謝洪元

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.24

摘要 目的：探討麻醉誘導(dǎo)后不同維持麻醉方法對(duì)老年腫瘤患者手術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：收治外科手術(shù)腫瘤患者108例（60歲以上），分為A組和B組。A組采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉，B組采用靜脈泵注丙泊酚+吸入異氟醚維持麻醉，比較兩組蘇醒情況和認(rèn)知功能。結(jié)果：兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、話語(yǔ)時(shí)間和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于B組（P<0.05）。結(jié)論：靜脈麻醉維持對(duì)老年腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響小于靜吸復(fù)合麻醉維持。

關(guān)鍵詞 全憑靜脈麻醉維持；靜吸復(fù)合麻醉維持；老年腫瘤；認(rèn)知功能

認(rèn)知功能障礙是老年腫瘤患者手術(shù)后常見并發(fā)癥，以精神改變、記憶力下降為主要表現(xiàn)。該并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加病死率。相關(guān)報(bào)道顯示術(shù)后認(rèn)知功能障礙是多因素相互作用所致，包括高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)面情緒、長(zhǎng)期服用藥物等。除上述因素外，有研究指出麻醉維持方法對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能同樣存在影響。本文對(duì)靜吸復(fù)合麻醉和靜脈麻醉維持對(duì)老年腫瘤手術(shù)后認(rèn)知功能影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年8月-2016年8月收治老年腫瘤患者108例，均采取手術(shù)治療，按麻醉維持方法分成兩組。A組54例，男28例，女26例，年齡62～76歲，平均（68.2±6.8）歲；腫瘤部位：肺部腫瘤21例，消化道腫瘤23例，肝臟腫瘤10例；麻醉分級(jí)：ASA 1級(jí)30例，ASA 2級(jí)24例。B組54例，男27例，女27例，年齡61～78歲，平均（68.6±7.2）歲；腫瘤部位：肺腫瘤20例，消化道腫瘤22例，肝臟腫瘤12例；麻醉分級(jí)：ASA 1級(jí)29例，ASA 2級(jí)25例。排除肝腎功能異常、嚴(yán)重感染、器質(zhì)性病變等。兩組性別、年齡、腫瘤部位、麻醉分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。該研究經(jīng)兩組患者知情同意，簽署知情同意書。

麻醉方法：A組采取持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉，B組采取靜脈泵注丙泊酚+吸入異氟醚維持麻醉。①麻醉誘導(dǎo)：兩組術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉（藥物劑量100 mg）、東莨菪堿（藥物劑量0.3 mg）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（藥物劑量0.02～0.04 mg，kg），靶控輸注丙泊酚（藥物劑量2.5～3.5 mg/L），靜脈注射芬太尼（藥物劑量3μg，kg）、維庫(kù)溴銨（藥物劑量0.15 mg/kg）。意識(shí)消失后插入氣管導(dǎo)管，維持二氧化碳分壓，控制呼吸頻率。②麻醉維持：A組持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（藥物劑量2.5～3.5 mg/L，麻醉深度維持40～55），根據(jù)麻醉深度、平均動(dòng)脈壓和心率，控制注射速度和濃度。麻醉深度>55或平均動(dòng)脈壓>術(shù)前20%或心率>術(shù)前30%，加大藥物濃度；麻醉深度<40且平均動(dòng)脈壓<術(shù)前20%或心率術(shù)前30%，降低麻藥濃度，調(diào)整注射速度。B組靜脈泵注丙泊酚（2 mg/L）+吸入異氟醚，根據(jù)麻醉深度、平均動(dòng)脈壓和心率，控制注射速度和濃度，同A組。兩組同時(shí)持續(xù)靜脈泵注芬太尼（2μg/kg·min）、維庫(kù)溴銨（0.12 mg/kg·h）。手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，縫皮時(shí)停止使用麻醉藥物，連接自控鎮(zhèn)痛泵。

觀察指標(biāo)：①認(rèn)知功能：使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能，該檢查表包括記憶力、定向力、注意力和計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言等項(xiàng)目。27～30分：正常；21～26分：輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分：中度認(rèn)知功能障礙；0～9分：重度認(rèn)知功能障礙。術(shù)后1 d若MMSE評(píng)分<27分視為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。②蘇醒情況：記錄兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和話語(yǔ)時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

蘇醒情況：A組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、話語(yǔ)時(shí)間同B組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

認(rèn)知功能：兩組拔管后1 h、6 hMMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前，A組認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間（5.6±3.2）h，B組認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間（6.8±4.2）h，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組、B組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為7.4%、93%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

討論

認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，部分患者可能就此喪失生活能力。腫瘤手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生因素多樣，有報(bào)道指出該并發(fā)癥同年齡、麻醉藥物、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)。手術(shù)是一種侵襲性操作，可能造成組織創(chuàng)傷、組織出血、應(yīng)激反應(yīng)等，這些都可能是認(rèn)知功能障礙促發(fā)因素。有學(xué)者對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，認(rèn)為高年齡是該病的主要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能下降，對(duì)手術(shù)耐受力降低，手術(shù)操作引起的組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)直接影響神經(jīng)功能，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

麻醉藥物對(duì)手術(shù)患者的認(rèn)知功能可能存在影響，但目前麻醉方法對(duì)老年腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，本文比較了靜吸復(fù)合麻醉和靜脈麻醉維持，兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、話語(yǔ)時(shí)間比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組維持麻醉方法的深度適宜，對(duì)患者的蘇醒均無明顯的影響。兩組拔管1 h后認(rèn)知功能評(píng)分均低于術(shù)前，提示手術(shù)對(duì)老年腫瘤患者的認(rèn)知功能確實(shí)造成影響。從該結(jié)果分析，尚不能確定是否是麻醉維持的影響。進(jìn)一步比較拔管后6h、12 h和24h的認(rèn)知功能評(píng)分，A組拔管6h的MMSE評(píng)分明顯高于B組，認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于B組，說明靜脈麻醉維持的認(rèn)知功能恢復(fù)要快于靜吸復(fù)合麻醉。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)膽堿能系統(tǒng)存在抑制作用，包括抑制乙酰膽堿釋放、抑制突觸攝取乙酰膽堿，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明吸入麻醉藥物對(duì)動(dòng)物認(rèn)知功能影響更大。隨年齡增長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，也是老年患者吸入麻藥后認(rèn)知功能受到影響的重要因素。丙泊酚通過增強(qiáng)GABA受體作用于神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)海馬區(qū)細(xì)胞突觸有抑制作用；異氟醚能誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步損壞神經(jīng)功能。復(fù)合麻醉維持能較好地維持麻醉，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響可能較大。靜脈吸入丙泊酚是單途徑抑制認(rèn)知功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響相對(duì)較小，這可能是兩種麻醉維持方式影響認(rèn)知功能的差異所在。

綜上所述，相較于靜吸復(fù)合麻醉維持，靜脈麻醉維持更利于老年腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。endprint