王維嘉，龔亞紅*，范洪偉，楊 萍，裴麗堅(jiān)，于春華，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.感染內(nèi)科；3.教務(wù)處，北京 100730)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)，又稱模擬病人(simulated patient)，或病人指導(dǎo)者(patient instructor)，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能恒定、準(zhǔn)確地模擬臨床病人情況，在臨床能力教學(xué)和考核中，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者等多重功能。目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中已被廣泛用于對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床能力的教學(xué)、評(píng)估及職業(yè)素養(yǎng)培育等領(lǐng)域，如美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學(xué)住院醫(yī)生師第三階段考試，以及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的診斷學(xué)教學(xué)和畢業(yè)考試等。但目前SP的應(yīng)用多集中于診斷學(xué)及內(nèi)外科疾病的問(wèn)診查體中， 但并未在麻醉科教學(xué)中的得到推廣，本文對(duì)

SP的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀做一概述，并重點(diǎn)討論其在麻醉術(shù)前訪視教學(xué)中的應(yīng)用前景。

1 SP的引入及發(fā)展現(xiàn)狀

1963年首次提出SP的概念，并在北美及歐洲的醫(yī)學(xué)院校逐漸推廣，應(yīng)用于臨床教學(xué)和技能評(píng)估[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高校不斷擴(kuò)招，以及患者維權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)學(xué)教育與教育資源之間的矛盾日益加重，中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也面臨著越來(lái)越多的問(wèn)題，為了解決這些矛盾和問(wèn)題，教育工作者開始參照美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式，把SP引入國(guó)內(nèi)[2]，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的教學(xué)和評(píng)估。

通過(guò)對(duì)SP進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，讓SP掌握一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，熟知考核和培訓(xùn)體系，明確其任務(wù)和角色。培訓(xùn)者針對(duì)教學(xué)或考核的內(nèi)容和目標(biāo)，制定SP劇本，幫助SP熟練各個(gè)考察項(xiàng)目的準(zhǔn)確表述，逼真地再現(xiàn)臨床情景。在臨床教學(xué)和考核過(guò)程中，通過(guò)SP將特定病例重現(xiàn)，可以對(duì)受試者的病史采集、臨床思維、體格檢查和醫(yī)患溝通等方面進(jìn)行訓(xùn)練和評(píng)估。同時(shí)SP的作用不僅是模擬病人，還包括向受試者提供系統(tǒng)性反饋及指導(dǎo)，對(duì)受試者進(jìn)行公正客觀的評(píng)價(jià)，達(dá)到有針對(duì)性、個(gè)體化的教學(xué)目的。SP解決了患者對(duì)教學(xué)配合程度日益下降、患者資源、病種不足的問(wèn)題，目前主要用于外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)和診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)，以及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[3]。SP在國(guó)外應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，除了一般病例的教學(xué)外，還可以用于特殊病例的模擬訓(xùn)練，溝通能力訓(xùn)練和考核，醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力訓(xùn)練，以及醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估[4- 6]。

2 麻醉術(shù)前訪視教學(xué)現(xiàn)狀

安全的麻醉是永恒主題。術(shù)前訪視則是保障安全的第一道關(guān)卡，高質(zhì)量的術(shù)前評(píng)估不僅可以提高手術(shù)麻醉的安全性，還可以減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)[7]。完善的麻醉術(shù)前訪視的內(nèi)容包括獲取患者內(nèi)外科及麻醉相關(guān)病史、進(jìn)行必要的體格檢查、準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、簽訂麻醉同意書、向患者交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)及可能的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)還需要向患者介紹麻醉、手術(shù)期處理和疼痛的治療措施，緩解患者焦慮情緒，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。可見(jiàn)在15～20 min完成充分的術(shù)前訪視時(shí)具有一定挑戰(zhàn)性的，而臨床上每一個(gè)患者又具有很大的個(gè)體差異，因此需要麻醉醫(yī)生具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、良好的病史采集和溝通能力、清晰的臨床思維，非操作技能和臨床知識(shí)在術(shù)前訪視中有著同等重要的地位。熟練掌握術(shù)前訪視有一定難度，但這一部分教學(xué)并沒(méi)有得到足夠重視[8- 9]。

