季 娟, 牛巧紅, 蘇 欣, 楊 垚

(1. 山西醫(yī)科大學護理學院, 山西 太原, 030001;2. 山西省腫瘤醫(yī)院 護理部, 山西 太原, 030013)

惡性血液病是一組惡性程度高、治療困難的血液系統(tǒng)疾病，主要包括急、慢性白血病，惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征等。據WHO2012年全球癌癥調查結果顯示[1]，亞洲白血病患者有167 448人，占全球48%，淋巴瘤患者則有174 018人，占全球75%，亞洲的發(fā)病人數處于全球首位。惡性血液病患者自身情緒的好壞、對疾病的態(tài)度、治療的積極性等心理因素對疾病治療和恢復關系密切[2]。心理彈性結合應激心理學和健康心理學，以積極的方式應對自身的負性情緒，并用全新的視角看待應激反應[3]。而羅伊適應模式要求個體對環(huán)境中各種各樣的應激事件做出適應性反應[4]。本文闡述了羅伊適應模式的概念和基本內容，以及惡性血液病患者心理彈性評估和干預措施，旨在為今后臨床制定針對性心理護理措施提供借鑒。

1 羅伊適應模式的概述

1970年美國著名護理理論家Sister Callista Roy提出了適應模式[5]。她將人定義為由刺激與適應水平、適應機制、適應反應等部分構成的整體性適應系統(tǒng)。彭學葉[6]認為，羅伊把刺激和人的適應水平作為系統(tǒng)的輸入部分，然后把適應機制作為過程部分，4種適應方式作為效應器部分，最后把適應性反應和無效反應作為輸出部分，同時再將輸出部分作為反饋信息重新輸回原系統(tǒng)中，進行下一輪的反應。按照羅伊適應模式[7]，將護理程序分為6個步驟，即一級評估、二級評估、診斷、制定目標、措施和評價。

2 惡性血液病患者心理彈性及羅伊適應模式的應用

2.1 一級評估

羅伊適應模式應用于惡性血液病患者心理彈性的評估，應從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個內容進行資料的收集，以了解患者的健康水平。Derijk等[8]進行神經內分泌學應激相關的基因研究時，發(fā)現大腦礦物質皮質激素(MR)和糖皮質激素受體(GR)基因的多態(tài)性將會影響個體的應激反應和應對方式，從而影響到疾病的生理功能和心理彈性。通常生理活動包括氧氣、營養(yǎng)、排泄、活動及休息、防御、感覺、水和電解質平衡、神經功能和內分泌功能等。如果適應不良則會出現無效反應的生理活動，包括缺氧、營養(yǎng)不良、腹瀉、便秘、尿失禁、失眠、發(fā)熱、疼痛、壓瘡、水電解質紊亂、血糖過高、血壓過高等。李強等[9]認為老年人的心理彈性和自我概念等心理健康素質對其心理健康有不同程度的正向預測作用，如果出現負向反應，則會表現為自卑、自責、自我形象紊亂、無能為力感等。張佳佳等[10]研究發(fā)現心理彈性與宣泄調節(jié)、內外向人格特征有顯著的正相關，對于心理彈性適應良好的人，在遇見更多復雜情況下，比心理彈性適應不良的人能更積極地應對，可以較好的適應角色的轉化。患病后大多數患者會出現孤獨感或分離性焦慮，對醫(yī)護人員或者是家屬產生依賴，屈小英[11]從協助患者建立良好人際關系，鼓勵患者做力所能及的事情等方面幫助患者恢復社交活動，減輕其孤獨感，保持其社會關系的完整性。全面地對患者進行評估，將收集到的資料進行分析，可以為提高患者的心理防御功能奠定基礎，有利于患者調整對疾病的認知，增強其處理負性情緒的能力，使其心理彈性可以處于適應反應階段，減少無效性反應。

2.2 二級評估

為進一步了解疾病對患者心理彈性產生的影響因素，需要對刺激進行詳細的評估。Roy等[12]將一切激起個體反應的任何信息、物質、能量單位稱為刺激，刺激一般來源于外界環(huán)境或人體自身，并將其分為3種刺激：①主要刺激：患者目前需要立即適應的刺激；②相關刺激：所有外在或內在的因素，對產生主要刺激有影響的刺激；③固有刺激：人生來就有的，可以對一些行為產生不確定的因素。人在面對刺激時，是否可以做出有利的反應取決于適應水平，適應水平的高低又是由刺激的范圍和強度所決定，當所有的刺激均處于適應范圍內，則輸出的是適應性反應，若不在，則輸出無效性反應。唐莉等[13]認為對3種刺激進行評估可以明確導致患者無效性反應的原因，確定護理診斷，為下一步施行護理干預措施提供依據。何苗等[14]報道癌癥患者心理彈性的影響因素有年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療保險方式和病程。黃順偉等[15]認為影響血液病患者生物學因素有貧血、惡病質、發(fā)熱、睡眠晝夜節(jié)律紊亂、神經系統(tǒng)或神經內分泌系統(tǒng)的改變、惡性、嘔吐、腹瀉、疲勞和流感樣癥狀等。影響心理彈性的因素很多，在臨床工作中需要對患者進行全面細致的評估和了解，明確可能會引起無效性反應的刺激，尋找刺激來源，制定針對性護理措施，以增強患者對治療疾病的信心。

