白燕芳, 劉小玲

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 手術室, 廣東 佛山, 528000)

先天性小耳畸形多表現(xiàn)為耳廓畸形及外耳道閉鎖或狹窄，并伴有聽力障礙，其中先天性外耳道閉鎖癥在出生嬰兒中的發(fā)生率為1/20 000，是耳畸形致傳導性耳聾的主要原因之一[1]，嚴重影響患者社會心理健康和生活質(zhì)量。先天性外耳道閉鎖多采取手術治療，但該病解剖變異大，術后愈合過程長，且易發(fā)生術后再狹窄和閉鎖[2]，部分患者甚至需要接受二次重建手術[3]。本研究選取9例先天性外耳道閉鎖患者為研究對象，在外耳道重建術同時利用管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架支撐新成形的外耳道，同時完善圍手術期護理干預，遠期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2014年12例收治的9例先天性外耳道閉鎖患者，男6例，女3例；年齡3～17歲，中位年齡7歲。全部病例術前接受顳骨高分辨率CT水平位掃描，提示外耳道為完全性骨性閉鎖。耳廓及鼓室和聽骨有不同程度的畸形和變異，乳突分化分別有氣化型、混合型和硬化型三種類型。

1.2　方法

1.2.1手術方法

本組病例均接受外耳道一期重建術。采用靜吸復合全麻，新成形外耳道外口選在畸形小耳的前方，顳合關節(jié)的后方位置。采用鼓竇徑路入路，重建骨性外耳道，重建外耳道外口寬度直徑約15 mm，內(nèi)口約10 mm。高倍顯微鏡下探查鼓室，避免損傷面神經(jīng)。取患側(cè)耳后顳肌筋膜修復鼓膜，依據(jù)聽骨鏈情況行鼓室成型術。取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮瓣，鋪于管網(wǎng)狀鈦金屬支架中并以絲線固定，連皮瓣置入新成型的外耳道中。管狀皮瓣鼓室端與移植鼓膜相接，外端用吸收絲線與外耳道外造口處皮膚對端縫合[4]。外耳道內(nèi)填入吸收性明膠海綿，外部敷貼碘仿紗塊，用棉墊、繃帶加壓包扎，術畢拔管清醒后車床護送返病房。術中使用的管網(wǎng)狀鈦金屬支架選用德國麥迪康公司生產(chǎn)的鈦金屬網(wǎng)材料加以改造，修整成與新成型外耳道形態(tài)接近的管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架，并且要將鈦金屬網(wǎng)材料鋒利的邊緣打磨光滑，外覆蓋大小約2 cm×3 cm 的自體皮，做不封閉管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架時將自體皮表皮層朝內(nèi)，真皮面朝外卷在鈦金屬網(wǎng)外，以絲線固定形成管狀皮瓣，植入已打磨成形的骨性外耳道內(nèi)，并將置入管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架與耳甲腔皮膚、耳屏內(nèi)側(cè)皮膚縫合。而且管網(wǎng)狀鈦金屬內(nèi)支架的外端不能超出外耳道外口，以免影響患兒側(cè)睡。

1.2.2護理

1.2.2.1術前訪視： 術前1 d 巡回護士核對患者信息，完善相關臨床檢查和手術區(qū)域皮膚準備，必要時剃毛和清潔皮膚，告知患者手術區(qū)域皮膚準備的注意事項，避免損傷周圍皮膚。簡單介紹手術方法、麻醉方式等手術相關信息，指導患者術前開展適應性訓練。

1.2.2.2心理護理： 患者因自幼耳畸形并伴有聽力障礙，性格多孤僻、內(nèi)向，不愿與別人交流。針對此類患兒的心理特點，要重視其心理發(fā)育特點，做好心理疏導，做到耐心講解，聲音洪亮，語速要慢，必要時可借用圖片、文字或用簡單的手語，減輕患兒的心理壓力，提高患兒依從性[5]。除了介紹展示成功病例手術前后的照片，對明顯焦慮、恐懼的患者，可采取親情護理方式[6]，縮短與患者的心理距離，消除患者及其家屬對手術及預后的顧慮。

1.2.2.3手術室準備： 術前1 d手術室護士檢查核對乳突包、耳顯微器械、耳鉆等相關手術器械及手術薄膜、骨蠟、顯微鏡套等手術材料。手術間層流自凈系統(tǒng)術前1 h開啟，溫度調(diào)至22～24 ℃，濕度50%～60%。

