曹幸野，錢宏

(無錫市第三人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214041)

伴隨人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)的長期發(fā)展和不斷成熟，該技術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的最確切手段，有效地提高了患者的生活質(zhì)量[1]，但TKA在臨床應(yīng)用中也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后出血較多、局部疼痛明顯、腫脹持續(xù)時(shí)間長,往往會(huì)延遲了手術(shù)創(chuàng)口的愈合，從而增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響了術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)深靜脈血栓，危及生命[2]。因此，本研究針對(duì)TKA術(shù)后患者采用了自制冷凝膠彈性固定帶實(shí)施加壓持續(xù)冷療的護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2017年12月，便利抽樣法選取在無錫市第三人民醫(yī)院骨科首次進(jìn)行TKA手術(shù)(單側(cè))治療的患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)首次行TKA手術(shù)(單側(cè))治療；(3)術(shù)前采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分為0～3分；(4)術(shù)前擬行手術(shù)部位無腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎功能損害、糖尿病、下肢深靜脈血栓、外周血管病等在內(nèi)的重度基礎(chǔ)疾??；(2)患者因冷過敏不能耐受冰敷。按入院先后將其為分對(duì)照組(2016年1-12月，n=50)和觀察組(2017年1-12月，n=50)。觀察組中男16例、女34例；年齡52～81歲，平均(67.7±3.2)歲；47例患骨關(guān)節(jié)炎、3例患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對(duì)照組中男7例、女43例；年齡52～82歲，平均(67.4±3.8)歲；48例患骨關(guān)節(jié)炎、2例患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、VAS評(píng)分、腫脹程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者在術(shù)前均完善出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等各項(xiàng)檢查?；颊呔捎弥刖W(wǎng)膜下隙麻醉，TKA手術(shù)均由10年以上相應(yīng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生完全按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行，切口位置為膝前正中，入路為骸旁內(nèi)側(cè)，在髓內(nèi)定位系統(tǒng)下行骨水泥假體固定?？p合皮膚、無菌紗布敷料常規(guī)包扎創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用塞來昔布止痛、七葉皂苷鈉注射液消腫、低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓。兩組患者康復(fù)訓(xùn)練方法相同，術(shù)后即進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，術(shù)后2 d時(shí)開始進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)儀輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)患者耐受度和疼痛情況確定個(gè)體鍛煉強(qiáng)度。

對(duì)照組患者在術(shù)后采用無菌輔料彈力繃帶加壓包扎，而觀察組患者在術(shù)后采用自制冷凝膠彈性固定帶實(shí)施加壓持續(xù)冷療。冷凝膠彈性固定帶制作方法如下：將布料雙層縫制成58 cm×18 cm長方形冷凝膠彈性固定帶底層，在該底層的一面縫上6個(gè)6 cm×18 cm用以盛裝冷凝膠袋的口袋，最后在冷凝膠固定帶的短邊一端縫制組合式自粘魔術(shù)貼。術(shù)前將冷凝膠袋在-18℃下冷卻備用。加壓持續(xù)冷療使用方法如下：將裝有預(yù)先塑形的冷凝膠條的兜體布袋適度加壓彈性固定貼附于膝關(guān)節(jié)前方及兩側(cè)，避免腘窩受壓；使用無菌紗布敷料間隔皮膚和冷凝膠彈性固定帶，冷凝膠袋每隔4 h更換，以維持冷凝膠袋溫度區(qū)間為0～4℃，冷卻總時(shí)長為72 h。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)患者術(shù)后1和3 d時(shí)的疼痛程度。采用VAS評(píng)估，示意患者10 cm游標(biāo)卡尺，告知患者0 cm處表示無痛，10 cm處表示自身經(jīng)歷過或想象中的最劇烈疼痛。讓患者根據(jù)自身痛感將游標(biāo)定位，定位處刻度即VAS評(píng)分，表示患者測試時(shí)的疼痛程度。(2)患者術(shù)后1和3 d時(shí)的手術(shù)部位腫脹程度，以術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)圍長的差值來評(píng)價(jià)。而膝關(guān)節(jié)圍長是指患者伸直膝關(guān)節(jié)，近髕骨2 cm處的圍長。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)的疼痛程度 術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)后1 d時(shí)比較，術(shù)后3 d時(shí)兩組患者VAS評(píng)分均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)的疼痛程度分)

2.2 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)的局部腫脹程度 術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者手術(shù)部位的局部腫脹程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，兩組患者手術(shù)部位的局部腫脹程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)后1 d時(shí)比較，術(shù)后3 d時(shí)兩組患者手術(shù)部位的局部腫脹程度均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)的局部腫脹程度

3 體會(huì)

冷療醫(yī)學(xué)在我國較早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，其歷史非常悠久[3]。冷療是將低于體溫的介質(zhì)接觸人體，除發(fā)揮物理降溫、止痛和止血的作用之外，還具有抑制炎性水腫并減輕水腫的顯著作用。冷療主要通過其收縮外周和器官血管，從而改善局部或全身代謝和微循環(huán)[4]。目前，公認(rèn)的冷療作用機(jī)制包括：(1)在局部發(fā)揮末梢神經(jīng)麻痹作用，從而降低其敏感性，還可以使神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，最終減輕痛感[5]；(2)促進(jìn)局部血管收縮、提高血液黏度、減慢血流速率，從而促進(jìn)凝血[6]；(3)降低毛細(xì)血管通透性，抑制組織液滲出、抑制局部代謝反應(yīng)、降低氧耗，并降低肌張力，從而利于消腫[7]。

目前，臨床上普遍使用的清水冰袋間斷冷療方法其效果一般，分析其原因主要有以下不足：(1)以清水為介質(zhì)的冰袋硬度過高，與體表接觸面積小，易滑動(dòng)、無法可靠固定；(2)清水冰袋需頻繁更換才能維持低溫環(huán)境；(3)冷凝水容易弄濕敷料，從而增加感染機(jī)會(huì)；(4)無法局部加壓等[8-9]。而本研究使用的自制冷凝膠彈性固定帶的冷療效果較好，分析其原因，主要有以下幾個(gè)方面：(1)自制冷凝膠放入-18℃冰箱冷凍24 h 即可使用，其溫度可達(dá)-15℃，溫度較低，且操作簡便；(2)冷凝膠內(nèi)置塑形板、可塑性佳，可與體表充分接觸；(3)彈性固定，可適度加壓，可靠性與舒適性能夠兼顧；(4)運(yùn)用多層防水面料，隔絕冷凝水。

4 小結(jié)

TKA手術(shù)對(duì)患者關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷大，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔出血，引發(fā)肢體特別是關(guān)節(jié)部位的腫脹和疼痛，使關(guān)節(jié)發(fā)生黏連和攣縮等。這些后果在給患者帶來痛苦的同時(shí)，還會(huì)延長康復(fù)時(shí)間。本研究的結(jié)果表明，采用自制冷凝膠彈性固定帶對(duì)TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)局部進(jìn)行持續(xù)的加壓冷療，在降低痛感、減輕腫脹等方面具有顯著效果，患者可更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。但對(duì)于冷療方法、時(shí)間設(shè)定、溫度控制及并發(fā)癥等在臨床上仍存在一定爭議，相關(guān)的臨床價(jià)值及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)仍有待進(jìn)一步研究。