楊崎崎, 王 濤

(1. 云南省第一人民醫(yī)院 婦科, 云南 昆明, 650032; 2. 云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明， 650500)

圍手術(shù)期積極的治療和護(hù)理對(duì)推進(jìn)疾病康復(fù)、減少并發(fā)癥有著重要的意義。丹麥Kehlet和Wilmore醫(yī)生在2001年提出了康復(fù)計(jì)劃(ERAS)，又稱為快速康復(fù)外科(FTS)，是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥、病死率，加速術(shù)后康復(fù)和節(jié)省住院費(fèi)用及醫(yī)療資源[1-3]，其在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果得到了越來越多的專家認(rèn)可，近年來被作為一種先進(jìn)的康復(fù)理念被引入國(guó)內(nèi)。FTS體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，整個(gè)過程需要麻醉、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理作為不可或缺的一部分起著重要的作用。婦科手術(shù)是常見的腹部外科手術(shù)，既具有外科手術(shù)特點(diǎn)，又有其獨(dú)特性，F(xiàn)TS在婦科中的應(yīng)用也越來越廣泛，但在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)存在了一些問題，需要護(hù)理同仁進(jìn)行分析并加以完善。

1 臨床應(yīng)用存在問題

1.1 多學(xué)科協(xié)作、溝通不暢

FTS涉及到多學(xué)科協(xié)作，不僅包括醫(yī)生、護(hù)士，也包括麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師及家屬等的協(xié)作，需要建立FTS組，并由成員共同制定計(jì)劃，達(dá)成協(xié)議，共同實(shí)施。由誰(shuí)組織和聯(lián)系相關(guān)科室人員，目前沒有規(guī)范的程序可以借鑒，這就出現(xiàn)了各學(xué)科由于理念和知識(shí)更新速度的差異，導(dǎo)致同一個(gè)問題的不同看法，從而出現(xiàn)溝通的障礙。研究[4]表明，圍手術(shù)期限制液體給予量，可降低使術(shù)后并發(fā)癥率，但快速輸液只提高了不到1/2的患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。液體的給予涉及到醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師，對(duì)限制液體的給予量、種類及輸液滴數(shù)，三者應(yīng)明確達(dá)成一致。由于臨床人力資源的限制，手術(shù)患者較多，醫(yī)生與護(hù)士沒有及時(shí)溝通患者術(shù)中情況，造成護(hù)士在觀察病情時(shí)，重點(diǎn)不突出。

1.2 新理念不易被接受

相關(guān)研究[5]表明FTS在預(yù)防多種并發(fā)癥中起著積極的作用。靜脈血栓是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過護(hù)理預(yù)防策略可有效預(yù)防血栓的發(fā)生。張小紅等[6]在外科術(shù)前1 h給予患者口服10%葡萄糖注射液500 mL，并未發(fā)現(xiàn)有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。盡管有證據(jù)表明過度禁食禁飲會(huì)導(dǎo)致腸胃功能恢復(fù)延遲，增加腸道疾病，建議縮短禁食禁飲時(shí)間，若手術(shù)推遲，可予患者飲水以避免口渴或脫水。常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不應(yīng)用于婦科手術(shù)，并且推薦等級(jí)為強(qiáng)烈推薦[7]，但傳統(tǒng)的理念在臨床實(shí)際中仍然占據(jù)了主要地位[8]。有研究總結(jié)了多個(gè)指南的推薦意見，盡力縮短術(shù)前禁食時(shí)間，傳統(tǒng)的從午夜開始禁食禁飲是不必要的，在麻醉開始前可飲用清飲料(水、茶、無(wú)渣果汁、糖水、碳酸飲料)，為A級(jí)推薦，并且禁食禁飲時(shí)間要根據(jù)食物的種類決定[8]。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，在婦科腫瘤術(shù)后護(hù)理指南中強(qiáng)烈推薦高證據(jù)等級(jí)的飲食目標(biāo)，即24 h內(nèi)應(yīng)建立規(guī)律飲食[9]，少尿應(yīng)該被接受，用平衡鹽液維持體液平衡，根據(jù)患者的具體情況制定流體管理計(jì)劃[10]，這些FTS理念顛覆了臨床傳統(tǒng)理念，對(duì)長(zhǎng)期形成的工作模式是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。盡管大量研究證實(shí)FTS能加速患者康復(fù)，降低并發(fā)癥，但目前國(guó)內(nèi)仍有醫(yī)師對(duì)FTS模式存在質(zhì)疑，不接受FTS理念，或認(rèn)為與自己關(guān)系不大[11]。

