宋 薇, 董小麗

(四川省成都市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610016)

高危兒是指在胎兒期、分娩時、新生兒期受到各種高危因素的威脅，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒。我國每年出生約2 000萬新生兒，每年約有幾十萬名嬰兒存在高危風(fēng)險，因此，對這些高危兒早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是預(yù)防腦癱的關(guān)鍵[1]。目前國內(nèi)外關(guān)于高危兒的早期干預(yù)的方法很多，效果各異，本文對高危兒的早期干預(yù)機制、方法、效果作綜述。

1 高危兒早期干預(yù)的機制

0～3歲是嬰幼兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，此階段對高危兒進行早期干預(yù)是促使其運動、智力、言語功能全面發(fā)展或得到一定恢復(fù)的最有利時期。嬰兒期是大腦發(fā)育最快的階段，未成熟的大腦具有一定的可塑性，給予豐富的外界環(huán)境刺激能夠促進神經(jīng)細胞的形成及神經(jīng)纖維的髓鞘化[2]，促進患兒的腦損傷功能恢復(fù)。尤其是在出生后的第1年，隨著腦重的增加，神經(jīng)細胞也在不斷的增殖，樹突發(fā)育速度加快，突觸的連接不斷增多。因此，在出生后第1年加強對高危兒的特殊干預(yù)，可以改善受損傷大腦的神經(jīng)功能，促進功能代償，在一定程度上提升高危兒的潛在發(fā)育能力。

引導(dǎo)高危兒進行積極主動的運動可以促進神經(jīng)的可塑性[3]。神經(jīng)科學(xué)的證據(jù)表明，如果不積極的激活嬰兒的運動皮質(zhì)，將可能有失去皮質(zhì)與其支配的功能區(qū)域的聯(lián)系的危險，因為后天運動皮質(zhì)區(qū)仍對大腦的發(fā)育和運動系統(tǒng)的改善具有促進作用，故早期積極的運動干預(yù)是非常必要的[4]。因此，越來越多的證據(jù)顯示，高危兒的運動功能的表現(xiàn)可以通過早期評估和介入控制肌肉的生長發(fā)育、韌帶和骨頭的形成，同時促進著神經(jīng)運動系統(tǒng)的發(fā)育，特殊的早期干預(yù)擴大了神經(jīng)的重塑性，減小了對肌肉、骨骼生長發(fā)育的損害[5]。因此，早期干預(yù)可以促進高危兒運動功能的發(fā)育，改善運動落后，防止異常姿勢的出現(xiàn)。

2 高危兒早期干預(yù)的方法

2.1 粗大運動干預(yù)

根據(jù)兒童的粗大運動發(fā)育順序，給予患兒正確的運動干預(yù)，其中主要包括頭控訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、獨走訓(xùn)練。針對特殊情況的患兒予以針對性訓(xùn)練，主要包括糾正異常姿勢訓(xùn)練、降低肌張力訓(xùn)練、增強肌力訓(xùn)練。通過對粗大運動的正確干預(yù)，提高患兒的運動能力，有助于促進患兒的認知、社交能力的發(fā)育。

2.2 精細運動干預(yù)

根據(jù)兒童的精細運動發(fā)育順序，給予患兒正確的精細運動干預(yù)，主要包括主動抓握訓(xùn)練、三指捏訓(xùn)練、二指捏訓(xùn)練、雙手配合訓(xùn)練、雙手傳遞訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練。將趣味的游戲與患兒的精細運動干預(yù)結(jié)合起來，包括搭積木游戲、串珠游戲、抓握小球游戲、模擬吃飯喝水游戲、插花游戲。及時的精細運動干預(yù)能夠提高患兒的手功能操作能力，同時促進患兒的認知能力、日常生活自理能力的提高。

2.3 認知干預(yù)

首先給予患兒豐富的視覺刺激，給患兒看顏色鮮艷的球、玩具、線條清晰的簡筆畫、各種顏色的花等，每周更換用于視覺刺激的物品。同時給予患兒聽力刺激，讓患兒感受不同的聲音，如各種音調(diào)的說話聲、音樂、玩具聲，以柔和悅耳的聲音為主。然后訓(xùn)練患兒的認知功能，運用卡片、拼圖、書本、玩具等訓(xùn)練患兒對基本的顏色、形狀、日常常見物品名稱、基本的動作、人際交往關(guān)系的認識和理解。認知干預(yù)可以提高患兒的社會適應(yīng)能力，促進其發(fā)育。

2.4 言語干預(yù)

高危兒容易發(fā)生言語發(fā)育遲緩，應(yīng)進行早期言語干預(yù)，為患兒提供豐富的言語環(huán)境。早期有意識地與患兒交流，用不同的語氣說話，如親切和藹的、命令的、激動的語調(diào)，讓患兒理解不同語調(diào)的意義；反復(fù)說患兒熟悉和經(jīng)常接觸的物品的名稱，把語言的內(nèi)容和含義聯(lián)系起來，在特定的情景下進行干預(yù)訓(xùn)練。患兒掌握了基本的言語理解功能以后，主動與患兒對話互動，以積極、及時和有意圖的方式與患兒溝通[6]，對話比單獨的圖片文字學(xué)習(xí)更加重要。

