褚東曉+王大偉+蘇虔+易進(jìn)

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人，嚴(yán)重者多行手術(shù)治療，中西醫(yī)保守治療效果不明顯，輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎多采用保守治療，早期保守治療能夠明顯改善患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常，有些甚至避免后期手術(shù)治療，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。因此早期膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療應(yīng)當(dāng)重視。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；早期；治療；研究進(jìn)展；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是關(guān)節(jié)軟骨完整性及下骨板病變，從而導(dǎo)致一系列關(guān)節(jié)癥狀及體征的疾病。在全球發(fā)病率約4%～13%[1]，我國(guó)60歲以上發(fā)病率約60%。骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）與心血管疾病及癌癥被世界衛(wèi)生組織并稱為威脅健康的三大疾病。目前OA病因尚未完全明了，逐步明確因素包括生物及機(jī)械損傷因素，關(guān)節(jié)軟骨形成病理變化，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)軟骨破壞引起生物力學(xué)紊亂[2]。年齡、性別、體質(zhì)量等因素與KOA發(fā)生密切相關(guān)[3]。早期KOA臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照王亦璁主編的《骨與關(guān)節(jié)損傷》：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周?chē)鷫和?，骸骨研磨試?yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可，X線表現(xiàn)（0～1）。目前早期KOA以保守治療為主，現(xiàn)將近年來(lái)的保守治療方法綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法已通過(guò)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)論據(jù)的支持，因其操作便捷、無(wú)異常反應(yīng)、能改善臨床癥狀被人們應(yīng)用與認(rèn)可[4]。依據(jù)國(guó)際KOA治療指南，運(yùn)動(dòng)療法主要包含有氧運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、神經(jīng)關(guān)節(jié)促進(jìn)法等[5-7]。秦大偉等[8]研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)功能鍛煉在治療早期KOA中起著重要的作用。鍛煉的方法有按摩松解、無(wú)重力膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高及股四頭肌力量訓(xùn)練等。余麗媛等[9]認(rèn)為，股四頭肌力量的減弱是KOA發(fā)病的早期癥狀之一，股四頭肌的力量訓(xùn)練被證實(shí)對(duì)KOA的治療有明顯療效，增強(qiáng)股四頭肌的力量和耐力可有效減輕關(guān)節(jié)的疼痛。陳輝等[10]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法可抑制KOA患者關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C-反應(yīng)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的生成，從而減輕對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩其退變的進(jìn)程。王詩(shī)忠等[11]結(jié)合等長(zhǎng)、等張、等速3種訓(xùn)練方法形成量化運(yùn)動(dòng)療法，發(fā)現(xiàn)其可有效提高膝關(guān)節(jié)周?chē)×?、步幅、步速，從而改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？傮w而言，運(yùn)動(dòng)療法是通過(guò)患者自主運(yùn)動(dòng)進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)血液、淋巴循環(huán)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，減輕關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限程度[12]。另外，太極拳、瑜伽等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也引起一些臨床研究者的關(guān)注。

2 中醫(yī)治療方法

西醫(yī)治療KOA的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)改善有一定的局限，而中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[13-14]。

2.1 中藥內(nèi)服治療 KOA的中藥內(nèi)服治療是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)內(nèi)科辨證分析為前提進(jìn)行的[15]。中醫(yī)內(nèi)服治療往往簡(jiǎn)單有效，安全可靠，不僅改善了病情的嚴(yán)重程度，還能明顯提高生活質(zhì)量。李西海等[16]認(rèn)為，風(fēng)寒濕痹型KOA屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，基于其中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，該證的治則為扶正祛邪，扶正以補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨為主，祛邪以祛風(fēng)除濕散寒、舒筋行氣活血為主。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功。史彩萍[17]對(duì)90例KOA患者分型（包括瘀血阻滯型、陽(yáng)虛寒凝型、腎虛髓空型）口服相應(yīng)方藥進(jìn)行治療，治療后患者免疫力提高，白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6較前減少，總有效率達(dá)95.6%。

2.2 針灸治療 針灸、針刀、針刺調(diào)節(jié)局部及全身氣血，改善肌肉的緊張程度及炎癥水腫，阻斷KOA的病理進(jìn)程，進(jìn)而達(dá)到早期干預(yù)的目的。李衛(wèi)東[18]運(yùn)用拔河針刺手法辨證穴位治療KOA，對(duì)比局部電針取穴，結(jié)果拔河針刺組療效明顯。小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連與瘢痕有明顯的松解與剝離效果，可緩解腫痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。丁方平等[19]對(duì)100例早中期KOA患者使用小針刀聯(lián)合手法松解治療，遠(yuǎn)期效果較明顯。