1.3 患者相關(guān)知識(shí)欠缺、依從性差

術(shù)后早期活動(dòng)逐漸被專家所認(rèn)同和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)所證實(shí)[12]，丁曄[13]報(bào)道，婦科術(shù)后6 h護(hù)理人員可協(xié)助患者床旁活動(dòng)，術(shù)后1 d可自行活動(dòng)，且活動(dòng)量≥2 h的活動(dòng)計(jì)劃有助于康復(fù)。但是對(duì)于患者來說，對(duì)早期下床的重要意義知曉率低，或即使知道部分知識(shí)，但術(shù)后傷口的疼痛，禁食、手術(shù)、麻醉等造成的活動(dòng)耐力降低，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量等因素，使得部分患者不愿意下床活動(dòng)。盡管護(hù)士已經(jīng)加強(qiáng)了口頭的宣教，但由于沒有專門的康復(fù)訓(xùn)練師，護(hù)理人力資源的嚴(yán)重不足，導(dǎo)致了早期下床活動(dòng)大部分停留在口頭宣教上。

1.4 女性心理特點(diǎn)

婦科手術(shù)涉及女性生殖系統(tǒng)，對(duì)于有生育要求的女性來說，會(huì)產(chǎn)生術(shù)后是否會(huì)影響生育能力的焦慮，或因喪失某些重要功能而失落，在做婦檢、會(huì)陰備皮等隱私部位的操作時(shí)，女性會(huì)出現(xiàn)難為情的表現(xiàn)。女性情緒多變，感情易波動(dòng)，對(duì)挫折的忍耐性較男性差，從而導(dǎo)致女性易因情志失調(diào)影響疾病康復(fù)，在《備急千金要方》中談到女性易因七情不調(diào)而導(dǎo)致婦科疾病，并且治療困難，其難度難于男子，因此在治療女性疾病時(shí)，兼以心理調(diào)適，其收效加倍[14]。

2 對(duì)策分析

2.1 加強(qiáng)多學(xué)科合作，暢通溝通渠道

吳茜等[15]認(rèn)為護(hù)士具有多種角色，可以負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)工作和聯(lián)系工作，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)的參與到開展FTS工作組中，做好醫(yī)、護(hù)、患及相關(guān)科室的組織協(xié)調(diào)工作中。如術(shù)后早期進(jìn)食，具體進(jìn)食的時(shí)間與方法，需要營(yíng)養(yǎng)科的加入，由營(yíng)養(yǎng)師制定飲食，護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通開具醫(yī)囑，按時(shí)實(shí)施[16]。有研究[17]認(rèn)為在婦科腔鏡術(shù)后6 h以流質(zhì)飲食為主，24 h后即可攝入普通飲食，不需要等腸氣通后。也有研究認(rèn)為腔鏡術(shù)后患者6 h即可進(jìn)食普食，子宮全切術(shù)后患者6 h內(nèi)行半流質(zhì)飲食，1 d后可進(jìn)食普食。術(shù)后具體進(jìn)食方案包括進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食種類、進(jìn)食的量、患者的飲食禁忌，涉及到麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者，因此護(hù)士需要征詢?nèi)降囊庖娭贫▊€(gè)性化飲食護(hù)理方案，給予患者正確的飲食指導(dǎo)。

2.2 逐步普及FTS理念，護(hù)士自覺運(yùn)用

FTS理念對(duì)一些傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)，護(hù)士忙于應(yīng)付日常工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)運(yùn)用新理念和新知識(shí)的意識(shí)比較薄弱，需要護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干起到帶頭作用，將新的方法和理念通過晨交班、科務(wù)會(huì)、院內(nèi)講座及選派護(hù)士參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，在思想上增強(qiáng)護(hù)士對(duì)FTS復(fù)的認(rèn)識(shí)，使護(hù)士正確認(rèn)識(shí)到在現(xiàn)有醫(yī)療、人力資源緊張的形式下，通過FTS能加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥，并能縮短住院時(shí)間，加快周轉(zhuǎn)，為更多的患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。使護(hù)士能夠自覺的運(yùn)用于臨床工作中，避免機(jī)械執(zhí)行科室意見，或?qū)TS停留在口頭宣教上。在政策上給予支持，積極完善績(jī)效制度，提拔相關(guān)人才為護(hù)理骨干，在物質(zhì)和精神上給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.3 多種方法相結(jié)合，逐步引導(dǎo)患者

