崔萍，鄭喜燦，汪銘潔， 常麗華，曹亞明

(1.解放軍第153中心醫(yī)院 急診科，河南 鄭州450007；2.解放軍第153中心醫(yī)院 護(hù)理部)

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷是在同一致傷因子作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或器官的損傷，并存在一處威脅患者生命的創(chuàng)傷[1]。多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，在急診搶救過程中困難較大，傷員的死亡率高[2]。急診搶救護(hù)理措施在搶救嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者過程中發(fā)揮重要作用，且對預(yù)后有顯著影響，因此建立高效的急診搶救措施十分重要[3]。無縫隙護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員對患者實施的連續(xù)、全程、高效、零距離的護(hù)理方式，它是在整體護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的[4]，并在院外急救、急診分診、急診搶救、急診手術(shù)、急診治療等各個環(huán)節(jié)中不斷查漏改進(jìn)建立起來的。為提高急診搶救水平，本研究將無縫隙護(hù)理管理應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的急診搶救中，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2016年1月至2017年12月，回顧性分析解放軍第153中心醫(yī)院急診科接診的180例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)車禍或高空墜落傷患者；(2)符合嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6],即簡明損傷定級表-損傷嚴(yán)重程度得分(abbreviated injury scale-injury severity score，AIS-ISS)傷情評分≥16分，2個及以上解剖部位或器官創(chuàng)傷，且至少有1個部位的創(chuàng)傷威脅生命；(3)患者知情且同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因致嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷；(2)就診前已死亡患者；(3)經(jīng)外院處理后轉(zhuǎn)入我院的車禍傷患者；(4)既往嚴(yán)重心肺功能障礙史者；(5)搶救途中患者自行放棄治療者。按入院先后將其分為對照組(2016年1-12月)和觀察組(2017年1-12月)，每組90例。觀察組中男61例、女29例；年齡18～70歲，平均(40.34±5.58)歲；AIS-ISS傷情評分16～50分，平均(30.73±3.44)分。對照組中男63例、女27例；年齡19～70歲，AIS-ISS傷情評分16～50分，平均(31.36±3.76)分。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)急救護(hù)理，按照通氣→擴(kuò)容→心泵→控制出血→手術(shù)的搶救程序進(jìn)行應(yīng)急搶救，具體為保持呼吸道通暢并充分吸氧、盡快建立靜脈通道進(jìn)行輸血或輸液、檢測心功能恢復(fù)心臟搏血功能、控制出血后盡快手術(shù)。在實施搶救期間，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對患者實施常規(guī)檢查及搶救，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，監(jiān)測車禍所致嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者各項生理體征，盡快建立靜脈通道，并配合醫(yī)生進(jìn)行針對性的多項檢查(如胸部穿刺、腹部穿刺等)，預(yù)防創(chuàng)傷性休克等。入院后，護(hù)理人員輔助必要檢查，急診外科評估傷情后護(hù)理人員常規(guī)跟進(jìn)。

1.2.2 觀察組 以無縫隙護(hù)理進(jìn)行急診搶救。

1.2.2.1 成立無縫隙護(hù)理團(tuán)隊 隊長1名，在整個急診搶救護(hù)理過程中擔(dān)任總指揮；呼吸道護(hù)士1名，協(xié)助呼吸道醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行/循環(huán)護(hù)士1名，協(xié)助醫(yī)生管理患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)；助理護(hù)士1名，配合醫(yī)生操作儀器、設(shè)備，并負(fù)責(zé)藥品遞送、血樣采集及其他輔助檢查工作；記錄護(hù)士1名，負(fù)責(zé)記錄患者基本信息、搶救記錄、醫(yī)囑及患者病情變化，并負(fù)責(zé)外聯(lián)工作，及時與檢驗科、影像科等溝通，確保全力配合急診搶救。該管理團(tuán)隊將無縫隙護(hù)理貫穿于急救護(hù)理過程中。

