楊明川，朱佳龍

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆 石河子 832000)

心臟曾經(jīng)是手術(shù)刀難以觸及的禁區(qū)。經(jīng)過半個多世紀(jì)的努力，一顆顆“破碎”的心臟有了重生的希望。1953年5月6日，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)首次成功應(yīng)用于臨床，心臟不可觸碰的魔咒被打破，但是體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨后醫(yī)學(xué)先驅(qū)開發(fā)出X線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入技術(shù)。由于X射線和造影劑的使用，不但不利于患者和術(shù)者的健康，而且需要大型影像學(xué)設(shè)備，提高了醫(yī)療成本。無論何種治療方法，醫(yī)生和患者對“微創(chuàng)、無害”的訴求是永無止境的。隨著心臟外科技術(shù)的提高，目前由外科、超聲科及麻醉科為主體的多學(xué)科復(fù)合技術(shù)團隊已經(jīng)能夠在外科手術(shù)室常規(guī)開展單純超聲心動圖(簡稱“超聲”)引導(dǎo)下房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)經(jīng)皮介入治療，取得了良好的效果[1-4]。超聲對人體無損傷，可在術(shù)前明確心內(nèi)畸形類型，篩選適合封堵患者，術(shù)中評估封堵器對二尖瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇等重要心內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響，全程實時監(jiān)測植入封堵器過程，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時可立即行外科手術(shù)搶救，術(shù)后隨訪評估療效。單純超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入技術(shù)已在臨床推廣應(yīng)用并不斷完善。本文就單純超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入治療的發(fā)展歷程及技術(shù)特點作一綜述。

1 超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入術(shù)的物理學(xué)原理

目前超聲心動圖的探頭頻率常為2.25～3.5 MHz(成人)、4.5～7.0 MHz(兒童)。利用超聲波的物理特性，可顯示心血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系及血流動力學(xué)變化。臨床應(yīng)用的封堵器多為鎳鈦合金框架和填充其中的聚酯膜，金屬框架與人體心臟組織和血流的聲阻抗率差別大，在超聲顯像上封堵器為強回聲，而血液、心肌、血管呈相對低回聲，兩者易于鑒別。超聲科醫(yī)生及術(shù)者根據(jù)圖像可以判斷封堵器與心臟組織的空間關(guān)系，如封堵器在心腔中的位置、形態(tài)及其與瓣膜、肺靜脈、冠狀靜脈竇、主動脈根部的關(guān)系。

2 超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入術(shù)的發(fā)展歷程

經(jīng)過數(shù)十年的努力，對ASD的治療經(jīng)歷了從體外循環(huán)下外科手術(shù)治療到X線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵。但是，X線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵術(shù)中，患者受到輻射損傷的危險不可忽視[5]。為了減少創(chuàng)傷及射線損害，國內(nèi)外學(xué)者將超聲技術(shù)運用于ASD的治療。Ewert等[6]2000年的研究表明單純食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是可行的。Schubert等[7]2012年報道了1605例行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)患者，其中有20%(330例)患者在單純食管超聲引導(dǎo)下完成封堵術(shù)，手術(shù)成功率為98.2%。表明TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)可以取得和放射線引導(dǎo)相似的安全性和有效性。所以他建議在導(dǎo)管室內(nèi)應(yīng)該盡量使用TEE引導(dǎo)ASD 封堵，以減少X線損傷。在國內(nèi)，溫朝陽等[8]于1999年首次報道了19例中央型ASD患者，16例在TEE引導(dǎo)下完成ASD封堵術(shù)，3例患者因ASD最大伸展徑>34 mm沒有相應(yīng)大的封堵器而放棄封堵術(shù)(當(dāng)時Amplatzer封堵器最大型號為34 mm)。16例患者封堵術(shù)后3個月經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracie echocardiography，TTE)隨訪，均無殘余分流，未影響相鄰結(jié)構(gòu)功能。其中3例患者以經(jīng)胸超聲TTE代替TEE成功地進行了術(shù)前檢查及術(shù)中引導(dǎo)。因此作者認為，如果ASD較小，患者TTE檢查聲窗較好，能滿意地觀察到中央型ASD邊緣情況及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，也可以TTE代替TEE進行術(shù)中引導(dǎo)。隨后，Baykan等[9]、Snijder等[10]、Guo等[11]、張純等[12]、歐陽文斌等[1]、潘湘斌等[13]等開展的相關(guān)研究表明，單純TEE或TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵房間隔缺損與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療一樣安全、有效。