2.5 水療撫觸

皮膚是患兒身體的最大感覺器官，水療通過感覺系統(tǒng)刺激能提高嬰兒對外界的反應(yīng)，通過水溫、浮力、渦流對身體的機械壓力增加患兒的感覺輸入，刺激神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的發(fā)育，從而促進大腦的發(fā)育。水療具體操作[7]：①操作前準備：調(diào)節(jié)室溫，根據(jù)季節(jié)變化控制室溫25～28 ℃，光線充足，營造適合患兒的舒適環(huán)境，水溫控制在35～40 ℃，選取舒緩、旋律優(yōu)美的兒童類歌曲，音量適宜；②水療時間10～15 min，水療過程中注意觀察患兒全身反應(yīng)，保持頭部在水面上，同時通過撫觸和語言與嬰兒進行情感交流；③水療結(jié)束后及時擦干患兒全身，注意保暖?；純核熃Y(jié)束后，給予全身撫觸，方法如下：按照面部、頭部、四肢、臀部、背部的順序?qū)純哼M行撫觸，同時給予視覺、聽覺刺激及四肢活動等鍛煉，撫觸過程中操作手法要輕柔，撫觸時間為20 min/次，1次/d。

3 高危兒早期干預(yù)的效果

3.1 早期干預(yù)對高危兒運動功能的影響

運動功能的發(fā)展對于技能獲取很重要，并使患兒能夠充分參與家庭和游戲活動。對于健康發(fā)育到兒童期的患兒，建立正確的身體活動模式也很重要。粗大運動技能是社交、娛樂和學(xué)術(shù)參與不可或缺的一部分，與健康的自尊和認知發(fā)展有密切關(guān)系。謝利林等[8]的研究顯示，140例腦損傷患兒粗大運動及精細運動Gesell評分在隨訪干預(yù)前后差異明顯，說明早期干預(yù)可以提高腦損傷患兒的運動發(fā)育水平，并且早期干預(yù)對高危兒精細運動的影響程度較粗大運動明顯。于利等[9]的研究結(jié)果顯示，對143例高危兒進行早期干預(yù)后，在糾正胎齡為6、9、12、18個月對2組早產(chǎn)兒Alberta嬰兒運動量表(AIMS)總分進行比較，干預(yù)組早產(chǎn)兒均高于對照組，提示干預(yù)組的早產(chǎn)兒更容易獲得與月齡相符的運動技能。早期干預(yù)能提升高危兒的運動發(fā)育水平，改善運動功能，尤其是精細運動水平，減少神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率，提高高危兒生存質(zhì)量。

3.2 早期干預(yù)對高危兒認知功能的影響

早期干預(yù)不僅旨在改善運動結(jié)果，還旨在促進認知發(fā)展。齊俊冶等[10]采用家庭式干預(yù)模式對干預(yù)組患兒進行早期干預(yù)，以 Gesell發(fā)育量表測定發(fā)育商，研究結(jié)果顯示，6月齡時干預(yù)組患兒在精細動作和個人-社會交往方面評分均高于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。馬立新等[11]研究結(jié)果顯示，1歲時早產(chǎn)兒隨訪組中認知能力、語言、社交能力及總發(fā)育商均高于失訪組，早產(chǎn)兒隨訪組語言、社交能力與正常對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪至2歲的兒童無腦性癱瘓發(fā)生。早期干預(yù)對高危兒(如低出生體質(zhì)量兒)有積極的影響，兒童的認知、語言和情感發(fā)展有顯著改善[12]。早期干預(yù)改善高危兒的認知能力，促進高危兒社會適應(yīng)能力和言語的發(fā)育，改善高危兒的成長結(jié)果。

4 高危兒的家庭早期干預(yù)

4.1 家庭早期干預(yù)的必要性

高危兒的早期干預(yù)逐漸發(fā)展為以家庭干預(yù)為中心，將家庭成員的需求和生態(tài)環(huán)境情況加入治療師的家庭評估指導(dǎo)[13]。家庭是患兒生活和成長的天然場所，也是最佳的場所，良好的親子關(guān)系和家庭環(huán)境為高危兒功能改善和提高提供了良好的條件。父母對患兒的家庭干預(yù)，可以增加其與患兒的接觸機會，增進親子之間親情的交融、語言的交流，這對患兒神經(jīng)系統(tǒng)是良好的刺激，父母與患兒一起做家庭游戲有助于提高小兒的運動功能、感知覺和社會交往能力，促進小兒神經(jīng)心理的發(fā)展。