目前術(shù)前訪視教學(xué)所面向的人群主要為麻醉科低年資住院醫(yī)生，多采用教師講解授課的傳統(tǒng)模式，介紹術(shù)前訪視的內(nèi)容和要點(diǎn)。術(shù)前訪視能力的提高則通過(guò)住院醫(yī)生在實(shí)際工作中接觸患者而積累個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。此種教學(xué)模式有很大的不足和局限性，首先是傳統(tǒng)“填鴨式”授課形式的信息傳遞效率較低，住院醫(yī)生參與度不高；其次，術(shù)前訪視是一個(gè)醫(yī)患溝通的過(guò)程，傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，住院醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通缺乏感性認(rèn)識(shí)和必要訓(xùn)練，無(wú)法向患者傳遞和獲取有效信息；另外，術(shù)前訪視的不同于單個(gè)疾病，不是以某種疾病的診療為重點(diǎn)，要求住院醫(yī)生有針對(duì)性采集病史的同時(shí)，對(duì)麻醉相關(guān)的重要信息的獲取，如青光眼、藥物過(guò)敏史等，做到確切、全面，而單次授課無(wú)法保證住院醫(yī)生完全掌握術(shù)前訪視，需要通過(guò)實(shí)踐加以強(qiáng)化。在傳統(tǒng)授課模式下，接受培訓(xùn)的住院醫(yī)生對(duì)術(shù)前訪視的掌握程度不一，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參加到臨床工作中，無(wú)法做到高質(zhì)量的術(shù)前訪視，增加臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也不符合住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。

3 SP在麻醉術(shù)前訪視教學(xué)中的應(yīng)用前景

SP引入中國(guó)已經(jīng)20余年，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科、兒科、神經(jīng)科的問(wèn)診和技能教學(xué)及考核中，并取得了一定成效。在麻醉術(shù)前訪視的教學(xué)中，SP同樣具有廣闊的應(yīng)用前景和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可極大的彌補(bǔ)目前教學(xué)方式的不足。主要包括以下幾個(gè)方面：1)在傳統(tǒng)授課教學(xué)的基礎(chǔ)上，通過(guò)SP模擬臨床情景，讓住院醫(yī)生即時(shí)實(shí)踐和鞏固所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)效率，同時(shí)SP作為學(xué)習(xí)的反饋和指導(dǎo)者，可以即時(shí)反饋?zhàn)≡横t(yī)生的不足，幫助其發(fā)現(xiàn)知識(shí)盲點(diǎn)和言行的不當(dāng)之處，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)；2)將術(shù)前訪視中必須涵蓋的要點(diǎn)，如藥物過(guò)敏史、不良麻醉史等，整合進(jìn)SP劇本中，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化，使住院醫(yī)生在復(fù)雜的臨床情況下仍然可以做到全面、完善的術(shù)前訪視；3)在術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知方面，目前住院醫(yī)生基本上通過(guò)臨床工作中不斷摸索形成自身的經(jīng)驗(yàn)，難以保證也無(wú)從了解是否所有人都能做到充分、全面、恰當(dāng)?shù)母嬷?，無(wú)形之中增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而將SP應(yīng)用在術(shù)前訪視教學(xué)中，可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)告知的內(nèi)容和方式作出規(guī)范，并結(jié)合不同劇本，設(shè)計(jì)多種臨床情景，利用SP模擬的方式，練習(xí)和強(qiáng)化住院醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知技能，真正實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；4)術(shù)前訪視要求住院醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲取和傳遞大量信息，需要較高的溝通能力，目前大量研究均已表明SP對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力和臨床應(yīng)變能力有明確作用，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；5)另外，SP可用于評(píng)估住院醫(yī)生的術(shù)前訪視能力，進(jìn)行階段考核，強(qiáng)化基本能力的同時(shí)，針對(duì)不同年級(jí)和教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)不同難度的臨床情景，有助于住院醫(yī)生不斷提高其基礎(chǔ)知識(shí)及臨床能力，并實(shí)現(xiàn)教學(xué)人群和教學(xué)內(nèi)容的個(gè)體化。

4 小結(jié)

術(shù)前訪視作為麻醉醫(yī)生接觸患者的第一步，麻醉安全的第一道關(guān)卡，該內(nèi)容在麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的重要性不容置疑。SP可作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，有助于住院醫(yī)生更高效的掌握術(shù)前訪視的常規(guī)內(nèi)容和重點(diǎn)內(nèi)容，提高臨床能力，降低臨床風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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