隨著超聲心動圖技術(shù)的進展，檢測出多孔型房間隔缺損(multi-fenestrated ASD，mfASD)越來越常見，對于mfASD的臨床處置，特別是擬行封堵治療的病例，采取何種方式才能保證安全、微創(chuàng)，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸如何，現(xiàn)尚無統(tǒng)一意見。朱振輝等[14]對16例經(jīng)TEE確診為mfASD的患者行TEE引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入封堵術(shù)，所有病例均封堵成功，術(shù)后TTE復(fù)查無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。楊延坤等[15]對34例mfASD患者(9例男性、27例女性)，10例患者為3處或 3處以上ASD行超聲介入封堵術(shù)，共置入68枚房缺封堵器，術(shù)后即刻復(fù)查超聲示23例(67.6%)完全封堵，6例微量分流(<1 mm)，術(shù)后隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥。王鑒等[16]應(yīng)用多孔房間隔封堵器(amplatzer cribriform occluder，ACO)為5例mfASD患兒行經(jīng)皮介入封堵術(shù)，術(shù)后短期隨訪結(jié)果令人滿意。

為解決mfASD介入封堵較困難的問題，同時確保微創(chuàng)化的理念，超聲引導(dǎo)下右胸小切口封堵器置入術(shù)也是常用手術(shù)方法之一。該手術(shù)均在手術(shù)室氣管插管全麻下，于右側(cè)胸骨旁第三或第四肋間、胸壁上做長約2～5 cm切口，進入右側(cè)胸腔，推開肺葉，打開并懸吊心包，全身肝素化，于右心房壁上用4-Oprolene雙頭針帶墊片縫內(nèi)外兩個荷包，在荷包中心打孔，在TTE或TEE引導(dǎo)下置入Amplatzer封堵器及外鞘管并穿過ASD，分別于左心房和右心房內(nèi)打開左房傘和右房傘，反復(fù)推拉封堵器使左右兩個傘葉對合，緊貼于ASD四周的房間隔組織上閉合ASD[17]。對于多孔型ASD，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口介入技術(shù)中輸送軌道路徑短， 操作準(zhǔn)確性高，即便封堵失敗也可以建立體外循環(huán)行ASD修補術(shù)，因其無須體外循環(huán)， 手術(shù)操作簡便、時間短、皮膚瘢痕小、位置低、美觀性好、術(shù)后住院時間短，適合于多孔ASD的治療。

總之，通過不斷的臨床實踐，ASD的治療經(jīng)歷體外循環(huán)下開胸外科修補到X線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵，再到單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮或經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，“微創(chuàng)、無害”的理念貫穿其中。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可降解封堵器[18]、實時三維或四維超聲更廣泛地應(yīng)用于臨床，患者必將獲得更好的治療。

