀低血糖的發(fā)生率，避免更嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。