龍浩，王琳

(上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

慢性充血性心力衰竭是一個(gè)全球性范圍的疾病，是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)[1]。在慢性充血性心力衰竭方面，我國(guó)投入大量研究，有資料[2]顯示，雖然慢性充血性心力衰竭的病死率已顯著降低約80%，但是患病率仍然高達(dá)2%～3%。此外，有研究[3]顯示，在美國(guó)2010年心力衰竭的患病率為2.8%，患者數(shù)約為660萬(wàn)。而且，慢性心力衰竭患者出院后第一個(gè)月的再入院率高達(dá)20%～25%[4]。由于慢性心力衰竭的頻繁入院和再入院，每年在這方面的花費(fèi)超過(guò)120億美元[4]。有研究[5]顯示，在美國(guó)每年直接或間接投于心力衰竭上的資金超過(guò)307億美元。目前,慢性心力衰竭已引起全球的重視，各方面的研究層出不窮,針對(duì)患病的危險(xiǎn)因素和再入院的危險(xiǎn)因素已有很多文獻(xiàn)研究。本文現(xiàn)將慢性心力衰竭患者再入院篩查工具的研究進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)慢性心力衰竭患者再入院篩查工具的研究提供依據(jù)。

1 再入院的相關(guān)概念

目前，對(duì)再入院的時(shí)間范圍尚無(wú)統(tǒng)一的限定。一項(xiàng)歐洲和美國(guó)的比較研究[6]中將再入院定義為：(1)初次出院后7 d內(nèi)或8～30 d內(nèi)的再入院；(2)因急診、急救、擇期原因的再入院；(3)在國(guó)內(nèi)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再入院；(4)再入院的診斷或手術(shù)與初次住院有關(guān)。澳大利亞研究者[7]則通常采用28 d再入院的定義，并強(qiáng)調(diào)要排除某些特定的“計(jì)劃的再入院”。而Wang等[8]認(rèn)為,再入院是出院后在一段短期時(shí)間內(nèi)(通常在30 d內(nèi))又一次入院。Horwitz等[9]認(rèn)為,再入院是指從一個(gè)醫(yī)院的急診治療住院，然后出院后的30 d內(nèi)又到一個(gè)醫(yī)院通過(guò)急診治療住院。有資料[10]顯示,在30 d的再入院范圍中，約有61%的心力衰竭患者發(fā)生在前15 d內(nèi)。

2 再入院的危險(xiǎn)因素

慢性充血性心力衰竭有多種危險(xiǎn)因素能夠?qū)е禄颊咴偃朐??？v觀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，主要的危險(xiǎn)因素主要分為三大類，即生理生化因素，患者因素及照顧者因素。其中，生理生化因素中包括低鈉[11]、高濃度B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)或N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-btype natriuretic peptide,NT-proBNP)[12]、高血尿酸癥[13]、貧血[14]、心肌肌鈣蛋白濃度升高[15]、血尿素氮濃度升高[16]、高齡[17]、β受體阻滯劑的應(yīng)用[18]、有其他并發(fā)癥[19]等?；颊咭蛩刂邪ɑ颊咭缽男訹20]和患者疾病認(rèn)知情況[21]。照顧者能力因素包括照顧者的監(jiān)督與陪伴[22]和其相關(guān)知識(shí)水平[23]。這些危險(xiǎn)因素都是慢性心力衰竭患者出院后30 d內(nèi)再入院的主要原因。

