董云亞, 胡少華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 腫瘤內(nèi)科; 2. 護(hù)理部, 安徽 合肥, 230022)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是Harden等于1975年率先提出的一種新型臨床綜合能力評價方法[1]。它由一系列模擬臨床情境的考站組成，考生在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)完成規(guī)定的臨床任務(wù)，采用一定的評分標(biāo)準(zhǔn)，用于評價護(hù)生的臨床技能和態(tài)度[2]，被認(rèn)為是評價護(hù)生臨床能力的最好方式[3]。護(hù)生的臨床實習(xí)是學(xué)校教育到臨床實踐的過渡，是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的過程。本研究對護(hù)理本科生參與腫瘤科OSCE的感受進(jìn)行訪談，了解其真實體驗，為一步完善OSCE提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選取于2017年8月—9月在安徽省某所三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實習(xí)的本科護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科護(hù)理專業(yè)臨床實習(xí)階段；②之前未參加過學(xué)校及其他科室OSCE模式；③自我表達(dá)能力良好；④簽署知情同意書，自愿參加本研究。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即分析受訪者資料不再出現(xiàn)新的主題。本研究中，男2名，女9名，年齡20～22歲，被選者均參與OSCE考試。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法： 采用半結(jié)構(gòu)式、個體深入訪談的方式收集資料。根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，由描述性和解釋性的問題構(gòu)成，在安靜、無干擾的環(huán)境下對研究對象進(jìn)行訪談[4]，以參與OSCE考試的內(nèi)心體驗為主題，內(nèi)容包括：“是否了解OSCE模式？”“知道自己即將參加OSCE時的心理感受？”“OSCE模式給你帶來哪些感悟？”“腫瘤科應(yīng)用OSCE需要改進(jìn)的地方? ”。訪談時間約40 min。本研究進(jìn)行前對2名護(hù)生實施預(yù)訪談，以調(diào)整、完善提綱結(jié)構(gòu)。

1.2.2 倫理問題： 本研究獲得科主任、科護(hù)士長和訪談對象的知情同意。訪談前，研究者向訪談對象解釋說明研究目的、方法及保密原則，獲得受訪者的理解與配合。訪談時，在受訪者完全自愿且經(jīng)其同意的基礎(chǔ)上，采取現(xiàn)場錄音的方式進(jìn)行記錄，訪談的錄音能夠確保研究者掌握所有重要細(xì)節(jié)并且避免偏見[5]。

1.2.3 資料分析方法： 每次訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。資料分析采用 Colaizzi 7步分析法，對訪談記錄反復(fù)、仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反思，深入理解具有重要意義的陳述，在此基礎(chǔ)上將資料進(jìn)行編碼、分類、歸納并提煉主題，當(dāng)以歸納的方式進(jìn)行內(nèi)容分析而不會歸納出新的類別時，便是資料達(dá)到了飽和[6-7]，最后返回受訪者處進(jìn)行驗證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：本科護(hù)理實習(xí)生對OSCE認(rèn)識不足

2.1.1 知曉度低： 近年來，OSCE在本科護(hù)生教學(xué)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)的考核中應(yīng)用逐漸增多，但所有的受訪者在訪談過程中均表示對OSCE不夠了解，部分受訪者表示“聽說過，但是不知道是什么”“不知道是一種考試模式”“沒聽說過，更沒接觸過”。

2.1.2 認(rèn)識偏差： 小部分受訪者接觸過OSCE，但仍然不能很好地描述其定義甚至理解錯誤。部分受訪者表示“我不知道OSCE的全稱，好像要分好幾次考試吧”“上個科室聽老師提過，還分站點，挺復(fù)雜”“應(yīng)該是要給住院患者進(jìn)行操作的”“反正就是理論和操作唄”。

2.2 主題2： 本科護(hù)理實習(xí)生參與OSCE時存在較為復(fù)雜的心理感受

2.2.1 好奇與興趣： 所有受訪者均對考試的形式不熟悉，對于第1次參加感到好奇和興趣。部分受訪者表示“剛開始聽帶教老師說分站點，覺得很想趕快參加，不知道是啥模式”“雖然站點比較多，但是不覺得厭煩，總是對下一站充滿了好奇與興趣”。

2.2.2 擔(dān)心與緊張： 部分受訪者首次參加且心理素質(zhì)相對較差，過程中比較忙亂，存在擔(dān)心和緊張。部分受訪者表示“站點多，怕自己考不好”“好多東西沒接觸過，所以考試的時候感覺不知道怎么去做”“SP是不是平?；颊咭粯幽?？”“我覺得我肯定緊張到手抖”“最怕患者提問題，不知道如何回答”。

2.3 主題3：本科護(hù)生對腫瘤科OSCE形式的感悟

2.3.1 方式新穎，公平公正： 受訪者對這種方式普遍都能接受，考試方式更注重考生臨場發(fā)揮，并且每站有1名經(jīng)過專門培訓(xùn)的SP，使每位護(hù)生面對相同的患者、相同的問題，評價公平真實，避免了以往不同的護(hù)生采集不同患者的病史和體征所帶來的偏差[8]。部分受試者認(rèn)為“接觸這種新的方式考試后，感覺挺好”“整個過程注意力集中，有很大的鍛煉”“感覺模式新，能反應(yīng)我們真實的臨床實力”“理論和操作都不存在抄襲，很公平”“每一站的患者相同，所以考試比較公平”。

2.3.2 理論與實踐能力的提高： 受訪者基本都反映腫瘤科相關(guān)理論與實踐得到全面提高。部分受試者表明“這樣的考試比以前那樣千篇一律給卷子做題好多了”“通過考試我對腫瘤專科理論和操作印象深刻，掌握較熟悉”“最喜歡最后一個站點，模擬競聘很興奮，也認(rèn)識到很多不足的地方”“關(guān)于PICC的并發(fā)癥及維護(hù)步驟是課本上沒有的”。

