肖 因

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 上海市同濟醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200065)

心力衰竭作為各種心血管疾病發(fā)展的嚴重階段，正在成為本世紀最重要的心血管病癥。流行病學(xué)研究顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達2250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增，且5年存活率已經(jīng)與惡性腫瘤相當(dāng)[1]。心衰治療病程長、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)，患者中焦慮癥狀(焦慮)和抑郁癥狀(抑郁)的發(fā)生率較高[2]，不良的精神狀態(tài)會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量和治療效果下降，影響預(yù)后[3]，因此改善患者心理健康與傳統(tǒng)治療有著同等重要的地位。正念療法是基于正念的心理行為干預(yù)方法，與傳統(tǒng)的心理訓(xùn)練方法不同，是近年來心理治療領(lǐng)域廣泛關(guān)注和認可的新熱潮[4]，但由于專業(yè)的心理治療師數(shù)量有限，在一定程度上限制了應(yīng)用。護理人員與患者接觸頻繁，在患者心理治療的開展上具有獨特優(yōu)勢。本文就正念療法在心力衰竭患者護理中的應(yīng)用研究進行綜述，為后續(xù)臨床應(yīng)用及研究提供參考。

1 正念療法概述

正念這一概念，來源于佛教，指以客觀、不加以評價、以帶有好奇心的態(tài)度來觀察我們的身體，接收當(dāng)前的各種感受[5]。美國的喬·卡巴金(J.Kabat-Zinn) 教授將正念的概念和方法進行提煉, 建立了系統(tǒng)的正念療法[6]。它是一系列以正念為核心技術(shù)的心理療法，如正念減壓療法、正念認知療法等的總稱，其中針對正念減壓療法的運用和研究最多。

2 正念療法在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用

2.1 對抑郁情緒的控制

心力衰竭患者發(fā)生心理障礙的概率極高[7]。焦慮和抑郁情緒不僅惡化患者的病情，還降低患者的生活質(zhì)量和治療依從性，增加社會孤獨感。抑郁已經(jīng)成為了和肥胖、高壓、糖尿病、吸煙同等地位的心血管疾病危險因素，如果不能控制抑郁會明顯增加心力衰竭的發(fā)生。正念療法有助于調(diào)節(jié)焦慮和抑郁情緒，其調(diào)節(jié)情緒的理論機制包括正念冥想的再感知模型、正念應(yīng)對模型、推動性上升螺旋模型等，它們均對情緒狀態(tài)有積極的調(diào)節(jié)作用[8]。Sullivan等[9]對208名成年心力衰竭患者進行了前瞻性隊列研究，顯示經(jīng)過8周的教育干預(yù)后，與對照組相比，觀察組的焦慮和抑郁情緒明顯減低，且心衰的癥狀明顯改善，但這種干預(yù)的效果會在1年內(nèi)減弱。國內(nèi)學(xué)者梁藝等[10]對300例合并焦慮抑郁癥的慢性心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)治療組在心功能分級、抑郁自評量表、焦慮自評量表評分結(jié)果上均優(yōu)于對照組。

2.2 降低心力衰竭急性發(fā)作率

心力衰竭是各種心血管疾病的發(fā)展的嚴重階段，正念療法可以通過對高血壓、冠心病、心律失常等基礎(chǔ)心血管疾病的調(diào)控，來降低心力衰竭的發(fā)作率。Abbott等[11]對正念療法的降壓效果進行了一項Meta分析，共納入了9項研究，證實正念療法有一定的降壓效果，且患者的基礎(chǔ)血壓越高，降壓效果越明顯。同時該研究顯示，聯(lián)合使用比單純的藥物治療降壓效果更好。O’Doherty[12]等對于32名冠心病患者進行了為期8周的正念認知療法治療方案，結(jié)果顯示實驗組的情緒、癥狀均有不同程度的改善。Chandler等[13]研究示提高正念意識對于竇性心律不齊有著一定的效果。關(guān)于正念療法對于惡性心律失常的治療效果的研究多集中在安裝起搏器、埋藏式自動心臟復(fù)律除顫儀后，這些研究的研究對象往往為終末期心力衰竭患者。