3 再入院的篩查工具

3.1 心力衰竭特異性再入院篩查工具

3.1.1 Redin評(píng)分表 (Redin-score) (1)工具特征。為了能制定有效的量表來(lái)預(yù)測(cè)不斷惡化的心力衰竭患者的一個(gè)月后和一年后的再入院率，Alvarez-garcia等[24]創(chuàng)建了Redin評(píng)分表。該評(píng)分表根據(jù)再入院的時(shí)間分為兩個(gè)評(píng)分表，即30 d再入院評(píng)分表和一年再入院評(píng)分表。30 d再入院評(píng)分表由弗雷明漢左心衰癥狀、腎小球?yàn)V過(guò)率、B型鈉尿肽或N末端腦鈉肽前體等4個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，總分在0～19分為低風(fēng)險(xiǎn)組，20～30分為高風(fēng)險(xiǎn)組。一年再入院評(píng)分表由B型鈉尿肽、貧血、左心房大小、心率、弗雷明漢左心衰癥狀、腎小球?yàn)V過(guò)率等6個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，總分在0～12分為低風(fēng)險(xiǎn)組，13～20分為中風(fēng)險(xiǎn)組，21～30分為高風(fēng)險(xiǎn)組。該評(píng)分表30 d再入院和一年再入院模型的AUC(the area under the receiver operating characteristic curve)分別為0.73和0.67，說(shuō)明預(yù)測(cè)效果較好。外部驗(yàn)證6個(gè)月再入院和一年再入院的AUC，分別為0.71和0.69。(2)工具應(yīng)用情況。該評(píng)分表適用于西班牙地區(qū)有癥狀的、心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者。該評(píng)分表使用簡(jiǎn)單，有效，但并不是所有的患者都適用[25]。因?yàn)閰⑴c研究的患者年齡通常較大、有其他合并癥和認(rèn)知損傷，而且在不同的地區(qū)，由于文化等差異，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.1.2 電子健康檔案預(yù)測(cè)模型 (electronic health record deployable prediction models) (1)工具特征。該預(yù)測(cè)模型是聯(lián)合醫(yī)保公開(kāi)數(shù)據(jù)進(jìn)行的美國(guó)的大范圍的篩查工具[26]，是基于患者的生理生化指標(biāo)創(chuàng)建的。該預(yù)測(cè)模型可以對(duì)心力衰竭患者30 d內(nèi)死亡率、30 d內(nèi)再入院率、30 d內(nèi)死亡或再入院率進(jìn)行危險(xiǎn)級(jí)別分級(jí)。其中30 d內(nèi)再入院模型的預(yù)測(cè)因素有：①30 d內(nèi)再入院。血紅蛋白值、血鈉水平為主要危險(xiǎn)因素，其余為入院時(shí)的收縮壓、心率、血尿素氮、年齡、肌鈣蛋白、 B型鈉尿肽、肌酸酐、種族(白種人或黑種人)等。②30 d內(nèi)死亡或再入院。入院時(shí)的收縮壓、血尿素氮水平為主要預(yù)測(cè)因素，其余為血鈉水平、心率、肌鈣蛋白、 B型鈉尿肽、血鉀、體重、呼吸頻率、肌酸酐。每個(gè)因素賦值1分，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(0～3分)、中風(fēng)險(xiǎn)組(4～7分)、高風(fēng)險(xiǎn)組(8～10分)。與低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)組患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)患者再入院率和病死率明顯增加。這兩類模型預(yù)測(cè)的可靠度為中等。該模型的30 d再入院和30 d內(nèi)死亡或再入院的C統(tǒng)計(jì)量分別為0.59和0.62，預(yù)測(cè)能力中等。(2)工具運(yùn)用情況。該模型適用于年齡≥65歲的老年心力衰竭患者，雖然目前已在荷蘭、英國(guó)、巴拿馬、蒙古、韓國(guó)等地區(qū)運(yùn)用[27]，但是該模型并不是在所有地區(qū)都完全有影響力。該模型運(yùn)用的因素有限，未考慮其他具有重要意義的因素，如臨床因素、社會(huì)心理因素、經(jīng)濟(jì)因素等。

