季 娟, 牛巧紅, 蘇 欣, 楊 垚

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院, 山西 太原, 030001;2. 山西省腫瘤醫(yī)院 護理部, 山西 太原, 030013)

惡性血液病是一組惡性程度高、治療困難的血液系統(tǒng)疾病，主要包括急、慢性白血病，惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征等。據(jù)WHO2012年全球癌癥調(diào)查結(jié)果顯示[1]，亞洲白血病患者有167 448人，占全球48%，淋巴瘤患者則有174 018人，占全球75%，亞洲的發(fā)病人數(shù)處于全球首位。惡性血液病患者自身情緒的好壞、對疾病的態(tài)度、治療的積極性等心理因素對疾病治療和恢復(fù)關(guān)系密切[2]。心理彈性結(jié)合應(yīng)激心理學(xué)和健康心理學(xué)，以積極的方式應(yīng)對自身的負性情緒，并用全新的視角看待應(yīng)激反應(yīng)[3]。而羅伊適應(yīng)模式要求個體對環(huán)境中各種各樣的應(yīng)激事件做出適應(yīng)性反應(yīng)[4]。本文闡述了羅伊適應(yīng)模式的概念和基本內(nèi)容，以及惡性血液病患者心理彈性評估和干預(yù)措施，旨在為今后臨床制定針對性心理護理措施提供借鑒。

1 羅伊適應(yīng)模式的概述

1970年美國著名護理理論家Sister Callista Roy提出了適應(yīng)模式[5]。她將人定義為由刺激與適應(yīng)水平、適應(yīng)機制、適應(yīng)反應(yīng)等部分構(gòu)成的整體性適應(yīng)系統(tǒng)。彭學(xué)葉[6]認為，羅伊把刺激和人的適應(yīng)水平作為系統(tǒng)的輸入部分，然后把適應(yīng)機制作為過程部分，4種適應(yīng)方式作為效應(yīng)器部分，最后把適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)作為輸出部分，同時再將輸出部分作為反饋信息重新輸回原系統(tǒng)中，進行下一輪的反應(yīng)。按照羅伊適應(yīng)模式[7]，將護理程序分為6個步驟，即一級評估、二級評估、診斷、制定目標(biāo)、措施和評價。

2 惡性血液病患者心理彈性及羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用

2.1 一級評估

羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于惡性血液病患者心理彈性的評估，應(yīng)從生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個內(nèi)容進行資料的收集，以了解患者的健康水平。Derijk等[8]進行神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)應(yīng)激相關(guān)的基因研究時，發(fā)現(xiàn)大腦礦物質(zhì)皮質(zhì)激素(MR)和糖皮質(zhì)激素受體(GR)基因的多態(tài)性將會影響個體的應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)對方式，從而影響到疾病的生理功能和心理彈性。通常生理活動包括氧氣、營養(yǎng)、排泄、活動及休息、防御、感覺、水和電解質(zhì)平衡、神經(jīng)功能和內(nèi)分泌功能等。如果適應(yīng)不良則會出現(xiàn)無效反應(yīng)的生理活動，包括缺氧、營養(yǎng)不良、腹瀉、便秘、尿失禁、失眠、發(fā)熱、疼痛、壓瘡、水電解質(zhì)紊亂、血糖過高、血壓過高等。李強等[9]認為老年人的心理彈性和自我概念等心理健康素質(zhì)對其心理健康有不同程度的正向預(yù)測作用，如果出現(xiàn)負向反應(yīng)，則會表現(xiàn)為自卑、自責(zé)、自我形象紊亂、無能為力感等。張佳佳等[10]研究發(fā)現(xiàn)心理彈性與宣泄調(diào)節(jié)、內(nèi)外向人格特征有顯著的正相關(guān)，對于心理彈性適應(yīng)良好的人，在遇見更多復(fù)雜情況下，比心理彈性適應(yīng)不良的人能更積極地應(yīng)對，可以較好的適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)化?；疾『蟠蠖鄶?shù)患者會出現(xiàn)孤獨感或分離性焦慮，對醫(yī)護人員或者是家屬產(chǎn)生依賴，屈小英[11]從協(xié)助患者建立良好人際關(guān)系，鼓勵患者做力所能及的事情等方面幫助患者恢復(fù)社交活動，減輕其孤獨感，保持其社會關(guān)系的完整性。全面地對患者進行評估，將收集到的資料進行分析，可以為提高患者的心理防御功能奠定基礎(chǔ)，有利于患者調(diào)整對疾病的認知，增強其處理負性情緒的能力，使其心理彈性可以處于適應(yīng)反應(yīng)階段，減少無效性反應(yīng)。