1.2.2.4手術護理配合： 巡回護士與手術醫(yī)師、麻醉師共同核查患者基本信息。協(xié)助患者正確擺放手術體位，患者仰臥位，頭下墊頭圈偏向健側(cè)，術中采取健耳頭側(cè)位，健耳處墊軟墊，防止手術時間過長皮膚形成壓瘡。做好眼睛、健側(cè)耳朵的保護，眼裂涂紅霉素眼膏，皮膚消毒前將上下眼瞼閉合并用3M透明防水敷貼雙眼，防止消毒液入眼睛或損傷角膜。協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管麻醉及其他監(jiān)測，全身麻醉后留置導尿管。保護好切取的顳肌筋膜和大腿皮片，將顳肌筋膜平鋪于麻藥杯底背面晾干備用，將取好的大腿皮片平鋪在油紗條上保護。

器械護士熟悉手術配合步驟，有序擺放器械，配合助手裝好顯微鏡及視頻儀，備好耳鉆、顯微器械及沖水設備。標記并核對手術臺上的藥物。手術室設備與人員定點定位，便于麻醉醫(yī)師監(jiān)測、手術醫(yī)師操作，巡回護士熟練掌握手術儀器的性能、使用方法和注意事項，根據(jù)手術進程及術者要求調(diào)節(jié)磨鉆、電刀功率，電凝和電切功率15～20 W，以有效游離顳肌筋膜和取大腿皮片及止血。確保電鉆使用過程中生理鹽水持續(xù)沖洗鉆頭，防止鉆頭過熱損傷面神經(jīng)[7]。通過顯微鏡視頻儀配合術者的步驟，保護好精密器械，縫針、刀片及時更換，使其處在鋒利狀態(tài)，以免對組織造成不必要的創(chuàng)傷[8]，減少術后瘢痕形成。此外，器械護士術前清點蘸有鹽酸腎上腺素的小棉球數(shù)目，術后核對，防止遺留在術野。時刻關注器械的完整性，避免器械零件或尖銳部分因損壞落入術區(qū)，核對無誤后方可縫合。

1.2.2.5術后護理： 患者術后返回病房，取平臥或健側(cè)臥位，嚴禁壓迫再造耳廓。護士囑患者家屬重視患者睡姿，協(xié)助患者完成翻身或變緩體位。術后保持耳部持續(xù)負壓引流的密閉性與通暢，能確保術耳的塑形效果，預防血腫及死腔形成[9]。護理人員觀察并記錄引流液顏色、量和性質(zhì)，確保引流管通暢。出院前，囑患者防止再造耳的外傷、凍傷、燙傷，保持局部清潔，避免受壓，切忌搔抓，以免術區(qū)破損造成繼發(fā)感染[10]。

2　結果

本組9例患者均完成外耳道重建手術，術后恢復良好并順利出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。術后隨訪2年，無患者出現(xiàn)新造外耳道攣縮變淺或閉鎖現(xiàn)象，取得滿意的形態(tài)和功能效果。

3　討論

外耳道再度狹窄或閉鎖是先天性外耳道閉鎖患者外耳道重建術后最常見并發(fā)癥，常導致療效不佳或需行二次重建手術。本研究中使用的管網(wǎng)狀鈦金屬支架具有良好的生物相容性和可塑性，且管網(wǎng)狀鈦金屬支架易于固定，能有效的抑制管周肉芽組織向管腔內(nèi)生長，減少新建耳道再狹窄和取管時留下新鮮創(chuàng)面造成再感染的風險。管網(wǎng)狀鈦金屬支架還具有一定的硬度和強度，當皮瓣成活后，皮下纖維結締組織增生時，其網(wǎng)狀結構有利于壓迫擴張外耳道皮瓣，促使皮瓣與植床均衡貼合，減少缺血壞死、皮瓣下感染風險，防止術腔再狹窄。良好的術后愈合和聽力重建不僅和手術醫(yī)師的精湛操作有關，還和護士圍手術期精心護理密不可分[13]。護士術前應做好患者及家屬的心理護理，充分評估術中可能出現(xiàn)問題，完善術中配合和無菌操作要求，術后開展體位護理、負壓引流觀察和出院指導，積極預防并發(fā)癥，確保手術效果。

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