3 超聲在ASD經(jīng)皮介入術(shù)的應(yīng)用

超聲具有二維、三維、多普勒、彩色血流顯像等多種掃描模式，有助于臨床醫(yī)師綜合判斷。

3.1 術(shù)前評估 ASD患者術(shù)前評估多在安靜清醒的情況下進行，常選用TTE，必要時可行TEE檢查。TTE常規(guī)掃描的切面包括左心室長軸切面、主動脈短軸切面、心尖四腔心切面、劍突下雙房心切面等。通過不同切面掃查各心腔大小、血流動力學(xué)變化，明確ASD的診斷、缺損與周圍組織的關(guān)系等[19-20]。(1)常規(guī)掃查：明確血液分流方向，各房室大小，心功能，各瓣膜功能，排除合并心臟畸形(如：魯?shù)前秃站C合征、三房心、部分及完全肺靜脈異位引流等)。(2)測量房間隔總長度：四腔心切面和劍下雙心房切面測量，封堵器最大直徑不宜超過房間隔總長。(3)明確ASD的類型及大?。航?jīng)皮介入治療主要針對于中央型ASD患者，其他類型ASD常選擇外科修補術(shù)。多切面檢查，確定ASD在不同切面的大小(常用四腔心切面確定上下徑、主動脈短軸切面確定前后徑，若殘余房間隔組織菲薄、呈膜狀漂浮樣，則該殘余房間隔組織不具備支撐力，應(yīng)納入ASD范圍內(nèi))，了解缺損的大體形態(tài)。對于多孔型ASD則應(yīng)分別測量缺損的大小、數(shù)量、間隔距離等。(4)關(guān)注ASD與周圍組織關(guān)系：測量缺損殘邊長度(距二尖瓣、主動脈根部、上腔及下腔靜脈開口、冠狀靜脈竇口、肺靜脈開口、心房頂部等心內(nèi)結(jié)構(gòu)距離)。許多學(xué)者認為，缺損的可靠長度應(yīng)>5 mm，若缺損殘邊<5 mm，經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)有風(fēng)險者可采取經(jīng)胸小切口封堵術(shù)或外科常規(guī)修補術(shù)，對于主動脈后壁側(cè)殘端長度短或缺如者，如果對側(cè)及其余方向的殘端有足夠長度和硬度，仍可采取經(jīng)皮介入封堵術(shù)[1，17，19]。

3.2 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中患者取仰臥位，對配合治療的患者以利多卡因于股靜脈穿刺處局部麻醉，對不能配合的患者予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，患者無須氣管插管，對于TTE圖像質(zhì)量差的患者(如胸廓畸形、肺氣腫及肥胖等)，可予以全身麻醉及氣管插管下行TEE監(jiān)測(主要觀察切面仍為雙心房、四腔心、大動脈短軸及左室主動脈長切等切面)[10，17]。

3.2.1 封堵過程監(jiān)測 常規(guī)消毒鋪巾，臍部以上裸露以利于超聲醫(yī)師檢查。經(jīng)皮股靜脈或頸內(nèi)穿刺置管成功后經(jīng)靜脈予以肝素100 U/kg，在TTE或TEE引導(dǎo)下置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，引導(dǎo)右心導(dǎo)管到達右心房，可見導(dǎo)絲、鞘管的縱向圖像，在心腔中為纖細線狀強回聲撤出引導(dǎo)絲，調(diào)整右心導(dǎo)管方向使其經(jīng)ASD進入左心房并進入左上肺靜脈固定，沿右心導(dǎo)管將硬導(dǎo)絲置入左上肺靜脈，拔出右心導(dǎo)管，沿硬導(dǎo)絲將輸送鞘管置入左心房，可見中空管狀回聲，兩條平行強回聲光帶中間夾有無回聲區(qū)，撤出硬導(dǎo)絲，將輸送鞘管與內(nèi)置封堵器的裝載鞘管對接，輸送鞘管回抽、排氣，操縱推送桿將封堵器推送至鞘管頭端，釋放左心房傘盤，觀察傘盤形態(tài)，提拉左心房傘盤使其貼緊房間隔，回撤鞘管并釋放右心房傘盤，可見兩側(cè)傘盤呈兩道平行強回聲帶，中間腰部嵌卡在缺損處，若封堵器形態(tài)位置良好，無明顯殘余分流，房室瓣、肺靜脈及冠狀靜脈竇回流無影響，反復(fù)提拉試驗后確認封堵器卡位牢靠，完全釋放封堵器，撤出輸送鞘管及輸送桿[1，8，17，19]。

3.2.2 封堵器型號的選擇 手術(shù)開始前再次測量ASD各徑線大小，獲取ASD最大徑(較薄軟邊的長度也應(yīng)計入缺損大小)。一般建議封堵器型號(以腰部直徑為標(biāo)準(zhǔn))比房間隔最大徑大4～6 mm[1，8]。此外，仍須要根據(jù)ASD的其他因素調(diào)整封堵器型號，如ASD殘端組織長短、厚薄程度，較薄或較短者考慮增加2～4 mm，多孔型ASD如果一個較大ASD緊鄰有較小ASD，可選用較大封堵器，通過較大的封堵器傘盤覆蓋較小ASD；如果兩個ASD間相距較遠，應(yīng)考慮放置兩個封堵器分別封堵兩處缺損；對于鄰近的小篩孔型房缺可以考慮使用細腰大邊封堵器[15-16]。