2.2 二級評估

為進一步了解疾病對患者心理彈性產(chǎn)生的影響因素，需要對刺激進行詳細的評估。Roy等[12]將一切激起個體反應(yīng)的任何信息、物質(zhì)、能量單位稱為刺激，刺激一般來源于外界環(huán)境或人體自身，并將其分為3種刺激：①主要刺激：患者目前需要立即適應(yīng)的刺激；②相關(guān)刺激：所有外在或內(nèi)在的因素，對產(chǎn)生主要刺激有影響的刺激；③固有刺激：人生來就有的，可以對一些行為產(chǎn)生不確定的因素。人在面對刺激時，是否可以做出有利的反應(yīng)取決于適應(yīng)水平，適應(yīng)水平的高低又是由刺激的范圍和強度所決定，當(dāng)所有的刺激均處于適應(yīng)范圍內(nèi)，則輸出的是適應(yīng)性反應(yīng)，若不在，則輸出無效性反應(yīng)。唐莉等[13]認為對3種刺激進行評估可以明確導(dǎo)致患者無效性反應(yīng)的原因，確定護理診斷，為下一步施行護理干預(yù)措施提供依據(jù)。何苗等[14]報道癌癥患者心理彈性的影響因素有年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療保險方式和病程。黃順偉等[15]認為影響血液病患者生物學(xué)因素有貧血、惡病質(zhì)、發(fā)熱、睡眠晝夜節(jié)律紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變、惡性、嘔吐、腹瀉、疲勞和流感樣癥狀等。影響心理彈性的因素很多，在臨床工作中需要對患者進行全面細致的評估和了解，明確可能會引起無效性反應(yīng)的刺激，尋找刺激來源，制定針對性護理措施，以增強患者對治療疾病的信心。

2.3 診斷

完成一級和二級評估之后，分析由上述內(nèi)容所收集到有關(guān)心理彈性的信息和其影響因素，推斷出護理問題或護理診斷。按照馬斯洛需要層次論[16]識別護理問題的輕、重、緩、急并進行排序，將威脅個體生存的，需要首先給予解決的護理診斷排列在最前面。在軀體癥狀得到控制的時候，心理健康問題不容忽視，需要護士了解患者的相關(guān)情況，根據(jù)心理彈性的得分，推斷出患者目前心理護理問題，給予相應(yīng)的心理護理措施。

2.4 制定目標(biāo)

目標(biāo)是一個組織或個人努力的方向。目標(biāo)的制定要具有可行性和明確性，難易適中利于目標(biāo)的實施[17]。Peter F. Drucker在目標(biāo)管理中指出目標(biāo)的完成需要共同的責(zé)任感，依靠團隊的合作，因此，在臨床工作中，目標(biāo)的制定和實施需要護理工作人員共同完成，相互監(jiān)督。在具體的臨床應(yīng)用中，完成既定的心理護理目標(biāo)可以提高惡性血液病患者對疾病的適應(yīng)水平，促進惡性血液病患者生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴的適應(yīng)性反應(yīng)，改變或避免無效反應(yīng)，提高患者心理彈性得分，使患者從積極的方面看待疾病，進從而促進疾病恢復(fù)。

2.5 實施護理干預(yù)