4.2 家庭早期干預(yù)的主要內(nèi)容

高危兒的家庭干預(yù)任務(wù)由其接受過治療師培訓(xùn)指導(dǎo)的家長來執(zhí)行，患兒初期干預(yù)內(nèi)容主要是視聽覺刺激、被動體操及全身撫觸，足月后進行頭控訓(xùn)練、鍛煉俯臥抬頭等，隨著月齡增加，按運動發(fā)育順序給予翻身、坐、爬、站、走等大運動的訓(xùn)練，同時進行患兒的抓握能力、認知功能及言語訓(xùn)練。以家庭干預(yù)計劃為基礎(chǔ)的運動強化訓(xùn)練，治療師為患兒制定了所有的運動任務(wù)，以便患兒可以始終主動完成至少一部分任務(wù)[14]，具體操作：通過改變?nèi)蝿?wù)或環(huán)境和適當(dāng)?shù)碾y度來增加挑戰(zhàn)，治療師和家長僅在需要安全時才提供輔助，或給嬰兒提供運動的“想法”，一旦嬰兒在任務(wù)中表現(xiàn)出自發(fā)的進步，手動援助就會減少或撤銷，確保自行產(chǎn)生的運動活動是所有練習(xí)的重點，患兒一旦掌握了運動技能，再引入練習(xí)的多樣性以增加技能的復(fù)雜性和普遍性。在日常生活中培養(yǎng)患兒與家庭成員的交往能力和溝通能力。

4.3 家庭早期干預(yù)的效果

實施家庭干預(yù)的高危兒有更大的進步，因為在特定的自然環(huán)境下學(xué)習(xí)，患兒會喜歡個性化的訓(xùn)練。以運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的早期家庭干預(yù)被認為是高危兒照顧的模板，其能引起神經(jīng)重塑，使患兒獲得更多的功能[15]。尤其是有寫作和空間識別障礙的高危兒的訓(xùn)練，干預(yù)以活躍和運動豐富為目標，早期緊張、豐富的、以任務(wù)為主的家庭干預(yù)使高危兒較普通照顧的高危兒在1歲時獲取更好的運動和認知技能[16]。張淑梅等[17]采用社區(qū)管理和家庭干預(yù)相結(jié)合的模式，使83%的高危兒發(fā)育商達到正常水平。高危兒的家庭早期干預(yù)方法既節(jié)約了醫(yī)療成本，又取得了良好的效果。

5 高危兒早期干預(yù)的國內(nèi)外現(xiàn)狀

5.1 高危兒早期干預(yù)的國內(nèi)現(xiàn)狀

高危兒的早期干預(yù)在國內(nèi)有了較快發(fā)展。林華仙等[18]提出建立早期干預(yù)組織對新生兒科醫(yī)護人員、家長實施培訓(xùn)，取得較好的干預(yù)效果。高危兒的早期干預(yù)應(yīng)從新生兒期開始進行。劉維民等[19]提出，高危兒的干預(yù)從出院后1～2周開始，家長按照早產(chǎn)兒發(fā)育承受能力進行個體化干預(yù)(以鮑秀蘭主編的《0～3歲兒童人生最佳開端》及系列光盤為指導(dǎo))，大大降低了高危兒腦癱的發(fā)生率。臨床工作人員和家長的共同合作，提高了高危兒的早期干預(yù)效果。

5.2 高危兒早期干預(yù)的國外現(xiàn)狀

在國外，高危兒早期干預(yù)的方法相對成熟，特殊的早期干預(yù)改善了高危兒的成長結(jié)果。McManus等[20]的研究結(jié)果顯示，實施有工作人員參與指導(dǎo)的家庭干預(yù)模式的高危兒較僅有父母日常護理的高危兒，其認知功能發(fā)育更好，且有助于促進父母之間的互動。Sgandurra等[21]提出將機電組合玩具運用到高危兒的家庭干預(yù)中，這項研究將這種新型治療方法作為臨床工作人員遠程管理的強化，具有個性化、以家庭為中心的特點，對促進父母與患兒之間的聯(lián)系以及患兒的認知發(fā)育都有積極的影響。

6 小結(jié)

綜上所述，0～3歲是高危兒大腦發(fā)育的重要時期，采用系統(tǒng)全面的早期干預(yù)方法，能有效改善高危兒運動功能和認知功能。上級醫(yī)院應(yīng)該建立長期隨訪和觀察制度，做好高危兒的三級管理，以提高患兒社會適應(yīng)能力和日常生活自理能力，讓更多的患兒日后可以融入社會。早期干預(yù)方法多樣，包括運動干預(yù)、認知干預(yù)療法、言語干預(yù)及其他輔助方法等，但是目前尚缺乏個性化的早期干預(yù)方法。更加系統(tǒng)、全面的高危兒早期干預(yù)方法是多學(xué)科協(xié)作的，需要新生兒科、兒童保健科、兒科和康復(fù)科的共同努力。高危兒的早期干預(yù)，父母的作用不容忽視，高危兒的家長應(yīng)接受專業(yè)的培訓(xùn)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作，以家庭干預(yù)為主，定期到醫(yī)院隨訪。應(yīng)該依托三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，全面管理高危兒，做好高危兒早期干預(yù)的宣教，減小高危兒發(fā)展為腦癱兒童的風(fēng)險。