2.3 診斷

完成一級和二級評估之后，分析由上述內容所收集到有關心理彈性的信息和其影響因素，推斷出護理問題或護理診斷。按照馬斯洛需要層次論[16]識別護理問題的輕、重、緩、急并進行排序，將威脅個體生存的，需要首先給予解決的護理診斷排列在最前面。在軀體癥狀得到控制的時候，心理健康問題不容忽視，需要護士了解患者的相關情況，根據心理彈性的得分，推斷出患者目前心理護理問題，給予相應的心理護理措施。

2.4 制定目標

目標是一個組織或個人努力的方向。目標的制定要具有可行性和明確性，難易適中利于目標的實施[17]。Peter F. Drucker在目標管理中指出目標的完成需要共同的責任感，依靠團隊的合作，因此，在臨床工作中，目標的制定和實施需要護理工作人員共同完成，相互監(jiān)督。在具體的臨床應用中，完成既定的心理護理目標可以提高惡性血液病患者對疾病的適應水平，促進惡性血液病患者生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴的適應性反應，改變或避免無效反應，提高患者心理彈性得分，使患者從積極的方面看待疾病，進從而促進疾病恢復。

2.5 實施護理干預

護理干預是按照制定的護理目標，對患者制訂并落實護理措施。護理措施的制定和實施應遵照羅伊適應模式的基本要求，通過控制各種刺激和擴大惡性血液病患者的適應區(qū)域來達到護理目標。同時，控制刺激不應只針對主要刺激，還應關注對相關刺激和固有刺激的控制[18]。擴大適應區(qū)域應了解其生理調節(jié)和心理調節(jié)的能力和特點，給予必要的支持和幫助。吳小婷[19]根據癌癥患者心理彈性干預研究的理論框架得出心理干預的方法，包括認知行為療法、正念療法、以疾病心理彈性模型為指導的音樂療法、關注和解釋療法和其他干預方法(協同護理模式、笑聲療法和許愿療法)。Zeng等[20]組織多學科團隊對乳腺癌患者進行心理彈性干預，干預措施有同伴輔導和健康教育，健康教育包括手術治療、音樂治療、中國傳統(tǒng)醫(yī)學等，結果顯示同伴輔導給患者提供信息交流的溝通平臺，可以使患者吐露出內心的真實感受，減少抑郁的發(fā)生，從而提高患者的心理彈性。通過心理干預可以使患者有效適應疾病變化，并挖掘自身積極樂觀的態(tài)度，以確保順利完成治療周期。

2.6 評價

羅伊適應模式的最后一步是評價，其目的是檢驗護理措施的有效性。評價的方法是運用一級評估和二級評估收集有關資料，并觀察心理彈性得分較之前是否有變化，以確定是否達到預期制定的目標。對尚未達到預期目標的護理問題需要找出原因，以確定繼續(xù)執(zhí)行護理計劃或修改護理計劃，進入下一個循環(huán)。

3 小結

隨著生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會模式，以及整體護理的逐步實施，心理健康問題逐漸受到人們的重視。惡性血液病患者具有癥狀重、易反復發(fā)作且預后不良的特點，在臨床治療中，醫(yī)生通常注重患者的病理生理，以延長患者的生命長度為目標，往往容易忽視患者內心的感受[21]。有研究[22]發(fā)現，惡性血液病患者抑郁癥的發(fā)病率為34.9%，與其病情重、療效不佳或同時接受化療有關。這與黃順偉等[15]研究結果相似，其發(fā)現血液病患者抑郁發(fā)生率為32.4%，以抑郁嚴重指數劃分，血液病患者抑郁中22.5%為輕度抑郁，7.1%為中度抑郁，2.8%為重度抑郁。而有的患者因心理彈性適應良好，能夠應用自己的個人品質特征，在此過程中找到平衡點，成功應對疾病并適應良好。國外學者Richardson[23]認為，心理彈性在人們應對逆境的過程中起著決定性的作用。心里彈性的最終目的是發(fā)現個體生存和發(fā)展的動力來源，是壓力危機反應對個體的消極影響最小化，使其能適應良好。張愛華等[24]認為幫助患者提高心理彈性可達到發(fā)展心理潛能，預防行為心理障礙，使患者能夠良好地適應變化，促進自身心理健康。

羅伊適應模式是以人為本的整體護理方法，具有邏輯性，過程科學合理特點，更加注重人、健康、護理和環(huán)境之間的作用，把以患者為中心作為系統(tǒng)化整體護理和護理程序的重點，將現代護理觀作為指導，這是一種將護理管理理論與臨床實踐聯系起來的模式。在今后的臨床工作上，可以從心理彈性相關的保護性因素出發(fā)，構建惡性血液病患者的心理彈性支持系統(tǒng)，提高患者應對疾病的信心。心理彈性的影響因素比較復雜，評估工具是從認知、生理、心理等方面進行，切入點不盡相同，護理人員在臨床實踐中應根據患者的實際情況選擇相應的工具。目前，有關心理彈性的干預措施較少，使得干預措施缺乏科學性和規(guī)范性，鑒于此，應該引起國內學者的關注并采取積極的方式改進。