護理干預(yù)是按照制定的護理目標(biāo)，對患者制訂并落實護理措施。護理措施的制定和實施應(yīng)遵照羅伊適應(yīng)模式的基本要求，通過控制各種刺激和擴大惡性血液病患者的適應(yīng)區(qū)域來達到護理目標(biāo)。同時，控制刺激不應(yīng)只針對主要刺激，還應(yīng)關(guān)注對相關(guān)刺激和固有刺激的控制[18]。擴大適應(yīng)區(qū)域應(yīng)了解其生理調(diào)節(jié)和心理調(diào)節(jié)的能力和特點，給予必要的支持和幫助。吳小婷[19]根據(jù)癌癥患者心理彈性干預(yù)研究的理論框架得出心理干預(yù)的方法，包括認知行為療法、正念療法、以疾病心理彈性模型為指導(dǎo)的音樂療法、關(guān)注和解釋療法和其他干預(yù)方法(協(xié)同護理模式、笑聲療法和許愿療法)。Zeng等[20]組織多學(xué)科團隊對乳腺癌患者進行心理彈性干預(yù)，干預(yù)措施有同伴輔導(dǎo)和健康教育，健康教育包括手術(shù)治療、音樂治療、中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等，結(jié)果顯示同伴輔導(dǎo)給患者提供信息交流的溝通平臺，可以使患者吐露出內(nèi)心的真實感受，減少抑郁的發(fā)生，從而提高患者的心理彈性。通過心理干預(yù)可以使患者有效適應(yīng)疾病變化，并挖掘自身積極樂觀的態(tài)度，以確保順利完成治療周期。

2.6 評價

羅伊適應(yīng)模式的最后一步是評價，其目的是檢驗護理措施的有效性。評價的方法是運用一級評估和二級評估收集有關(guān)資料，并觀察心理彈性得分較之前是否有變化，以確定是否達到預(yù)期制定的目標(biāo)。對尚未達到預(yù)期目標(biāo)的護理問題需要找出原因，以確定繼續(xù)執(zhí)行護理計劃或修改護理計劃，進入下一個循環(huán)。

3 小結(jié)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式，以及整體護理的逐步實施，心理健康問題逐漸受到人們的重視。惡性血液病患者具有癥狀重、易反復(fù)發(fā)作且預(yù)后不良的特點，在臨床治療中，醫(yī)生通常注重患者的病理生理，以延長患者的生命長度為目標(biāo)，往往容易忽視患者內(nèi)心的感受[21]。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，惡性血液病患者抑郁癥的發(fā)病率為34.9%，與其病情重、療效不佳或同時接受化療有關(guān)。這與黃順偉等[15]研究結(jié)果相似，其發(fā)現(xiàn)血液病患者抑郁發(fā)生率為32.4%，以抑郁嚴重指數(shù)劃分，血液病患者抑郁中22.5%為輕度抑郁，7.1%為中度抑郁，2.8%為重度抑郁。而有的患者因心理彈性適應(yīng)良好，能夠應(yīng)用自己的個人品質(zhì)特征，在此過程中找到平衡點，成功應(yīng)對疾病并適應(yīng)良好。國外學(xué)者Richardson[23]認為，心理彈性在人們應(yīng)對逆境的過程中起著決定性的作用。心里彈性的最終目的是發(fā)現(xiàn)個體生存和發(fā)展的動力來源，是壓力危機反應(yīng)對個體的消極影響最小化，使其能適應(yīng)良好。張愛華等[24]認為幫助患者提高心理彈性可達到發(fā)展心理潛能，預(yù)防行為心理障礙，使患者能夠良好地適應(yīng)變化，促進自身心理健康。

羅伊適應(yīng)模式是以人為本的整體護理方法，具有邏輯性，過程科學(xué)合理特點，更加注重人、健康、護理和環(huán)境之間的作用，把以患者為中心作為系統(tǒng)化整體護理和護理程序的重點，將現(xiàn)代護理觀作為指導(dǎo)，這是一種將護理管理理論與臨床實踐聯(lián)系起來的模式。在今后的臨床工作上，可以從心理彈性相關(guān)的保護性因素出發(fā)，構(gòu)建惡性血液病患者的心理彈性支持系統(tǒng)，提高患者應(yīng)對疾病的信心。心理彈性的影響因素比較復(fù)雜，評估工具是從認知、生理、心理等方面進行，切入點不盡相同，護理人員在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇相應(yīng)的工具。目前，有關(guān)心理彈性的干預(yù)措施較少，使得干預(yù)措施缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，鑒于此，應(yīng)該引起國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注并采取積極的方式改進。