3.1.3 心力衰竭患者頻繁再入院風(fēng)險(xiǎn)模型(frequent readmission model) (1)工具特征。該模型旨在方便患者在出院時(shí)預(yù)測(cè)再入院的風(fēng)險(xiǎn)，該工具由8個(gè)因素組成，分別是未婚、缺血性心臟病、慢性腎臟疾病、血紅蛋白<120 g/L、住院時(shí)間>7 d、血清白蛋白<35 g/L、肌酐>100 umol/L、出院后使用β受體阻滯劑情況[28]。每個(gè)因素賦值1分，分?jǐn)?shù)越高則頻繁再入院的風(fēng)險(xiǎn)就越高。由于社區(qū)中老年心力衰竭患者預(yù)后不良，目前并沒(méi)有區(qū)分出低風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組。該模型的C統(tǒng)計(jì)量為0.63～0.65，預(yù)測(cè)能力中等。(2)工具應(yīng)用情況。該模型確定的危險(xiǎn)因素可以幫助醫(yī)生進(jìn)行心力衰竭管理，以防止再次入院或死亡。

3.2 普適性再入院篩查工具

3.2.1 再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(prediction model) (1)工具特征。為了識(shí)別出再入院的危險(xiǎn)因素，并且創(chuàng)建一個(gè)簡(jiǎn)單的模型去識(shí)別再入院高風(fēng)險(xiǎn)的患者群體，Hasan等[29]創(chuàng)建了再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。該工具測(cè)量的因素主要包括保險(xiǎn)狀況、婚姻狀況、長(zhǎng)期醫(yī)師的配備情況、上一年的入院次數(shù)>1次、住院時(shí)長(zhǎng)>2 d、查爾森合并癥指數(shù)及SF12術(shù)后理學(xué)評(píng)分(short form 12 physical and mental component scores)。累計(jì)分?jǐn)?shù)>25分意味著再入院的風(fēng)險(xiǎn)為30%。該工具的C統(tǒng)計(jì)量驗(yàn)證為0.61～0.65，預(yù)測(cè)能力較好。(2)工具應(yīng)用情況。該工具適用于年齡≥18周歲的患者，并且不限于慢性心力衰竭，在美國(guó)、英國(guó)等地區(qū)都有使用。雖然該工具可以成功地確定部分患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，但還是需要更多的研究來(lái)確定影響出院后健康的其他因素，以優(yōu)化所有患者的出院程序，并且滿足其需求制定相關(guān)措施，防止?jié)撛诘?、可避免的再入院?/p>