制作健康宣教手冊(cè)，運(yùn)用多媒體、患者交流會(huì)等讓患者容易理解的方式讓其了解相關(guān)知識(shí)，逐步引導(dǎo)患者增強(qiáng)依從性[18]。根據(jù)患者的具體情況制定下床活動(dòng)計(jì)劃，對(duì)依從性和整體情況較好的患者，可結(jié)合Oream自護(hù)理論指導(dǎo)家屬協(xié)助患者下床活動(dòng)；對(duì)年齡較大、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)差的患者可適當(dāng)延緩下床活動(dòng)時(shí)間，增多床上活動(dòng)量；對(duì)依從性差、痛域較低的患者，協(xié)助其下床活動(dòng)，并教會(huì)患者通過呼吸、避免增加腹壓、轉(zhuǎn)移注意力、心理調(diào)試等方法。護(hù)士通過評(píng)估患者后，兩種模式相結(jié)合，既讓患者及家屬參與康復(fù)，增強(qiáng)患者疾病恢復(fù)信心，又節(jié)省護(hù)理人力資源，推進(jìn)FTS的應(yīng)用。

2.4 針對(duì)女性心理特征，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理

護(hù)理人員針對(duì)患者對(duì)術(shù)后焦慮、失落情緒進(jìn)行全面評(píng)估，可為患者提供安靜、安全、隱私性好的交流地點(diǎn)，讓患者之間進(jìn)行溝通交流，建立醫(yī)護(hù)微信群，定時(shí)發(fā)布相關(guān)信息，鼓勵(lì)患者進(jìn)行交流。操作時(shí)，注意保護(hù)患者隱私，一人一屏風(fēng)遮擋，減少不必要的操作，根據(jù)手術(shù)方式的要求備皮，摒棄傳統(tǒng)的腹部、外陰全部備皮的方式。運(yùn)用護(hù)理心理學(xué)的知識(shí)，針對(duì)患者的情志不暢進(jìn)行調(diào)適，加強(qiáng)家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的支持力度。

3 展望

3.1 滿足人民健康需求，促進(jìn)FTS在婦科的發(fā)展

FTS包括了整個(gè)圍手術(shù)期的管理，內(nèi)容涉及面廣，需要多個(gè)學(xué)科、患者以及家屬的協(xié)作，對(duì)于一些觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，專家尚未達(dá)成比較一致的看法，完全開展還需要循證和臨床實(shí)驗(yàn)研究作為證據(jù)。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》(簡(jiǎn)稱規(guī)劃)[19]明確提出：要推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式和管理模式深刻轉(zhuǎn)變，為優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程、提高護(hù)理服務(wù)效率、改善護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)科學(xué)護(hù)理管理創(chuàng)造有利條件。在國(guó)家大力倡導(dǎo)的大健康背景下，F(xiàn)TS的引入能有效減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后的康復(fù)，其作為新的婦科圍手術(shù)期管理辦法，是婦科疾病護(hù)理管理科學(xué)化的提升，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理縱深發(fā)展的體現(xiàn)，豐富了婦科圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)涵，加強(qiáng)了各學(xué)科的協(xié)作，促進(jìn)護(hù)理人員發(fā)揮更大的作用，更好地為患者和家屬服務(wù)，對(duì)專科護(hù)士的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。《規(guī)劃》指出為符合人民健康需求，到2020年不僅注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量要增加，而且能力和素質(zhì)也要有所提高，這就為開展FTS提供了人力資源和人才素質(zhì)的保障。

3.2 中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)不可忽視，注重中西結(jié)合

FTS理念由國(guó)外專家提出，在學(xué)習(xí)時(shí)要根據(jù)國(guó)情的不同，人體體質(zhì)的差異，在西學(xué)中用的過程中結(jié)合中國(guó)的國(guó)情和中國(guó)婦女的體質(zhì)、心理特征制定相關(guān)的內(nèi)容。大量研究表明情志護(hù)理和辨證施護(hù)等中醫(yī)護(hù)理在疾病康復(fù)中具有較為顯著的療效?！兑?guī)劃》明確指出大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理的主要任務(wù)，非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要積極開展中醫(yī)特色?？谱o(hù)理和辨證施護(hù)。陳志強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥與FTS之間的聯(lián)系和進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)，認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)圍術(shù)期的FTS具有積極的作用和重要的臨床意義[20]。因此，在研究FTS時(shí)，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的特色，或?qū)⒊蔀槲磥硌芯糠较蛑弧?/p>

3.3 探索FTS臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑(CNP)是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理模式[21]。成立FTS小組，協(xié)調(diào)組織會(huì)議，制定快速康復(fù)護(hù)理路徑(FTS-CNP)，征求各學(xué)科的意見，經(jīng)反復(fù)論證后，形成臨床護(hù)理路徑。先對(duì)科室優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行FTS-CNP的構(gòu)建研究，觀察療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再逐步進(jìn)行其他圍術(shù)期的FTS-CNP的構(gòu)建與應(yīng)用。

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