2.3 推拿理筋 近年來(lái)患者越來(lái)越傾向于早期保守治療甚至非藥物治療，推拿手法對(duì)KOA有顯著的療效[20]，其治療KOA是中醫(yī)骨傷的特有方法，效果已被國(guó)內(nèi)外許多研究中心及臨床觀察試驗(yàn)證實(shí)[21]。葉楓等[22]運(yùn)用筋骨并重的治療思想，認(rèn)為KOA病在筋骨而“筋主司一身之運(yùn)動(dòng)”，通過(guò)手法治療達(dá)到減輕疼痛恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。呂亞南等[23]根據(jù)舒筋點(diǎn)穴手法調(diào)氣、運(yùn)氣，以舒筋通絡(luò)、解痙止痛，對(duì)“筋結(jié)”針對(duì)性處理的理論依據(jù)，通過(guò)點(diǎn)穴經(jīng)筋療法與普通推拿手法治療KOA患者

60例，3個(gè)月后，兩者均有效且點(diǎn)穴經(jīng)筋療法療效明顯。

2.4 外敷熏洗 中藥外敷、熏蒸是通過(guò)熱輻射與藥物聯(lián)合作用的治療方法，兩者共同作用于病變部位、穴位，從而達(dá)到行氣活血、舒筋活絡(luò)、利關(guān)節(jié)、止痹痛的效果[24]。秦雙安[25]運(yùn)用中藥（補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、伸筋草、防風(fēng)等）熏蒸治療KOA患者107例，2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，總有效率為92.5%。張申堯[26]使用中藥熏蒸+西藥治療KOA患者60例，2周為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率為93.3%，且并發(fā)癥較少，說(shuō)明中醫(yī)熏蒸治療KOA效果明顯，可有效改進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與疼痛體征，并且預(yù)防并發(fā)癥。

3 西醫(yī)治療方法

3.1 改善病情類(lèi) OA是關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)展性損害為主的疾病，目前臨床研究有許多改善病情的藥物，常用的有氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸鈉、降鈣素等。

修復(fù)損傷軟骨的常用藥物有硫酸/鹽酸氨基葡萄糖類(lèi)，其中含有硫酸軟骨素。硫酸軟骨素是關(guān)節(jié)軟骨的重要組成之一，通過(guò)增進(jìn)軟骨基質(zhì)中膠原蛋白的生成速度，促使軟骨中細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖，從而抑制MMPs表達(dá)，以平衡軟骨細(xì)胞的正常代謝，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的含量，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。而且氨基葡萄糖是第一個(gè)被承認(rèn)可以改變OA病情的藥物，歐美許多國(guó)家把它作為OA治療的輔助藥物或老年人群的日常預(yù)防保健藥物[27]。岑毅等[28]將150例KOA患者隨機(jī)分組治療，治療組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊，對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片，8周為1個(gè)療程，比較療程后及療程結(jié)束2周后的有效率。結(jié)果表明，鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA具有良好的療效，且不良反應(yīng)少，安全性高，適合長(zhǎng)期服用。另外氨基葡萄糖清除自由基以達(dá)到抗炎的效果，緩解關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷，改善OA患者病情及減慢病程，無(wú)明顯毒副作用，也無(wú)直接鎮(zhèn)痛作用，可長(zhǎng)期服用[29]。endprint

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的重要組成，可加快關(guān)節(jié)軟骨組織修復(fù)，緩解滑膜炎性增生，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，緩沖壓力，從而改善膝關(guān)節(jié)腫痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在臨床運(yùn)用也很廣泛。自1972年玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA以來(lái)，許多文獻(xiàn)證實(shí)其對(duì)輕中度KOA有較明顯的臨床療效[30]。KOLARZ等[31]運(yùn)用透明質(zhì)酸鈉注射治療OA患者108例，5周為1個(gè)療程，進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛改善明顯，可以單一或聯(lián)合應(yīng)用，適宜臨床推廣。邱力奎[32]將180例KOA患者隨機(jī)分成聯(lián)合組（低強(qiáng)度脈沖超聲+玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）、單獨(dú)脈沖組（低強(qiáng)度脈沖超聲）、單獨(dú)注射組（玻璃酸鈉注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)），治療5周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射是輕中度KOA的有效治療方法，聯(lián)合脈沖療效更加明顯。

