耿紅梅, 王凌玲, 包永華

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 張家港, 215600)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)由外周靜脈置入，導管尖端位于下腔靜脈的下1/3處[1]，最佳的位置在下腔靜脈與右心房的連接處[2]。PICC可用于中長期靜脈給藥，包括抗腫瘤藥、已知的有刺激性的藥物、腸外營養(yǎng)等。PICC置管須由專業(yè)護士操作，置管靜脈首選貴要靜脈，置管肢體首選右上肢[3]。但有研究[4-5]報道，術(shù)中異位發(fā)生率約12.5%～25.0%，異位可能發(fā)生的部位包括腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈等，最高部位為頸內(nèi)靜脈，可達3%～37%[6]。本研究在超聲引導下使用改良賽丁格技術(shù)進行PICC置管，置管至鎖骨下靜脈時將患者頭向置管側(cè)傾斜，盡可能做以耳觸肩的動作，以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，有效減少了置管過程中導管進入頸內(nèi)靜脈的風險，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年7月醫(yī)院收治的行PICC置管的患者379例為研究對象，按照入組先后順序，將2016年6月—12月置管的190例患者設(shè)為對照組，其中男84例，女106例；年齡28～80歲，平均(59.63±9.10)歲；置管手臂：右側(cè)117例，左側(cè)73例；靜脈選擇：貴要靜脈155例，肱靜脈35例。將2017年1月—7月置管的189例患者設(shè)為觀察組，其中男93例，女96例；年齡32～78歲，平均(60.25±8.84)歲；置管手臂：右側(cè)128例，左側(cè)61例；靜脈選擇：貴要靜脈158例，肱靜脈31例，2組患者性別、年齡、置管手臂、靜脈選擇等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)前均經(jīng)評估，挑選置管部位和靜脈，排除置管禁忌癥，簽署PICC置管同意書。

1.2 方法

操作者共3人，均為持有PICC置管資格證書的副主任護師，置管經(jīng)驗10年以上。使用的導管為單腔三向瓣膜式 PICC導管(美國巴德公司)，導管型號4 Fr，21G穿刺針架，視銳 5血管超聲導引系統(tǒng)(美國巴德公司)。2組患者均取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展，與身體呈直角，B超下選擇最合適的穿刺點，測量肘上10 cm的臂圍，測量穿刺點到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)下至第3肋間的距離。觀察組增加測量穿刺點到同側(cè)鎖骨中點的距離并記錄。消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大化無菌屏障，在超聲引導下進行血管穿刺，使用改良賽丁格技術(shù)放入血管鞘，從鞘內(nèi)放入PICC導管。

對照組使用傳統(tǒng)方法：在導管放入約20 cm時，由助手協(xié)助患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以下頜貼近肩膀的方式阻止導管進入頸內(nèi)靜脈。觀察組使用改良偏頭法：在導管置入到同側(cè)鎖骨中點時(置管前已測量記錄)，由助手協(xié)助患者放松頸部，將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式阻止導管誤入頸內(nèi)靜脈。2組患者送管至測量長度后，擺正頭部位置，用B超探頭橫向、縱向檢查導管是否在頸靜脈內(nèi)，當導管異位至頸內(nèi)靜脈時，即可在頸內(nèi)靜脈看見導管顯影的亮點[7]，縱向觀察頸內(nèi)靜脈有等號樣強回聲線[8]。若發(fā)現(xiàn)導管誤入頸內(nèi)靜脈時，應(yīng)撤出導管，重復以上操作，直至送到預定長度，B超檢查頸內(nèi)靜脈無導管影，撤出導絲，修剪導管并連接延長管，局部無菌透明敷料覆蓋。X攝片最后確定導管尖端位置，位于第三前肋間水平，即上腔靜脈的下 1/3 處為置管成功。

1.3 觀察指標

2組患者置管過程中經(jīng) B 超檢查導管是否在頸內(nèi)靜脈，置管后行 X 線檢查確認導管尖端位置。第一次送管后導管經(jīng)B超初步檢查位于頸內(nèi)靜脈，為誤入頸內(nèi)靜脈。最后行X線檢查確認導管尖端位于第三前肋間水平，即上腔靜脈的下1/3處為置管成功。在腋靜脈、鎖骨下靜脈、奇靜脈等部位為其他異位。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

置管結(jié)果顯示，觀察組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生9(4.76%)例，低于對照組的20(10.53%)例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，2組患者最后經(jīng)X 線檢查確認導管尖端仍有其他異位4例，其中對照組3例：同側(cè)鎖骨下靜脈1例，對側(cè)鎖骨下靜脈1例，同側(cè)頭臂靜脈1例。觀察組1例異位，在同側(cè)頭臂靜脈。

3 討論

鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行于腋動脈的前下方(斜角肌間隙前方)，并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°[9]，這樣的解剖結(jié)構(gòu)導致PICC置管過程中導管易誤入頸內(nèi)靜脈。為減少和避免這樣的情況發(fā)生，傳統(tǒng)方法為在送管過程中讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩膀的方式來減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角[10]，以阻止導管進入頸內(nèi)靜脈。實際操作中發(fā)現(xiàn)，當患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)時，只是頭顱以頸椎為縱軸旋轉(zhuǎn)，下頜貼近肩膀改變的是下頜骨與頸椎的角度，不能有效的減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角。有報道用指壓法[11]、掌壓法[12]、B超探頭壓迫法[13]等借助外力壓閉頸內(nèi)靜脈，可以減少導管誤入頸內(nèi)靜脈的機會，但需要操作者掌握局部的解剖位置、按壓的力度、患者是否有不適的感覺。本研究采用改良的體位放置法：讓患者放松頸部，由助手協(xié)助患者將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式，可以有效減小頸椎與同側(cè)鎖骨的夾角，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈與這兩者伴行，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈的夾角隨之減小。這一體位可以減少送管過程中導管誤入頸靜脈的風險，提高一次置管成功率。且體位的擺放簡單易行，患者沒有不舒適的感覺，不借助任何器械，不增加經(jīng)濟負擔，患者容易接受。

PICC導管誤入頸內(nèi)靜脈后需調(diào)整位置時，須將導管從頸內(nèi)靜脈撤出。若撤出過短，可因?qū)Ч芗舛巳栽陬i內(nèi)靜脈內(nèi)而導致復位失??；若撤出過長，一方面可增加來回送管引起血管內(nèi)膜反應(yīng)，另一方面可增加導管進入沿途側(cè)支靜脈的風險。頸內(nèi)靜脈在近胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈一起匯入頭臂靜脈(部分頸內(nèi)靜脈在近胸鎖關(guān)節(jié)處直接匯入鎖骨下靜脈)，因此本研究中采用增加測量穿刺點到同側(cè)鎖骨中點的距離，以便復位時撤出導管有一個明確的點，來減少不良反應(yīng)，增加復位成功的機會。

本研究中，2組患者最后經(jīng)X 線檢查確認導管尖端仍有其他異位的共有4例，其中對照組3例：同側(cè)鎖骨下靜脈1例，對側(cè)鎖骨下靜脈1例，同側(cè)頭臂靜脈1例。觀察組1例異位在同側(cè)頭臂靜脈。導管異位除與患者的體位有關(guān)外，也可能與部分患者存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異、鎖骨下靜脈狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈等客觀因素有關(guān)[14]。

綜上所述，在PICC置管過程中，導管送到鎖骨下靜脈時，讓患者采取將頭偏向穿刺側(cè)，以耳靠肩的方式改良的偏頭方法可以有效的減小頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角，降低PICC導管異位至頸內(nèi)靜脈的發(fā)生風險，提高一次性置管成功率。