郭欣

（北京市金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100033）

1 臨床病例

女性患者，86歲，因活動(dòng)后心前區(qū)不適1月余，加重一周于2018年6月前來(lái)社區(qū)站就診。患者一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)不適，自服通心絡(luò)、參松養(yǎng)心膠囊、復(fù)方丹參滴丸無(wú)好轉(zhuǎn)。坐位下及活動(dòng)后心慌明顯。近一周出現(xiàn)憋悶伴嗜睡、乏力?；颊呒韧懈哐獕骸⒏咧Y病史。長(zhǎng)期服用苯磺酸氨氯地平片5 mg每日一次，瑞舒伐他汀10 mg每晚一次。老伴及子女先后去世，目前獨(dú)居。體檢：R18次/min，BP141/60 mmhg，坐位下心率71次/min，坐位下查體，頸靜脈無(wú)怒張及異常搏動(dòng)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR：71次/min，心律齊，心音有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。臥位（即刻）心率41次/min，律齊。臥位心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2∶1），右束支阻滯。坐位時(shí)房室傳導(dǎo)阻滯消失。心電圖診斷：竇性心律；右束支阻滯；竇性心動(dòng)緩。經(jīng)與緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)科專(zhuān)家溝通，遠(yuǎn)程會(huì)診后，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診。

2 轉(zhuǎn)歸

轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診收住院，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為：心律失常，二度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟瓣膜病，主動(dòng)脈輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕中度關(guān)閉不全；升主動(dòng)脈擴(kuò)張，擇期植入起搏器，后病情穩(wěn)定出院。

3 討論

體位性心律失常比較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道多為年輕患者居多，房室傳導(dǎo)阻滯也以Ⅱ度Ⅰ型比較常見(jiàn)，一般無(wú)需特殊治療。本例為高齡老人，臥位心電圖出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，比較少見(jiàn)。

3.1 臨床表現(xiàn)

臥位性心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏、心房顫動(dòng)、房室交接區(qū)早搏和逸搏、房室阻滯、束支阻滯更為明顯[1-3]。老年患者多合并高血壓、糖尿病等慢性病。常見(jiàn)癥狀包括頭暈、心慌、乏力、胸悶，與體位相關(guān)。

3.2 診斷思路

社區(qū)接診老年心前區(qū)不適患者時(shí)為了提高診斷的正確率，避免誤診漏診，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查和必要的體位心電圖診斷顯得尤為重要，要依據(jù)全科醫(yī)學(xué)診療思路逐一甄別。體位性心律失常在老年患者中比較常見(jiàn)，尤其在坐位和臥位時(shí)聽(tīng)診發(fā)生心率及心律的改變時(shí)，應(yīng)該加做坐位心電圖來(lái)進(jìn)行甄別。體位性心律失常診斷必須參考以下幾點(diǎn)[4]：①心律失常與體位有關(guān)，出現(xiàn)“臥現(xiàn)立消”或“立現(xiàn)臥消”，即心律失常的出現(xiàn)、消失，隨體位改變而變化；②常規(guī)心臟檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病，或雖有心臟器質(zhì)性病變，但心律失常也于體位改變短時(shí)間內(nèi)發(fā)生或消失；③保持某一體位一定時(shí)間后心律失常消失；④適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能藥物或緩慢的改變體位，可控制或減少心律失常的發(fā)生。

3.3 發(fā)病機(jī)制

臥位性心律失常發(fā)生機(jī)制可能有：①臥位后迷走神經(jīng)興奮性增高，抑制了竇房結(jié)的自律性出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，減慢了房室傳導(dǎo)而發(fā)生房室阻滯；②體位改變后，心房肌和心室肌不應(yīng)期和應(yīng)激性也隨之改變，易在心肌局部形成微折返和興奮灶，出現(xiàn)早搏、心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)等；③自主神經(jīng)功能不平衡，當(dāng)體位改變后，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不能即時(shí)維持平衡，調(diào)節(jié)功能紊亂，臥位或立位時(shí)束支傳導(dǎo)不應(yīng)期差異增大，易發(fā)生三相或四相阻滯；④體位改變后，血流動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，冠狀動(dòng)脈又受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，可因痙攣而使心肌尤其是傳導(dǎo)組織血液供應(yīng)減少，引起缺血，誘發(fā)心律失常。其機(jī)制可能為直立位時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心率加快，外周血管收縮，回心血量增多，心房心室負(fù)擔(dān)加重，使心肌的不應(yīng)期和應(yīng)激性發(fā)生改變而誘發(fā)心律失常[5-6]。也可因直立后，血管的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血管的張力，因重力作用使血液瘀積在下半身而導(dǎo)致心肌缺血，從而促發(fā)心律失常[7-8]。

