王紅光+楊季菱

摘要目的：了解我院門診西藥、中成藥處方用藥情況，加強用藥合理性、安全性及處方規(guī)范性。方法：抽取普通處方5 582張，分析處方用藥情況。結(jié)果：5 582張?zhí)幏街?，抗菌藥物?gòu)成比13.49%；抗菌藥物使用中單用753張，二聯(lián)及以上121張。結(jié)論：重視處方點評工作，促進醫(yī)院合理用藥和規(guī)范處方行為。

關(guān)鍵詞

門診處方；處方點評；抗菌藥物

處方點評是了解醫(yī)院門診西藥、中成藥處方用藥情況，加強用藥的合理性、安全性以及處方的規(guī)范性的重要手段之一。為提高醫(yī)師的臨床用藥和藥師的藥學(xué)服務(wù)工作水平，定期對門診處方進行抽查十分必要。門診處方點評和用藥分析是為了促進合理用藥，保障患者的用藥安全，降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。現(xiàn)就我院2016年度門診處方抽查結(jié)果進行匯總分析。

資料與方法

根據(jù)處方抽樣原則，隨機抽取我院2016年1-12月門診普通西藥、中成藥處方（不包括毒、麻及精神類處方）每月平均4日處方共計5582張，以說明書為主要點評依據(jù)，結(jié)合2010年版《中華人民共和國藥典·臨床藥物須知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》及其他書面資料（文獻、書籍等），根據(jù)調(diào)查目的，對各項處方進行匯總和分析。

結(jié)果

本年度抽查門診西成藥處方5582張，不合格處方總數(shù)198張，占抽查處方總數(shù)的3.55%，較上一年度略微上升。其中西藥不合格處方數(shù)108張，中成藥不合格處方數(shù)90張。

抗菌藥物的構(gòu)成比為13.49%，與上一年度相比相差不大，略有降低。其中單用632張，二聯(lián)及以上用121張，分別占抗菌藥物處方的83.93%和16.07%。無指征用藥29例，占抗菌藥物處方的3.85%。

處方書寫情況，見表1。

不適宜處方情況統(tǒng)計，見表2。

抗菌藥物使用統(tǒng)計，見表3。

抗菌藥物不合理使用統(tǒng)計，見表4。

討論

不合格處方主要分為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。抽查中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方的主要問題是處方臨床診斷缺項或書寫不全。不適宜處方主要問題是臨床診斷與用藥不符、用法用量不正確等。

西藥不合格處方分析：不規(guī)范處方分析：門診西藥不規(guī)范處方的問題主要出現(xiàn)有以下幾點，同一張?zhí)幏娇赡芡瑫r存在多個問題。①處方前記錄內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認。典型處方號0465140，兒科處方，處方記錄中年齡、性別、臨床診斷均為空白項。典型處方號0470724，急診科處方，處方記錄中年齡、臨床診斷均為空白項。②處方正文書寫不規(guī)范。主要表現(xiàn)為藥品書寫未填寫劑型，藥品未寫規(guī)格，用法用量書寫不全等。典型處方號0470765，心血管二區(qū)門診處方，臨床診斷為急性咽炎，藥品用法用量書寫錯誤。

不適宜處方分析：①抗菌藥物不適宜處方分析。門診抗菌藥物的使用仍然存在一些問題，本年度有31例抗菌藥物不適宜處方。主要表現(xiàn)仍為抗菌藥物使用無指征，另外越級使用、門診使用特殊級別抗菌藥物現(xiàn)象偶有發(fā)生，均為使用氨曲南針。典型處方號0470759，婦科處方，臨床診斷尿道感染，處方顯示：氨曲南針2.0 g，1次/d，靜脈滴注，連用3 d。屬越級使用特殊級別抗菌藥物處方。典型處方號0470678，急診科處方，臨床診斷書寫為腎結(jié)石，處方顯示：頭孢哌酮舒巴坦鈉針4.0 g，1次/d，靜脈滴注，連用4 d。屬越級使用限制級別抗菌藥物，且為用法用量不適宜處方。因為頭孢哌酮舒巴坦鈉針屬于時間依賴性抗菌藥物，用法用量為靜脈注射，成人每次1～2 g，2～4g/d。嚴重感染，每次2～4 g，3～4次/d。小兒每日50～150 mg/kg，分2～4次給藥符合藥代動力學(xué)。②其他不適宜處方分析。主要表現(xiàn)為臨床診斷與用藥不符。典型處方號0465081，急診科處方，臨床診斷為過度換氣綜合征，處方顯示開具藍芩口服液，屬于臨床診斷與用藥不符處方。典型處方號04651104，婦科處方，臨床診斷為體虛，處方顯示開具五水頭孢唑林鈉、格雷司瓊針、克拉霉素緩釋片等藥物，屬于臨床診斷與用藥不適宜處方。