1.2.2.2 無縫隙護(hù)理服務(wù)體系 (1)服務(wù)意識無縫隙。定期組織人性化護(hù)理服務(wù)觀念的學(xué)習(xí)，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，強(qiáng)調(diào)主動服務(wù)在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救中的重要性。(2)管理無縫隙。由管理團(tuán)隊細(xì)化常規(guī)搶救流程，并制定針對車禍傷、高空墜落傷等嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案，由小組隊長評估檢測實施細(xì)則，以確保搶救流程的落實。(3)專業(yè)技術(shù)無縫隙。聘請搶救經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員定期開展專題講座，強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊的業(yè)務(wù)能力。(4)急救流程無縫隙。選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行接診，接診護(hù)士輔助進(jìn)行AIS-ISS傷情評分及創(chuàng)傷部位判定，一旦確認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷時，則立即啟動無縫隙護(hù)理，完成急診搶救護(hù)理任務(wù)。(5)以綜合處置模式進(jìn)行搶救護(hù)理(醫(yī)護(hù)配合無縫隙)。對確診為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者開放綠色通道，以先搶救后付款為原則，輔助辦理入院手續(xù)，同時配合醫(yī)生進(jìn)行急救。①呼吸道護(hù)理。呼吸道護(hù)士輔助清理患者口腔異物，隨時準(zhǔn)備給予吸引、吸痰，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)視患者呼吸狀態(tài)，以保障呼吸道通暢。②循環(huán)護(hù)理。循環(huán)護(hù)士輔助建立靜脈通路，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，維持創(chuàng)傷區(qū)循環(huán)血量，防止心跳驟停、失血性休克等，輔助血常規(guī)、凝血功能、血液配型、病毒抗體檢測等。③病情觀察，隊長在管理搶救現(xiàn)場的同時嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，重點查看患者意識狀態(tài)。傷員一旦意識障礙加重，護(hù)士應(yīng)及時反饋醫(yī)生。另外，及時核對醫(yī)囑落實情況，防止護(hù)理人員因緊張出錯。無縫隙護(hù)理流程見圖1。

圖1 無縫隙護(hù)理管理護(hù)理流程圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)診療時間指標(biāo)。患者接診時間、急診檢查時間、術(shù)前搶救時間。接診時間是指醫(yī)護(hù)人員從接到求救電話至到達(dá)搶救現(xiàn)場的時間(事前與接診電話人員溝通記錄求救電話時間，記錄護(hù)士負(fù)責(zé)記錄到達(dá)現(xiàn)場時間)；急診檢查時間是指患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血液配型、病毒抗體檢驗及影像學(xué)等各項檢查時間的總和(助理護(hù)士負(fù)責(zé)輔助檢查、采樣、送檢，記錄各項檢查時間)；術(shù)前搶救時間是指患者入院至將其送入急診手術(shù)室的時間(記錄護(hù)士負(fù)責(zé)記錄)。(2)急診搶救成功率。以患者生命體征保持平穩(wěn)，安全轉(zhuǎn)移至相關(guān)科室即為搶救成功。搶救成功率(%)=搶救成功人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。(3)不良事件發(fā)生率、投訴率。不良事件主要包括管道脫落、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、藥品準(zhǔn)備不全、意外傷害等。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診患者的診療時間指標(biāo)比較 觀察組急診患者的接診時間、急診檢查時間、術(shù)前搶救時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05,表2)。

表2 兩組急診患者的時間指標(biāo)比較

2.2 兩組急診患者的搶救成功率的比較 觀察組急診患者的搶救成功率為95.56%(86/90)，而對照組為86.67%(78/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.390，P=0.036)。

2.3 兩組急診患者護(hù)理不良事件發(fā)生率及投訴率的比較 觀察組急診患者的投訴率為2.22%(2/90)，而對照組為10.00%(9/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.744，P=0.029)。觀察組急診患者的總護(hù)理不良事件發(fā)生率為6.67%(6/90)，而對照組為17.78%(16/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.023,P=0.023)。具體情況見表3。