2.3 正念療法在終末期心力衰竭患者中的應(yīng)用

對于臨床藥物無法控制的終末期心衰患者，心臟再同步治療(CRT) 的運用廣泛可改善患者的心臟功能，提高運動耐量以及生活質(zhì)量，但約30%～50%的患者術(shù)后存在不同程度的心理障礙，如驚恐、焦慮，尤其是<50歲的患者以及接受過電擊治療的患者[14]。正念冥想具有抑制患者交感神經(jīng)興奮和抑制心律失常的作用[4]，因此在起搏器植入患者中進行正念療法治療有助于降低患者的交感神經(jīng)活性，從而使得患者獲益。Freedenberg等[15]在10例植入起搏器的青年患者中進行的研究顯示，6周的治療可顯著降低參與者的焦慮水平，而抑郁水平無顯著變化。正念療法在CRT安裝術(shù)后的研究多以小樣本研究為主，且國內(nèi)暫無運用的報道，證據(jù)水平較弱，其治療效果可通過大樣本、高質(zhì)量、標(biāo)準化的隨機對照研究進一步加以驗證。

2.4 新技術(shù)浪潮下的正念療法應(yīng)用

近年來，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，通過手機、電腦等終端進行遠程干預(yù)已經(jīng)成為現(xiàn)實，國外Greeson等[16]通過遠程教育對112名受過高等教育的白人女性實施正念療法取得了較好的療效。Younge等[17]通過手機短信、電子郵件完成了12周的正念療程用于改善心血管疾病的預(yù)后，具有積極的效果。國內(nèi)鐘佳涵等[18]通過應(yīng)用實驗室訓(xùn)練與手機推送結(jié)合的正念技術(shù)方式，提高了個體的正念水平，達到改善焦慮、抑郁情緒的作用，但目前國內(nèi)尚無通過互聯(lián)網(wǎng)實施正念干預(yù)治療心力衰竭的案例。根據(jù)吳瓊等[19]的研究，4周的正式正念訓(xùn)練與8周的非正式正念訓(xùn)練在效果上并沒有顯著性差異，由于非正式正念療法訓(xùn)練的操作模式相對簡單，若夠能進一步研究證實其效果，結(jié)合新出現(xiàn)的直播、網(wǎng)絡(luò)公開課形式，將對于院外治療的開展有著極大的幫助。

3 正念療法應(yīng)用中存在的問題

3.1 缺乏適用人群的篩選

盡管正念療法已廣泛應(yīng)用于多個臨床領(lǐng)域，但缺乏對于適用人群的篩選。Shapiro等[20]指出受過訓(xùn)練的正念水平高的人更容易在正念療法治療中受益。Gawrysiak等[21]研究認為正念療法訓(xùn)練對于不同正念水平的人群有著不同影響，高正念水平的人群，特別是先天具有正念特質(zhì)及接受能力的人群在MBIs訓(xùn)練中更能獲得積極的結(jié)果。因此在實施正念療法訓(xùn)練前對患者進行基線正念水平的評估，就顯得極為重要，它能預(yù)測正念療法治療的效果，能指導(dǎo)臨床工作中挑選合適的患者進行治療。

3.2 缺乏針對性的正念療法方案

目前多個回顧性研究[22-23]證實了正念療法在各個臨床領(lǐng)域中的應(yīng)用，如慢性疼痛、心血管疾病、癌癥等，但使用的方法較為相似，多從減輕患者的焦慮、抑郁、壓力以及痛苦，改善患者情緒的角度出發(fā)，未分析每個疾病發(fā)生、發(fā)展的不同，以及可能對治療產(chǎn)生的影響，從而制定更具有針對性的正念療法訓(xùn)練方案。

3.3 缺乏規(guī)范化的團隊

目前國外進行正念療法的人員主要為有臨床經(jīng)驗的護士、醫(yī)生、心理治療師、社工等，而國內(nèi)開展此項療法主要為臨床護士，且文獻中較少提及對其有過專業(yè)心理的培訓(xùn)。因此建立高水平的團隊，尤其是在護士群體中廣泛開展相關(guān)培訓(xùn)，對于推廣正念療法、提高治療效果、減少治療不良反應(yīng)有著重要的意義。

4 小結(jié)

目前以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)治療已經(jīng)廣泛運用于多個領(lǐng)域，而在心力衰竭治療方面的運用尚處于起步階段，雖然國內(nèi)外多個研究證實了其在心衰早期預(yù)防、治療中的情緒控制均有積極的意義，但是也暴露出其研究的局限性，如正念干預(yù)時間長，選取的樣本量較小，隨訪時間較短，隨機對照試驗研究較少，并且缺乏針對心衰患者特殊需求的干預(yù)方案。在今后的臨床工作中，需要建立規(guī)范化的團隊，并積極充分發(fā)揮其中護理人員的作用，尤其在信息化發(fā)展的今天，智能手機、網(wǎng)絡(luò)等遍布每個家庭，而正念療法的療程又主要在院外展開，如何建立起心衰患者與醫(yī)院之間的紐帶，將心理護理工作的維度延伸至家庭，是醫(yī)護人員需要進一步探索的問題。