降鈣素是人體內(nèi)部調(diào)節(jié)骨鈣代謝和磷酸鹽平衡的重要激素。多種臨床試驗(yàn)表明，降鈣素可抑制破骨細(xì)胞的活性，提高骨骼強(qiáng)度，改善骨質(zhì)疏松，降低OA關(guān)節(jié)軟骨受損程度，對(duì)下丘腦受體有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，對(duì)防治膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及止痛起到重要作

用[33]。徐健等[34]治療輕、中、重度KOA患者156例，對(duì)照組78例給予鹽酸氨基葡萄糖，試驗(yàn)組78例加用降鈣素，比較治療6周、3個(gè)月的療效，結(jié)果輕度2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；中度試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；重度試驗(yàn)組3個(gè)月后有效，對(duì)照組無(wú)效。因此降鈣素可作為治療OA的輔助

藥物。

3.2 改善癥狀類(lèi) 關(guān)節(jié)部位疼痛是OA的主要癥狀，目前尚無(wú)完全阻斷其病理進(jìn)展的藥物，治療OA常用的藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素。

NSAIDs通過(guò)生成前列腺素、前列環(huán)素、血栓素從而達(dá)到解熱、消炎、止痛的作用，減輕關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。臨床中常常將其與緩解病情藥物聯(lián)合使用。張建環(huán)等[35]運(yùn)用NSAIDs治療OA患者189例，結(jié)果總有效率達(dá)94.5%。NSAIDs對(duì)胃腸道功能有一定的毒副作用，研究表明，每日服用NSAIDs約400～800 mg，心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)較安慰劑組高約2.5倍，臨床治療過(guò)程中視病情具體用藥。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 中藥熏洗結(jié)合口服藥物 中藥熏洗選用具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血化瘀的藥物，通過(guò)熏洗，能夠使藥物直達(dá)病所，與西藥聯(lián)用效果滿意。聶智興等[36]運(yùn)用口服依托考昔聯(lián)合中藥熏洗治療KOA患者49例，與對(duì)照組單純口服依托考昔比較，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。韓占國(guó)[37]運(yùn)用中藥熏洗聯(lián)合美洛昔康治療KOA患者125例為試驗(yàn)組，對(duì)照組口服美洛昔康片，結(jié)果試驗(yàn)組的總有效率為91.41%，明顯高于對(duì)照組的71.63%。

4.2 中藥結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 關(guān)節(jié)腔注射可使病灶局部保持較高的藥物濃度，減少中間代謝，持續(xù)而充分發(fā)揮治療作用。鄧鵬鵬等[38]采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合骨痹合劑口服治療KOA患者

56例，結(jié)果總有效率為87.5%，優(yōu)于對(duì)照組（單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射）的69.6%。雷壽斌等[39]采取試驗(yàn)組運(yùn)用通絡(luò)止痛散中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療KOA患者49例，試驗(yàn)組總有效率為97.96%，明顯高于單純采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療的81.63%。劉永裕等[40]給予治療組KOA患者傷柏膏外敷結(jié)合關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉治療，對(duì)照組單純玻璃酸鈉注射治療，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，2組膝關(guān)節(jié)液IL-1、IL-6、TNF-α水平較治療前均有所下降，但治療組下降更為顯著。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合臨床療效明顯優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，值得臨床推廣。

5 小 結(jié)

綜上所述，從目前發(fā)表的臨床證據(jù)來(lái)看，保守治療在KOA早期起著至關(guān)重要的作用，治療及時(shí)妥當(dāng)，可以有效遏制甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。但是由于對(duì)KOA病因病機(jī)未完全明確，雖然治療方法多樣，但是還沒(méi)有一種單獨(dú)療法能夠取得完全滿意的效果。西醫(yī)保守治療方法多樣，療效不一，2種方法聯(lián)合，對(duì)緩解癥狀和延緩病程有著很好的治療前景；中醫(yī)治療也有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是在延緩病程方面取得了一定成就?，F(xiàn)在很多醫(yī)院采取中西醫(yī)結(jié)合治療KOA，通過(guò)合理運(yùn)用中西醫(yī)多種方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，其療效已得到多數(shù)學(xué)者及患者的肯定。隨著科學(xué)的進(jìn)步和廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力，一定可以在KOA的保守治療方面取得重大的突破，使更多的早期患者及時(shí)延緩或逆轉(zhuǎn)病情，恢復(fù)生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-07-06；修回日期：2017-11-05endprint