表3 兩組急診患者護(hù)理不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者人數(shù)日益增多，常規(guī)急救護(hù)理措施已逐漸不能滿足現(xiàn)今社會對醫(yī)護(hù)服務(wù)的要求[7]。車禍嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷由于撞擊、碾壓等嚴(yán)重破壞性行為導(dǎo)致傷者體液喪失嚴(yán)重，機(jī)體循環(huán)血量驟降及代謝紊亂，極易引起創(chuàng)傷性休克。一旦未及時搶救，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，以至死亡[8-9]。在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的急診搶救過程中，成立快速有效的“創(chuàng)傷救治鏈”，對救治有重要幫助，并且對改善患者預(yù)后和挽救患者生命有重要作用[10]。

3.1 無縫隙護(hù)理可有效縮短救治時間 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組急診患者的接診時間、急診檢查時間、術(shù)前搶救時間均短于對照組，且搶救成功率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，說明無縫隙護(hù)理在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者急診搶救中效果顯著。團(tuán)隊成員在急救實施、配合、信息溝通方面無縫隙配合，有效縮短了患者急診檢查時間，為挽救患者生命節(jié)約寶貴時間[11]。

3.2 無縫隙護(hù)理可有效提高急救成功率 本研究中無縫隙護(hù)理成員由高素質(zhì)急診專業(yè)護(hù)士組成，在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的急診搶救過程中，護(hù)理團(tuán)隊分工明確各司其職，嚴(yán)密監(jiān)視患者的呼吸、循環(huán)及整體病情觀察。一旦嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時準(zhǔn)確的傷情評估后，立即啟動無縫隙護(hù)理。在搶救過程中處處體現(xiàn)以人為本的救治理念，開啟急診綠色通道，實施急救護(hù)理無縫隙配合，使患者在救治途中暢通無阻，不僅縮短術(shù)前搶救時間，并且有效提高了急救總有效率[12]。由此，將無縫隙護(hù)理應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者急診搶救中能有效提高搶救成功率。

3.3 無縫隙護(hù)理可有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率及投訴率 觀察組急診患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率、投訴率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜，多器官受損后可能繼續(xù)相互作用，患者病情不穩(wěn)定且臨床體征多樣化，搶救困難[13-14]。因此，對于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的搶救護(hù)理工作要求嚴(yán)格，需要熟練掌握急救知識和專業(yè)技能，在搶救中要求與醫(yī)生配合做到快速、正確且有條不紊。無縫隙護(hù)理成員在急診搶救過程中不斷發(fā)現(xiàn)漏洞，在執(zhí)行嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷急救流程的同時，完善護(hù)理細(xì)節(jié)，為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者提供無縫隙護(hù)理服務(wù)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率[15]。

無縫隙護(hù)理將常規(guī)護(hù)理急診搶救配合無縫隙化，輔助工作穿插于救治鏈中，針對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者在救治過程中可能出現(xiàn)影響搶救效果的護(hù)理措施進(jìn)行完善，在急診搶救的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，最大限度的避免發(fā)生護(hù)理差錯，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率及投訴率。

3.4 本研究不足 本研究的不足之處有以下2點：(1)統(tǒng)計實驗組投訴率時，若患者發(fā)生負(fù)面事件，患者家屬很難客觀評價該護(hù)理模式的服務(wù)水平，帶有一定的主觀情緒；(2)由于多種外界因素，如患者依從性、患者家屬因素等，對無縫隙護(hù)理實施的一致性產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而可能影響相關(guān)結(jié)果，在后續(xù)的研究中需要改進(jìn)。

4 小結(jié)

綜上所述，無縫隙護(hù)理在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者急診搶救中作用顯著，可顯著提高搶救成功率，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率和投訴率，為臨床上建立針對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的有效急救護(hù)理模式提供臨床依據(jù)。