李 倩, 寧余音, 宴 曼, 商琳琳, 陳 琪, 曾穎鑫

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530000;2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 門診部, 廣西 南寧, 530012)

結(jié)直腸癌是人類常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。有研究[3]表明，結(jié)直腸癌的死亡率約占癌性相關(guān)性死亡的9%。2012年，世界癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)指出，男性結(jié)直腸癌死亡率位列惡性腫瘤第4位，女性居第3位[4]。2013年，全球約有160萬例新發(fā)結(jié)直腸癌，發(fā)展中國家所占的疾病負(fù)擔(dān)為56%，而發(fā)達(dá)國家占44%[5]。目前，臨床上對結(jié)直腸癌的治療大多數(shù)以腹腔鏡手術(shù)方式為主。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但受術(shù)中CO2刺激、手術(shù)時間、麻醉方式等因素的影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)腹痛、腹脹、排氣排便困難、惡心、嘔吐等胃腸道功能紊亂癥狀，重者會導(dǎo)致腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，這不僅延長了患者疾病治愈時間，還給其帶來了嚴(yán)重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。對結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者采取綜合護(hù)理干預(yù)措施能有效的促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，現(xiàn)綜述如下。

1 胃腸功能紊亂發(fā)生的原因

1.1 人工CO2氣腹

人工氣腹是向手術(shù)患者的腹腔內(nèi)注入適量的氣體使腹膜壁與腹腔中的臟器分開，以擴(kuò)大手術(shù)視野，避免臟器損傷的方法[7]。氣腹的建立是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。有研究[8]表明，CO2潴留是引起胃腸道功能紊亂的重要因素。腹腔鏡術(shù)后，腹腔內(nèi)的CO2未排除，滯留氣體的量會造成患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹。腹脹不但會引起患者腹內(nèi)壓增高，內(nèi)臟血流量減少，也會使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。人工CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能會造成一定的負(fù)面影響，這一觀點(diǎn)也被大量文獻(xiàn)證實(shí)且得到一致認(rèn)可[9]。目前關(guān)于人工CO2氣腹對胃腸道功能影響的相關(guān)研究較少，還需做進(jìn)一步論證。

1.2 麻醉方式

目前，國內(nèi)結(jié)直腸癌手術(shù)治療的麻醉方式多為全身麻醉。在麻醉期，常通過減少胃內(nèi)容量和抑制胃壁細(xì)胞分泌胃酸來提高胃液pH值以預(yù)防患者出現(xiàn)反流、胃內(nèi)容物誤吸的發(fā)生。氧化亞氮、恩氟烷、七氟烷等常用的吸入性麻醉藥均對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，其中七氟烷可以舒張腦血管，使顱內(nèi)壓增高，是導(dǎo)致患者全麻術(shù)后出現(xiàn)惡心與嘔吐等并發(fā)癥的主要因素之一，其發(fā)生率為20%～30%[10]。

1.3 年齡因素

由于老年患者各器官功能逐漸衰退，新陳代謝減慢，活動能力變?nèi)?，造成腹部手術(shù)后自身的胃蠕動功能下降，常出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀。甘嘉亮等[11]對1 278例廣西地區(qū)患有結(jié)直腸癌老年人進(jìn)行臨床流行病學(xué)分析表明，在不同年齡組之間癌性腸梗阻的發(fā)生率具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其結(jié)果說明老年、青年結(jié)直腸癌患者較中年患者更容易發(fā)生癌性腸梗阻。

1.4 其他因素

患者對麻醉藥物的耐受性、精神狀況、機(jī)體的免疫功能、慢性病等因素易誘發(fā)胃腸功能紊亂。腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后，進(jìn)食、活動時間對患者胃腸功能恢復(fù)也會有一定影響[12]。過晚進(jìn)食，人體血漿中的Ig A、Ig G、CD4+水平下降，腸道免疫功能減弱，從而使腸黏膜的生理功能發(fā)生紊亂[13-14]。

2 胃腸功能恢復(fù)的觀察指標(biāo)

近年來，國內(nèi)外對腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)做了大量的研究，其主要觀察指標(biāo)包括：腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、腹痛腹脹情況、惡心嘔吐情況等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：胃泌素含量、胃動素含量、血管活性腸肽含量、胃電圖、外周血象變化等。首次進(jìn)食時間、早期活動時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者滿意度也常作為非胃腸功能恢復(fù)的客觀觀察指標(biāo)。目前，結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究中，觀察指標(biāo)各有不同，每一項(xiàng)觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)和循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)。

3 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的綜合護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用評價

