陳金秀, 張德華, 翁 藝

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū) 產(chǎn)科, 廣東 廣州, 511300)

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[1-2]，其中DIC多見于羊水栓塞、重度子癲前期、胎盤早剝、HELLP綜合征等[3]，而產(chǎn)后大量失血可導(dǎo)致有效循環(huán)量驟減，加重周圍循環(huán)衰竭[4]。DIC和產(chǎn)后出血性休克發(fā)病急驟，是造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[5-6]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū)產(chǎn)科為廣州市增城地區(qū)唯一的重癥孕產(chǎn)婦救治中心，具有危重癥孕產(chǎn)婦搶救和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，如產(chǎn)后出血、子癇抽搐、胎盤早剝、羊水栓塞等。本研究回顧了1例羊水栓塞致DIC合并產(chǎn)后出血休克的搶救與護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)37周，陰道流水伴下腹脹2+h”于2016年9月15日00:22入院，孕期順利，未行正規(guī)產(chǎn)檢，初次產(chǎn)檢孕22+2周，收縮壓/舒張壓90/60 mmHg，已行唐氏篩查示低風(fēng)險(xiǎn)，未行四維彩超及OGTT檢查，未行乙肝兩對(duì)半、艾滋病抗體、梅毒抗體檢查，未行肝腎功能檢查。5月6日行B超檢查提示胎盤下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，未復(fù)查胎盤位置。孕期否認(rèn)多飲、多食，善饑，否認(rèn)頭暈、頭痛、眼花等不適，無雙下肢浮腫。9月14日22時(shí)許出現(xiàn)陰道流水，伴下腹脹，伴陰道少許流血，自覺胎動(dòng)如常。9月15日10:10分行小劑量縮宮素滴催引產(chǎn)，患者從16:20宮口開全，16:30予指導(dǎo)屏氣用力，突然口吐白沫，雙手抽搐，隨后就不醒人事。查體：收縮壓/舒張壓113/70 mmHg，心率102次/min，呼吸頻率25次/min，血氧飽和度(SpO2)90%下降至70%，之后血氧飽和度無法測(cè)出，心率160次/分，呼之不應(yīng)，口吐泡沫，深大呼吸，面色青紫，牙關(guān)緊閉，雙肺呼吸粗，未及明顯啰音，心臟聽診未見明顯異常，腹軟，宮縮35 s/4 min，胎方位為枕左前(LOA)，胎心音75～80次/min，規(guī)則，宮口開全，抬頭下降程度：S+1，未見羊水。

考慮患者為羊水栓塞，予心電監(jiān)護(hù)，面罩給氧，開通2條靜脈通路，快速補(bǔ)液處理。實(shí)施氣管插管術(shù)，同時(shí)給予地塞米松20 mg靜脈推注，之后地塞米松20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，再予地塞米松20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，5%葡萄糖注射液20 mL+罌粟堿針30 mg靜脈推注，5%葡萄糖250 mL+罌粟堿針60 mg靜脈推注，阿托品0.5 mg靜脈推注，開通3條靜脈通路加快補(bǔ)液速度抗休克處理。經(jīng)抗過敏、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克處理，5 min后血氧飽和度慢慢回升30%～80%，血壓慢慢回升。急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))及D-二聚體檢查。同時(shí)因“羊水栓塞、胎兒窘迫”行產(chǎn)科急診手術(shù)，在氣管插管全麻下行了剖宮產(chǎn)術(shù)，17:00以LOA位取出活嬰1例，出生時(shí)體質(zhì)量3.52 kg，出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為3、5和5分。術(shù)中見子宮呈布袋狀，質(zhì)地軟，收縮差。同時(shí)行中心靜脈置管術(shù)，術(shù)中血液不凝固，同時(shí)行子宮切除術(shù)。術(shù)中出血1 500 mL，術(shù)畢盆腔留置引流管行盆腔引流。術(shù)畢檢查陰道殘端有活動(dòng)性出血，陰道積血及床上血墊共計(jì)出血1 900 mL。在常規(guī)消毒鋪巾下行陰道殘端加固數(shù)針止血，并予陰道填塞紗條1條及皮鉗2把殘端止血?？紤]患者病情仍危重，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，但不排除轉(zhuǎn)診途中生命體征不平穩(wěn)、心臟驟停、多器官功能衰竭、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。

向患者家屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。21: 40時(shí)患者心率138次/min，呼吸 22次/min，收縮壓/舒張壓110～116/72～83 mmHg(多巴胺維持下)，SpO299%～100%，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3 mm，對(duì)光反射不明顯。雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹軟，腹部傷口敷料干潔，無滲血、滲液。陰道少量 流血。停留尿管暢，尿色清。術(shù)中術(shù)后總?cè)肓? 745 mL(包括纖維蛋白原7.5 g，濃縮紅細(xì)胞18 U，新鮮冰凍血漿2 000 mL，冷沉淀14 U，白蛋白100 mL)。尿量530 mL，盆腔引流量200 mL。剩余6 U冷沉淀，2 U同型紅細(xì)胞途中輸用。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至上級(jí)醫(yī)院ICU，經(jīng)過栓塞止血、支持治療后康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 羊水栓塞致DIC處理