3.4 診治方向

由于Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)，在臨床發(fā)病時(shí)也需要注意到如何對(duì)其實(shí)施及時(shí)有效的治療。通過(guò)分析顯示，Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般有著年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多以及病情嚴(yán)重等諸多特點(diǎn)。對(duì)于這類(lèi)患者而言，在實(shí)際的發(fā)病過(guò)程中，需要對(duì)其實(shí)施安全有效的處理，以免其病情更加嚴(yán)重。在當(dāng)前的研究中，也分析了對(duì)Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的治療以及預(yù)防方法，下面對(duì)這些方法進(jìn)行分析。

在對(duì)Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施臨床診斷時(shí)，最為常見(jiàn)和有效的方法仍然為影像學(xué)診斷和心電圖等。通過(guò)這種方式，能夠在較短時(shí)間內(nèi)了解到患者當(dāng)前的心臟狀況，從而起到較好的臨床診斷效果，這對(duì)于患者而言有著尤為重要的意義。在當(dāng)前的研究中，也對(duì)影像學(xué)診斷以及心電圖診斷在Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者臨床診治過(guò)程中的效果進(jìn)行了分析，并且也取得了一定效果。例如在譚國(guó)娟[9]等研究中，即分析了超聲組織同步檢測(cè)的方法診斷心肌梗死伴傳導(dǎo)阻滯致左心室收縮不同步患者的臨床效果。在其研究中顯示，使用超聲組織同步檢測(cè)的手段，可對(duì)左心室收縮不全患者起到較好的臨床診斷效果，其診斷結(jié)果準(zhǔn)確有效。而在李高森[10]等研究中，更是對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者在臨床發(fā)病過(guò)程中的Lorenz-RR散點(diǎn)圖特點(diǎn)進(jìn)行了分析。在其研究中顯示，使用Lorenz-RR散點(diǎn)圖的方式，可對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者起到較好診斷效果。由此可見(jiàn)，在對(duì)Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施臨床診治的過(guò)程中，首先可使用心電圖或是影像學(xué)方法進(jìn)行診斷，以期取得較好的臨床診斷效果。

而在治療方面，當(dāng)前臨床上也進(jìn)行了較為深入的研究以及分析。當(dāng)前在對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施臨床治療時(shí)，心臟起搏器是最為直接和有效的方式，并且可取得較為安全的治療效果。在賈鳳英[11]等研究中，即分析了右心室間隔部植入起搏器對(duì)老年房室傳導(dǎo)阻滯的臨床療效。在其研究中顯示，置入了心臟起搏器后，可明顯減少對(duì)患者Pd的影響，也可降低在手術(shù)后心律失常的發(fā)生幾率，改善心臟收縮能力，因此可取得較好效果。在張曉梅[12]的研究中，則分析了對(duì)1例房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯老年患者的搶救經(jīng)驗(yàn)。在其研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年房室傳導(dǎo)阻滯患者實(shí)施搶救的過(guò)程中，全面的查體以及針對(duì)性的治療是搶救成功的必要條件。

綜上所述，重度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)患者的身體健康危害非常巨大，因此在臨床診治時(shí)，需使用影像學(xué)和心電圖等手段對(duì)其實(shí)施臨床診斷，并且針對(duì)其病情進(jìn)行治療，以期取得安全有效的治療效果。

3.5 思考

本例患者在社區(qū)就診過(guò)程中，意外檢出體位性房室傳導(dǎo)阻滯，并進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)3個(gè)月。在初診時(shí)仍有不完善，如未同時(shí)測(cè)量臥位血壓來(lái)對(duì)比，未能追本溯源患者出現(xiàn)癥狀的根本是心律失常引起還是心臟功能衰竭引起，留下了很多未名的遺憾。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療定位，以慢性病穩(wěn)定期及常見(jiàn)病多發(fā)病為服務(wù)導(dǎo)向，慢性病老人在出現(xiàn)心前區(qū)不適前來(lái)就診，往往以臥位心電圖為主，對(duì)于體位性心律失常檢出不夠重視。每年大量的老年人體檢也應(yīng)該增加體位心電圖來(lái)對(duì)比，從而能篩出更多的存在潛在心律失常隱患的患者，與醫(yī)療體機(jī)構(gòu)建立更為密切的遠(yuǎn)程會(huì)診、上轉(zhuǎn)追蹤，下轉(zhuǎn)隨訪(fǎng)渠道，通過(guò)觀(guān)察、隨訪(fǎng)建立更為完善的全方位醫(yī)療體系，來(lái)更好的防治體位性重度心律失常的發(fā)生。