快速康復(fù)外科是向圍手術(shù)期的患者提供術(shù)前咨詢、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動、早期拔管、疼痛管理等一系列護(hù)理措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率的一種康復(fù)理念[15-16]。研究[17]表明，腹腔鏡手術(shù)與快速康復(fù)治療相結(jié)合，提供了最佳的術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)和免疫狀態(tài)。經(jīng)學(xué)者薈萃分析反復(fù)論證表明對結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后的患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，能改善胃腸功能，縮短住院的時間[18-19]。快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)中的具體護(hù)理干預(yù)和效果評價如下。

3.1.1 早期經(jīng)口進(jìn)食： 早期經(jīng)口進(jìn)食(EOF)作為快速外科康復(fù)的核心內(nèi)容之一，對結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)起到重要的作用。彭南海等[20]研究表明待胃腸手術(shù)患者麻醉清醒后，即給予少量飲水，無需肛門排氣，即開始經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食順序?yàn)椋呵辶髻|(zhì)-流質(zhì)-半流飲食-普食，其結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后肛門首次排氣時間(70.2±22.0)h，低于對照組(84.8±31.2)h，出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組。有Meta分析表明，早期經(jīng)口進(jìn)食可縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后排氣排便時間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[21]。早期咀嚼口香糖可助力早期經(jīng)口進(jìn)食，通過假飼原理促進(jìn)消化道液的分泌，加強(qiáng)胃腸蠕動。周飛燕等[22]系統(tǒng)評價共納入12個隨機(jī)對照試驗(yàn)，經(jīng)Meta分析表明胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖，可以縮短術(shù)后首次肛門排氣時間、聞及腸鳴音時間和肛門排便時間。目前，對術(shù)后開始嚼口香糖的時間選擇上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究推薦術(shù)后2～6 h咀嚼口香糖能有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.1.2 早期活動： 結(jié)直腸癌術(shù)后的患者進(jìn)行早期活動能促進(jìn)局部和全身血液循環(huán)，體位的變化可促進(jìn)胃腸蠕動。李秀婷等[23]在結(jié)直腸癌術(shù)后患者麻醉消失、病情穩(wěn)定后，第1天采取平臥位，使用軟枕墊將患者臀部墊高，從而減輕腹壁的張力，以減輕患者腹脹的發(fā)生，并囑患者在床上進(jìn)行左右翻身鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度6次/d，同時積極指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)、肢體等訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行下床的步行鍛煉，這一系列強(qiáng)化護(hù)理措施研究表明實(shí)驗(yàn)組腹痛腹脹、惡心嘔吐、腸梗阻癥狀的發(fā)生率低于對照組，首次排氣、首次排便的時間也低于對照組。

3.1.3 不留置常規(guī)胃管： 腹部手術(shù)后的患者常規(guī)會給予留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，直至患者肛門排氣予以經(jīng)口進(jìn)食后才拔除胃管?；颊咴诖采弦苿?、翻身的時候會不同程度的牽拉留置在胃內(nèi)的胃管，尤其是咽喉部份胃管的轉(zhuǎn)動可刺激會咽部的神經(jīng)，反射性引起嗆咳的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者的發(fā)生惡心、嘔吐的情況。有研究[24]表明，對腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后的患者不留置胃管，其腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)較對照組的發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與彭淼等[25]對不置胃管在快速康復(fù)外科結(jié)直腸癌圍術(shù)期有效性和安全性Meta分析的研究結(jié)果一致。

3.1.4 多模式鎮(zhèn)痛： 研究[26]表明，通過采用硬膜外鎮(zhèn)痛(EA)和腹橫肌平面阻滯(TAP)麻醉方式的結(jié)直腸癌手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)時間低于靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，由于EA和TAP的鎮(zhèn)痛效果良好，對阿片類藥物的需求減少，從而減少了患者惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵、靜脈滴注帕瑞昔布鈉、口服氨酚羥考酮片等鎮(zhèn)痛方式也能有效的降低患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生[27]。

3.1.5 術(shù)后靜脈補(bǔ)液管理： 補(bǔ)液過量會加重患者的心臟負(fù)擔(dān)和影響肺功能，同時也會造成機(jī)體腸道菌群失調(diào)?；颊咝g(shù)后一般給予的靜脈補(bǔ)充量為機(jī)體生理需要量，如沒有特殊的需求，術(shù)后72 h停止靜脈補(bǔ)液，可以縮短患者胃腸功能恢復(fù)的時間。有研究[28]表明，對結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者，在給予生理需要量補(bǔ)充液體的基礎(chǔ)上加5%氯化鈉(4 mL/kg)，治療7 d，能有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