3.2.2 生活空間評(píng)估工具(life-space assessment，LSA) (1)工具特征。該工具與預(yù)測(cè)90 d內(nèi)再入院有較大的相關(guān)性[30]。生活空間由日常生活運(yùn)動(dòng)的距離決定[31],從一個(gè)人的臥室(級(jí)別1)到超出了生活的小鎮(zhèn)(級(jí)別5)，通常評(píng)估在10～15 min完成。這五個(gè)層次通過(guò)詢問(wèn)患者是否離開(kāi)過(guò)寢室(一級(jí))、家(二級(jí))、公寓大樓(三級(jí))、鄰近地區(qū)以外的地方(四級(jí))、城鎮(zhèn)以外的地方(五級(jí))來(lái)確定每個(gè)人的生活空間水平。受試者會(huì)被問(wèn)及他們活動(dòng)的頻率以及是否需要幫助。根據(jù)生活空間水平、獨(dú)立程度以及活動(dòng)頻率獲得等級(jí)分?jǐn)?shù)。該工具總分從0分(完全臥床)至120分(每天不需要幫助就離開(kāi)城鎮(zhèn))。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的生活空間越大；生活空間評(píng)估分?jǐn)?shù)<60分，認(rèn)為基礎(chǔ)生活空間受限制。(2)工具應(yīng)用情況。該評(píng)估工具也不限于慢性心力衰竭，有良好的信度和效度，廣泛應(yīng)用于美國(guó)，在歐洲地區(qū)[32-33](如法國(guó)、瑞典、芬蘭等國(guó)家)也有應(yīng)用。老年人的住院治療與LSA評(píng)分的下降有關(guān)。LSA已經(jīng)被證明是一種彈性的衡量方式，并能預(yù)測(cè)意外事故、骨折、住院治療和死亡等不良結(jié)果。LSA得分越低，風(fēng)險(xiǎn)越大。被確認(rèn)為具有基礎(chǔ)生活空間限制的參與者面臨更大的再入院風(fēng)險(xiǎn)。我們能根據(jù)基礎(chǔ)生活空間的被限制性來(lái)識(shí)別那些高危人群，從而更好地利用干預(yù)手段來(lái)減輕這種風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 LACE指數(shù)(LACE index) (1)工具特征。LACE index[34]是用來(lái)預(yù)測(cè)普通患者和手術(shù)患者出院后30 d內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)。它包括住院時(shí)間的長(zhǎng)度(the length of hospitalization stay，L)以及入院的敏感性(acuity of the admission，A)，患者的并發(fā)癥(comorbidities of patients，C)以及患者進(jìn)急診的次數(shù)(emergency department use of patients，E) 等。LACE index評(píng)分超過(guò)10分被認(rèn)為是非計(jì)劃入院的高風(fēng)險(xiǎn)患者。但是也有研究[35]建議，總分>13分定為高風(fēng)險(xiǎn)更合適。LACE index logistic回歸的C統(tǒng)計(jì)量為0.56[95%CI(0.4771，0.6447)]。可以利用LACE index來(lái)預(yù)測(cè)30、60、90 d后的急診再入院的可能性，與LACE index相關(guān)的C統(tǒng)計(jì)量分別為0.66、0.63、0.60。(2)工具應(yīng)用情況。LACE index是一個(gè)簡(jiǎn)單而實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，是美國(guó)較為普遍應(yīng)用的一種工具[36]。它對(duì)一般醫(yī)療和手術(shù)患者早期的再入院或死亡有中度的預(yù)測(cè)能力。與其他預(yù)測(cè)出院后再入院風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證模型不同，LACE index可以在沒(méi)有特殊軟件的情況下進(jìn)行計(jì)算，而且不需要復(fù)雜的信息，如社區(qū)特定的住院率或經(jīng)濟(jì)狀況等。由于它在床邊易于使用，因此LACE index通常被用于患有疾病而治療的住院患者。據(jù)研究[36]報(bào)道，它可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出院后過(guò)早死亡或非計(jì)劃的重新入院的風(fēng)險(xiǎn)。然而，其他研究[35]顯示，不同患者人群的LACE index預(yù)測(cè)不佳。LACE index在預(yù)測(cè)急診再入院上更精確。

4 展望

慢性心力衰竭患者的頻繁再住院給社會(huì)和患者家庭都帶來(lái)了極大的壓力，也增加了醫(yī)院資源緊缺的負(fù)擔(dān)。如何預(yù)防再住院已成了社會(huì)和各界的關(guān)注的焦點(diǎn)。大量的研究和資金的投入已找出了許多再住院的風(fēng)險(xiǎn)因素。有效控制風(fēng)險(xiǎn)因素能減少慢性心力衰竭患者的再入院率。綜合以上工具，為了改善我國(guó)的現(xiàn)狀，筆者嘗試提出以下思考。

4.1 制定中國(guó)本土的再入院篩查工具 國(guó)外很多評(píng)估為了得到應(yīng)用更為廣泛的工具，制定了大量的量表和工具。遺憾的是，相比國(guó)外的研究，國(guó)內(nèi)在這方面顯得比較缺。雖然有不少文獻(xiàn)將這些量表漢化后的信效度進(jìn)行分析，但是卻缺少原創(chuàng)。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)再入院的研究多停留在風(fēng)險(xiǎn)因素的層面，很少有將這些風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合起來(lái)制定成符合我國(guó)國(guó)情的量表。因此，結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量資源，研究制定符合我國(guó)本土的篩查工具是未來(lái)的研究方向。

4.2 建立綜合的模型 雖然國(guó)外已經(jīng)有了篩查工具的研制，但是這些工具更加注重生理生化因素，缺少將生理生化因素、患者因素和照顧者能力因素結(jié)合起來(lái)的綜合性量表。因此，在生理生化因素的基礎(chǔ)上，將患者因素、照顧者因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和心理因素綜合考量進(jìn)來(lái)也成了未來(lái)研究的趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 慢性充血性心力衰竭；再入院；篩查工具

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.22.008

【中圖分類號(hào)】 R473.54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)22-0040-04