羊水栓塞是指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，主要病理改變?yōu)榧毙苑嗡ㄈ?、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭等[7]，死亡率超過60%。迅速識(shí)別羊水栓塞，早診斷、早處理是搶救成功的關(guān)鍵[8]。產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、脈搏細(xì)速、發(fā)紺、SpO2下降等癥狀，應(yīng)考慮為羊水栓塞。本病例突然出現(xiàn)昏迷，血氧飽和度迅速降低，考慮為羊水栓塞。胎兒娩出后子宮收縮欠佳，軟如布袋狀，術(shù)中血液不凝固，凝血功能試管法15 min血液仍不凝固，考慮羊水栓塞致DIC。應(yīng)立即給予面罩加壓高流量吸氧，如不能改善通氣，應(yīng)配合醫(yī)生予氣管插管正壓通氣或呼吸機(jī)輔助通氣，保證SpO2≥90%，以減輕肺水腫，改善腦缺氧狀態(tài)。同時(shí)建立多條靜脈通路，最好建立中心靜脈通道，保證有效的輸血和靜脈用藥通道[9]，維持有效循環(huán)，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。此外，本病例發(fā)生羊水栓塞時(shí)正在滴注縮宮素，應(yīng)立即停止滴注，避免宮縮過強(qiáng)加重病情，并嚴(yán)密觀察生命體征變化并記錄，同時(shí)做好出入量記錄。

2.2 抗過敏治療

羊水中胎兒有形成分作為致敏源，作用于母體引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克，因此應(yīng)立即給予大量糖皮質(zhì)激素抗過敏治療[10]。

2.3 解除肺動(dòng)脈高壓

按醫(yī)囑使用阿托品、罌粟堿等藥物解痙，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

2.4 糾正休克

由于產(chǎn)后大量出血，短時(shí)間內(nèi)大量血液丟失導(dǎo)致患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。應(yīng)快速建立多條靜脈通道，保證藥物、血液及時(shí)輸入。建立中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和心功能變化，并積極給予輸液、輸血[11]。

2.5 病情觀察

給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、面色、呼吸、心率變化，留置尿管，觀察尿量顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量。正確計(jì)算出血量，并注意血液是否凝固。產(chǎn)后大出血伴隨發(fā)生DIC時(shí)，經(jīng)各種治療措施難以控制出血者，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)治療，可提高救治成功率[12]。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮差、仍有大量出血，而且血液不凝固，因此同時(shí)行子宮切除術(shù)。

2.6 心理護(hù)理

本例患者處于昏迷狀態(tài)，無法溝通，因此在積極搶救的同時(shí)，及時(shí)與家屬溝通至關(guān)重要。護(hù)理人員對(duì)家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，向家屬介紹患者病情及選擇救治方法的目的和意義，取得配合。

2.7 及時(shí)轉(zhuǎn)診

由于子宮切除術(shù)后陰道殘端仍有活動(dòng)性出血，經(jīng)陰道殘端縫合止血，并給予陰道填塞紗條及皮鉗殘端止血后，活動(dòng)性出血停止，但本院無栓塞治療，患者病情仍危重，因此及時(shí)轉(zhuǎn)到條件更好的上級(jí)醫(yī)院，有利于患者的康復(fù)。

3 討論

羊水栓塞罕見且發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，早期識(shí)別和快速高效的團(tuán)隊(duì)流程化搶救是減少不良結(jié)局的關(guān)鍵[13]。首先注重羊水栓塞的預(yù)防，具體措施包括：①對(duì)孕婦做陰道及宮頸檢查時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免造成產(chǎn)道損傷；②人工破膜時(shí)需在宮縮間歇期進(jìn)行；③嚴(yán)格使用縮宮素，使用時(shí)應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)宮縮、胎心、血壓等情況，尤其對(duì)于胎膜早破或人工破膜后應(yīng)用縮宮素者要警惕羊水栓塞的發(fā)生；④宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮；⑤胎兒娩出時(shí)嚴(yán)禁暴力按壓孕婦腹部，防止羊水被壓入母體血循環(huán)。在搶救時(shí)，迅速識(shí)別、快速處理是重點(diǎn)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)成立院內(nèi)搶救小組，多學(xué)科參與，制定救治措施，人員、器械配備齊全，血液、血制品、藥物保證供應(yīng)，搶救措施得當(dāng)，才能使羊水栓塞患者轉(zhuǎn)危為安。

[1] HOSSAIN N, PAIDAS M J. Disseminated intravascular coagulation[J]. Semin Perinatol, 2013, 37(4): 257-266.

[2] RATH W H. Postpartum hemorrhage - update on problems of definitions and diagnosis[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90(5): 421-428.

[3] 王書杰. 彌散性血管內(nèi)凝血診治進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2017, 37(2): 91-95.

[4] 段濤. 產(chǎn)科休克的診斷與搶救:產(chǎn)后失血性休克診斷及處置的四字方針[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2006, 22(11): 803-804.

[5] 劉興會(huì), 陳錳. 產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)婦死亡[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014, 30(4): 241-243.

[6] HOGAN M C, FOREMAN K J, NAGHAVI M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5.[J]. Lancet, 2010, 375(9726): 1609-1623.

[7] 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 215.

[8] 陳敦金, 張春芳, 陳艷紅,等. 羊水栓塞的防治[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(1): 7-9.

[9] 湛波, 王蔭鳳. 婦產(chǎn)科失血性休克的臨床搶救護(hù)理[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2012, 20(8): 1410-1411.

[10] 安曉敏, 王偉, 王曉娜,等. 羊水栓塞7例搶救成功體會(huì)[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 33(4): 463-465.

[11] XUE X, LIU L, RAO Z. Management of postpartum hemorrhagic shock and disseminated intravascular coagulation with damage control resuscitation.[J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(8): 1-2.

[12] 熊煒. 產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床診治分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2014, 16(2): 340-341.

[13] 時(shí)春艷, 丁秀萍, 張夢(mèng)瑩,等. 羊水栓塞的早期識(shí)別和團(tuán)隊(duì)流程化搶救[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2016, 51(5): 397-400.