2.3.3 溝通與人文關(guān)懷能力的提升： OSCE能培養(yǎng)護(hù)生在護(hù)理工作中與患者有效交流，提高護(hù)生的人文關(guān)懷素養(yǎng)。部分受試者表示“給SP聽診的時候她說好涼，當(dāng)時覺得自己沒有做得很周到”“病人體檢時候忘記拉隔簾了”“真要面對患者就臉紅，不好意思說話，不自信，整個過程下來對于怎么和患者交流明顯有了把握”“通過健康教育站點后，對于PICC的居家護(hù)理完全掌握”。

2.3.4 應(yīng)變及臨床角色轉(zhuǎn)變能力的進(jìn)步： 在OSCE過程中，護(hù)生需要具備一定的分析和判斷力，從一系列問題中鑒別出有用的信息，從而可以盡快地完成臨床角色的轉(zhuǎn)變。部分受試者表示“通過考試發(fā)現(xiàn)自己收集資料不全面，護(hù)理體檢很無序”“SP會給一些難題，比如拒絕輸液和服藥等，我們要靈活應(yīng)變，這些都很現(xiàn)實和實用”“有時候突然發(fā)生的情況很難應(yīng)對”“靜脈輸液及PICC維護(hù)時暴露很多問題，如無菌操作、用物處理等”。

2.3.5 SP對受訪者影響較大： 通過訪談，受訪者基本認(rèn)為SP很重要，整個過程中SP承擔(dān)著患者、考官及指導(dǎo)者的多重角色。部分受試者表示“SP很給力，可以真實的模仿病人，可以提出建議和指導(dǎo)，能有效交流”“SP必定沒有很明顯的陽性體征，所以有些都是假裝”“SP沒有PICC導(dǎo)管，所以操作不夠真實”“SP都是女老師，男護(hù)生對其查體會覺得不方便”。

3 討論

3.1 OSCE考核方法適用于腫瘤科本科實習(xí)護(hù)生的臨床測試

通過與受訪者的溝通得出的主題可以看出，受訪者普遍接受這種新型的考試方式，并對其有較好的評價。OSCE的制定符合腫瘤科臨床護(hù)理的實際，能夠客觀真實地評價護(hù)生的?？评碚摷安僮?，提高其心理及人文關(guān)懷素養(yǎng)，提升臨床溝通和應(yīng)變能力，加快臨床角色的轉(zhuǎn)變，調(diào)動護(hù)生積極性，提高專注力，使其能夠全面地考慮問題，堅持“以患者為中心”的原則，為護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)。另外，傳統(tǒng)的護(hù)理本科教學(xué)和評價過分依賴?yán)碚?，OSCE則更注重護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的“演示-練習(xí)-指導(dǎo)”的技能教學(xué)模式將重點放在學(xué)習(xí)臨床技能的“理論”上，而非實際的分析和解決問題的能力上，容易產(chǎn)生考核分值與實際臨床操作不吻合的狀況[9]。在考站中實習(xí)護(hù)生認(rèn)為臨床實境的病例分析和護(hù)理評估較難，原因可能是練習(xí)較少，帶教老師未予重視等，暴露出臨床護(hù)理工作的一些不足，如年輕護(hù)士對于患者疾病的全面評估及判斷依賴于醫(yī)生，缺少評判性思維，所以在今后的臨床護(hù)理及教學(xué)工作中應(yīng)改進(jìn)并加強(qiáng)站點內(nèi)容設(shè)計的合理性。

3.2 完善OSCE的系統(tǒng)培訓(xùn)

由于本院開展此模式的考核體系尚未成熟，帶教老師及實習(xí)護(hù)生大多為第1次接觸，不夠熟悉，因此在考核前需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。首先，病區(qū)帶教老師應(yīng)接受分管院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)并完成考核，并統(tǒng)一設(shè)計考站、布置考場、制定考核的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置SP等，同時相關(guān)理論、操作應(yīng)具有?？铺厣?。然后，教師在臨床教學(xué)過程中要將OSCE的意義、流程、注意事項等相關(guān)內(nèi)容滲透給護(hù)生，并進(jìn)行演練，讓護(hù)生對這樣的多站點形式不陌生，充分認(rèn)識并做好準(zhǔn)備，從而可以有效提升考試效率。

3.3 實行專業(yè)的SP團(tuán)隊及考官團(tuán)隊

因為有了SP，每個考生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。然而，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，導(dǎo)致很難有真實的臨床患者參與，使護(hù)理教學(xué)工作開展困難。本院SP基本都為本科室的低年資護(hù)理人員，這樣就違反了SP為非醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)，因為在考核中SP會不經(jīng)意地使用一些專業(yè)術(shù)語，暗示甚至誤導(dǎo)學(xué)生。本院考官基本為科室護(hù)士長或高年資護(hù)理人員，這就造成考官水平參差不齊，考試結(jié)果存在人為因素的影響。由于SP選拔和錄用環(huán)節(jié)嚴(yán)苛，導(dǎo)致SP人數(shù)有限，而對SP的聘用、培訓(xùn)等需要花費(fèi)大量的資金[10-11]，因此，院方應(yīng)建立統(tǒng)一固定的SP及考官團(tuán)隊(SP團(tuán)隊建議有男性，便于男性護(hù)生的操作)，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，盡量控制可變因素，減少主觀因素對結(jié)果的影響，以客觀、公正、真實地反映學(xué)生水平。