中成藥不合格處方分析：不規(guī)范處方分析：門診中成藥不規(guī)范處方的問題主要出現(xiàn)有以下幾點，同一張?zhí)幏娇赡芡瑫r存在多個問題。①處方前記錄、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認。主要表現(xiàn)為：無費別、無門診號、無科別、無患者性別與年齡等。臨床醫(yī)師及藥房藥師口頭或書面反映多次也有系統(tǒng)本身原因，不完全屬于醫(yī)師開方錯誤不妥當。典型處方號04707660，急診科門診處方，處方前記錄中年齡、臨床診斷及證型均為空白項。②處方正文書寫不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：臨床診斷及證型書寫不全。用法用量書寫不全。臨床診斷及證型如書寫為自備、失眠、早孕、肋骨、頭暈、上感、孕前檢查、胃痛等均為臨床診斷書寫不全、書寫不適宜處方。典型處方號04649964，婦科處方，臨床診斷為調(diào)理。不適宜處方分析：門診中成藥不適宜處方主要表現(xiàn)如下。臨床診斷與用藥不符。典型處方號04648719，學(xué)院專家處方，診斷為咳嗽，肺脾失調(diào)，處方用藥為金水寶膠囊。屬于臨床診斷及證型與用藥不適宜處方。典型處方號04650330，肝膽脾胃科處方，臨床診斷為上感，肺胃失調(diào)，用藥為逐瘀通脈膠囊、紅花逍遙片，屬于診斷與用藥不適宜處方。

不合格處方主要存在的問題如下：①處方書寫：電子處方書寫存在問題仍然以臨床診斷未書寫或書寫不全為主。手寫處方存在的共性問題除了前記錄不完整，還有字跡不清，藥品規(guī)格與實際不符，簽名與留樣不符等。處方品種數(shù)超量在本季度抽查處方中沒有發(fā)現(xiàn)。針對以上情況我們將加大審方力度，加強與各科室溝通合作，減少系統(tǒng)錯誤，同時請?zhí)幏结t(yī)師配合我們的工作，重視、規(guī)范處方的書寫。②用藥不適宜：用藥不適宜方面，臨床診斷與用藥不符、用法用量不正確、適應(yīng)證不適宜為主要問題。產(chǎn)生以上問題的原因分客觀原因和主觀原因。客觀上多由系統(tǒng)錯誤、藥品信息維護不及時造成；主觀原因多為醫(yī)師開具處方時，對藥品規(guī)格不熟悉，將一次用量開成一瓶的量。③合理用藥方面主要體現(xiàn)在抗菌藥物的使用，所抽查處方中有31張抗菌藥物處方存在不合理用藥，占抗菌藥物處方比例4.12%，與上一季度基本持平。問題主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用無指征或指征不明確；抗菌藥物給藥方法不正確；抗菌藥物選擇不合理；診斷不明確；無指征聯(lián)合用藥等。

經(jīng)過分析，出現(xiàn)以上問題的原因有以下幾點：首先是患者確實有感染指征，但由于臨床診斷書寫不規(guī)范，缺乏細菌及其他病原微生物感染的證據(jù)，所下診斷不能明確者以及病毒性感染者無指征使用抗菌藥物。根據(jù)患者癥狀、體征經(jīng)驗判斷感染存在，屬于經(jīng)驗用藥者。其次就是不合理用藥，如診斷為感冒的患者給予抗菌藥物；人流術(shù)后常規(guī)使用三聯(lián)抗菌藥物，并越級給予特殊使用級別抗菌藥物；對不符合門診靜脈輸液的患者給予輸液治療等。

希望臨床醫(yī)生根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知》，結(jié)合相關(guān)指南，盡可能尋找感染證據(jù)，重視病原菌的查找，多送檢合格標本，嚴格把握適應(yīng)證選藥，做到合理用藥。

本年度對門診西成藥處方的書寫與用藥分析，發(fā)現(xiàn)我院處方合格率保持良好，但一些老問題依然存在。希望臨床醫(yī)師在今后開具處方時能夠關(guān)注并重視上述問題，加強學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《處方管理辦法》和醫(yī)院《處方點評制度》等有關(guān)處方管理與合理用藥規(guī)定，盡量避免類似的問題出現(xiàn)，從而提高疾病的治愈率和患者的滿意率。做到合理、合法、經(jīng)濟地使用藥品，并為自身的合法行醫(yī)保留證據(jù)。endprint