3.2 中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)及效果評價

3.2.1 艾灸法： 中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)會擾亂體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行，傷及胃腸氣血，導(dǎo)致中氣不足、氣滯血瘀，從而引起腹脹。李倩等[29]Meta分析一共納入了16篇文獻(xiàn)，分別對腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂的患者取其神闕、足三里、天樞、中脘、氣海等穴位進(jìn)行艾灸、隔姜灸、懸起灸、艾灸器灸，結(jié)果表明艾灸能有效的促進(jìn)患者腸鳴音的恢復(fù)，減輕患者腹痛、腹脹情況。有學(xué)者對我國1998-2017年間艾灸治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂文獻(xiàn)做了計量分析表明，艾灸可以促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[30]。但目前艾灸的時間、穴位選擇仍缺乏中醫(yī)規(guī)范性的指導(dǎo)。

3.2.2 耳穴壓豆： 耳穴是耳廓表面與五臟六腑、四肢軀干相互聯(lián)系的部位?！鹅`樞邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛，共別氣走于耳而為聽”。當(dāng)人體發(fā)生疾病時，耳廓相應(yīng)位置也會出現(xiàn)壓痛敏感、皮膚電特異性改變等反應(yīng)。朱丹英等[31]研究表明耳穴壓豆實(shí)驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間均小于對照組。腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后的患者，因元?dú)夂膿p，易導(dǎo)致胃腸功能的紊亂，而耳穴壓豆通過刺激耳廓的穴位，諸穴配伍能降氣通腑消脹，達(dá)到疏通腸道經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的作用。

3.2.3 吳茱萸熱熨： 吳茱萸具有溫中止吐、散寒、下氣、開郁的功效。熱燙能擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，使血液循環(huán)加速，起到祛寒濕、減輕疼痛、消除疲勞的作用。有研究[32-33]表明，將吳茱萸加熱至65 ℃聯(lián)合粗鹽熱熨結(jié)直腸癌術(shù)后患者的腹部(以神闕穴為中心)，能增強(qiáng)胃腸動力，有利于胃腸道積氣排出，還可以改善消化道血液循環(huán)。

3.2.4 針灸： 針灸是一種常用的中醫(yī)治療方法，已被廣泛的應(yīng)用于腹部手術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的患者，其通過辨證取穴，達(dá)到補(bǔ)益脾胃，通腑消滯，理氣通便之功。Ng等[34]應(yīng)用電針減少腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后腸麻痹的研究中，取電針組的足三里、三陰交、合谷、支溝進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示電針組的首次排便時間與空白組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。韓旭等[35]通過對腸癌術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的中脘、天樞、足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、公孫等特定的穴位進(jìn)行針灸治療，而對照組則給予注射用紅霉素0.6 g進(jìn)行靜脈滴入治療，其結(jié)果表明使用特定穴針灸組腸鳴音的恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間均低于紅霉素組。

3.2.5 其他中醫(yī)治療： 直腸癌術(shù)后的患者應(yīng)用四君子湯加減聯(lián)合FOLFOX-7方案進(jìn)行治療能加快患者胃腸功能的恢復(fù)[36]。李志發(fā)等[37]通過對腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者采取溫腎健脾益氣法聯(lián)合足三里穴位埋線方法的研究中，將80例患者分為常規(guī)西醫(yī)治療組和溫腎健脾益氣法聯(lián)合足三里穴位埋線組各40例，2組對比表明觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間均顯著低于常規(guī)西醫(yī)治療組。腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后第1天給予患者溫水足浴，水溫40～45 ℃，量約3 000～3 500 mL，3次/d，通過溫水的熱量刺激足部穴位，使雙足底的小腸、結(jié)腸、肛門等反射區(qū)的血液循環(huán)加速，從而促進(jìn)腸蠕動，排出腸內(nèi)積氣[38]。足底按摩也能促進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。近幾年壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療也被用于谷道病的治療并取得了很好的療效。

4 小結(jié)與展望

結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能紊亂與其麻醉方式、手術(shù)牽拉刺激、CO2潴留、禁食等因素有著密切的關(guān)系?？焖倏祻?fù)外科理念作為重要的西醫(yī)治療方法，已被廣泛的應(yīng)用于外科手術(shù)后患者疾病的康復(fù)治療。但快速康復(fù)外科中早期經(jīng)口進(jìn)食的時間和早期活動的具體流程有待進(jìn)一步的循證。近年來中醫(yī)護(hù)理技術(shù)已大量的運(yùn)用于臨床并取得了較好的療效，但中醫(yī)技術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中應(yīng)用的時間和穴位選擇也有待進(jìn)一步的研究論證。目前，雖然大量的研究表明快速康復(fù)外科護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理的綜合干預(yù)對結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，但中醫(yī)治療仍是西醫(yī)治療的一種輔助方法。今后應(yīng)乘時代之風(fēng)，把中醫(yī)技術(shù)規(guī)范化與最新的西醫(yī)方法相結(jié)合，揚(yáng)長避短、各取所長，為結(jié)直腸癌術(shù)后的患者探索出一條高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的治療方法，以促進(jìn)其疾病的康復(fù)。