馬純燦，羅 勇，陳正英

(湘西自治州人民醫(yī)院普外科，湖南 吉首 416000)

脾臟是全身的最大淋巴器官,具有天然免疫、適應(yīng)性免疫、調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)、防止感染等重要功能.在外傷致脾破裂的治療中，單純行脾切除可發(fā)生脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染(OPSI)[1].OPSI是一種很嚴(yán)重的感染性疾病，可在短時(shí)間內(nèi)從輕微的流感樣疾病迅速發(fā)展成暴發(fā)性膿毒癥,臨床表現(xiàn)為嘔吐、惡心、無意識和發(fā)燒，甚至休克、昏迷；初次發(fā)病時(shí)間從術(shù)后1年到超過20年不等，可以發(fā)生在任何年齡階段，但14歲以下幼兒居多.小兒外傷脾切除網(wǎng)膜移植術(shù)可以在很大程度上避免OPSI的發(fā)生.長期以來，學(xué)者對脾切除的手術(shù)方法和術(shù)后感染預(yù)防等研究較多，卻鮮見有對小兒脾切除網(wǎng)膜移植術(shù)后移植脾組織存活狀況的報(bào)道.2010—2017年，湘西州人民醫(yī)院收治小兒外傷致脾破裂患者81人，其中行脾切除后自體網(wǎng)膜移植手術(shù)54例，術(shù)后隨訪調(diào)查47例，現(xiàn)予以報(bào)道，以評價(jià)本地區(qū)小兒外傷脾切除網(wǎng)膜移植術(shù)后存活狀況與效果.

1 基本資料

2010年8月至2017年5月，收治小兒外傷所致脾破裂患者81人，其中54例行脾切除后自體網(wǎng)膜移植手術(shù)，女性10人，男性44人，年齡2.5～12歲，平均7歲.按照我國外傷脾破裂分級法,54例病人中23例Ⅲ級，31例Ⅳ級.31.3%伴有多臟器損傷的,35.3%復(fù)合傷.

手術(shù)全部采用大網(wǎng)膜移植自體脾組織方法，脾切除后切取約50 g正常的脾組織，4 ℃的生理鹽水沖洗后切成10～15個(gè)片段[2],每片約20 mm×10 mm×12 mm大小,清洗液(4 ℃的林格氏液500 mL,慶大素霉80 000U，肝素12 500 U)中清洗，取10片植入循環(huán)豐富的大網(wǎng)膜囊內(nèi)縫合固定.

2 結(jié)果

54例手術(shù)患者中7例失訪，47例術(shù)后6個(gè)月至6年間復(fù)查血常規(guī)、免疫功能、B超.復(fù)查血常規(guī)結(jié)果表明，白細(xì)胞、血小板、CRP、中性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞基本正常；復(fù)查免疫功能結(jié)果表明，IgG，IgM,C3，C4，KAP，LAM和LAP結(jié)果基本正常；復(fù)查B超結(jié)果顯示，病人術(shù)后上腹部網(wǎng)膜脾組織移植區(qū)可見1～5個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，(3±1) cm×(3.5±1.5) cm面積大小，形態(tài)基本規(guī)則，邊界清晰可見，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻，無明顯的液性暗區(qū)和鈣化灶，未見淋巴結(jié)；CDFI結(jié)果顯示，卵圓形低回聲結(jié)節(jié)區(qū)檢出低速靜脈血流信號、回流匯入網(wǎng)膜靜脈，確定脾片成活良好[3].總的來說，47例回訪病例中，脾移植組織全部存活，脾移植組織存活結(jié)節(jié)1～5個(gè).其中：4例存活5個(gè)脾移植結(jié)節(jié)，占8.5%；6例存活4個(gè)脾移植結(jié)節(jié)，占12.7%;15例存活3個(gè)脾移植結(jié)節(jié)，占31.9%；14例存活2個(gè)脾移植結(jié)節(jié)，占29.7%；8例存活1個(gè)脾移植結(jié)節(jié)，占17% .

3 討論

嚴(yán)重外傷脾破裂治療保命第一、保脾第二[4]，手術(shù)以簡單有效為原則.自體脾移植手術(shù)操作簡單且并發(fā)癥較少[5],為外傷致脾切除有效的手術(shù)治療方法.移植脾組織只要部分存活,便可以保留和有效重建脾臟的某些功能，既能改善機(jī)體的免疫功能，也能夠有效預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生，還可以預(yù)防手術(shù)后的各種感染.[6]脾組織移植成活的前提條件是有充足血液供應(yīng)的生長環(huán)境和適合的脾組織.大網(wǎng)膜內(nèi)具有良好的血液供應(yīng),有利于移植脾組織的生長.小兒抵抗感染能力弱，免疫系統(tǒng)發(fā)育還不全[7]，單純行脾切除手術(shù)后不僅會導(dǎo)致調(diào)理素和免疫球蛋白IgA與IgM降低，從而導(dǎo)致免疫功能缺陷，甚至還會發(fā)生OPSI；因此，年齡越小的患兒，在脾破裂后就越應(yīng)行自體脾移植手術(shù).

湘西地區(qū)為苗族、土家族少數(shù)民族聚居區(qū),經(jīng)濟(jì)落后，常年外出務(wù)工人員多，留守兒童多.留守兒童安全意識薄弱，小兒外傷后脾破裂風(fēng)險(xiǎn)大、幾率高.筆者討論的47例患者均來自該地區(qū)，術(shù)后復(fù)查隨訪結(jié)果表明，患兒手術(shù)后6個(gè)月以上各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，沒有患者發(fā)生OPSI和免疫功能的低下的情況，移植脾片存活良好.這說明自體脾組織移植存活后可以基本滿足自身免疫功能的需求，脾切除自體脾組織移植是一種有效的手術(shù)方法,尤其適用于外傷致脾破裂的患兒.

值得指出的是：小兒脾切除自體脾組織移植手術(shù)應(yīng)根據(jù)病人的受傷情況進(jìn)行處理，一旦查明受傷嚴(yán)重，就應(yīng)該在抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備緊急手術(shù)治療；手術(shù)中要求盡量快速止血，移植脾組織盡量以薄片為主，移植部位選擇大網(wǎng)膜游離邊緣血管豐富區(qū)；術(shù)后處理以減少感染發(fā)生和增強(qiáng)患兒免疫力為主，要及時(shí)觀察患兒血小板的變化情況，及時(shí)對癥處理；出院后重視評估移植組織的存活狀況與效果，適時(shí)復(fù)查血常規(guī)、免疫功能和B超，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，減少OPSI發(fā)生.

[1] MORGAN T L TOMICH E B.Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI):A Case Report and Review of the Literature[J].Journal Emergency Medicine,2012,43(4):758-763.

[2] 劉紅山，齊 詠，蘇國強(qiáng)，等.兒童自體脾組織移植40例療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999,16(4)：320-321.

[3] 武金虎,巴桑頓珠，李仁勇，等.脾切除后自體脾片網(wǎng)膜囊內(nèi)移植觀察(附28例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2000,5(4)：268-269.

[4] 姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀[J].腹部外科，1998,11(2):55-66.

[5] 程 宇,殷莉波，倪沂江，等.自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)治療小兒脾破裂的臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(9)：124；131.

[6] 姚敦武.自體脾移植治療小兒外傷性脾破裂23例報(bào)道[J].臨床小兒外科雜志，2006,5(6)：453-454.

[7] 景恒心,曹雷鳴，蔡玉鳳.64例小兒自體脾移植的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(2):35.