3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月進行隨訪。常選用TTE檢查，隨訪項目有以下內(nèi)容。

3.3.1 封堵器位置及形態(tài) 超聲可以顯示封堵器的位置、形態(tài)，表面有無贅生物回聲。若出現(xiàn)移位并伴有大量殘余分流，應(yīng)及時明確原因，必要時外科手術(shù)治療；若封堵器表面異常贅生物(多為血栓形成)，應(yīng)積極處理，避免栓子脫落引起重要臟器栓塞。ASD封堵術(shù)后血栓形成的危險因素有封堵器類型、心房顫動、封堵器表面內(nèi)皮化不全、不充分的抗凝治療及不明原因引起的血液高凝狀態(tài)[21]。血栓脫落可引起腦及其他重要臟器血栓栓塞。若封堵器脫落，表現(xiàn)為頭痛、腹痛等[22-24]，應(yīng)及時采取補救措施，如果封堵器較小，患者生命體征平穩(wěn)，可嘗試介入下使用異物抓取器回收封堵器；若回收不成功或封堵器栓塞遠端臟器，須急診外科手術(shù)取出封堵器，避免引起不良后果[25]。封堵器脫落的原因有封堵器選擇過小、術(shù)中操作不當(dāng)、封堵器質(zhì)量問題及術(shù)后早期劇烈運動等[26-28]。

3.3.2 心包積液 TTE可以準(zhǔn)確地診斷心包積液，若術(shù)中出現(xiàn)急性心包積液，要立即停止操作，密切觀察，避免引起心包填塞，若大量心包積液，可行心包穿刺引流或外科手術(shù)；少量心包積液時可在密切觀察下保守治療。導(dǎo)致急性心包積液的原因有：(1)右心導(dǎo)管、引導(dǎo)導(dǎo)絲及輸送鞘材質(zhì)較硬，在右心房、左心房內(nèi)反復(fù)操作，易引起心臟組織損傷，特別是左心耳處較脆弱，更容易損傷；(2)封堵器型號過大，左側(cè)傘盤在左心房內(nèi)展開時撐破左心房后壁[20-21]。為避免術(shù)中急性心包積液的發(fā)生，術(shù)者操作時動作要輕柔，不要在心房內(nèi)過度牽拉封堵器。術(shù)后TTE掃查少數(shù)患者可出現(xiàn)少量心包積液，可能系封堵器與心壁摩擦引起，待封堵器表面完全內(nèi)皮化后可消失，若出現(xiàn)急性大量心包積液須及時診治。

3.3.3 殘余分流 超聲血流顯像技術(shù)可探測到封堵器植入后即刻少量殘余分流，可能是因為封堵器塑形不佳或殘存的房間隔組織不平整，封堵器無法貼緊房間隔，但其對血流動力學(xué)無明顯影響，也不會引起溶血等并發(fā)癥[29，19]。

術(shù)后3～6個月內(nèi)隨著封堵器表面內(nèi)皮化分流多消失。合理選擇封堵器型號是減少殘余分流的關(guān)鍵，封堵器選擇過大或過小均可引起殘余分流。一般建議封堵器型號比房間隔最大徑大4～6 mm為宜[1，8]。若殘余分流較大(>5 mm)同時對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響時則須行外科手術(shù)修補[26]。

3.3.4 瓣膜功能 ASD封堵術(shù)主要觀察封堵器邊緣對二尖瓣及三尖瓣功能的影響。ASD封堵術(shù)發(fā)生二尖瓣及三尖瓣功能不全主要由于缺損邊緣距瓣膜距離太近(<7 mm)，封堵器釋放后，封堵器邊緣干擾瓣膜啟閉。此外，封堵器移位也可造成二尖瓣及三尖瓣功能不全。為避免此并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)根據(jù)ASD部位及缺損緣距二尖瓣及三尖瓣的距離等選擇封堵器。封堵器釋放前經(jīng)超聲心動圖證實，無瓣膜功能異常，封堵器形狀位置無異常后才能釋放。輕度瓣膜功能異?？蓢?yán)密隨訪觀察；中度或中度以上的瓣膜功能異常應(yīng)考慮取出封堵器并修補房間隔缺損。

3.3.5 心律失常 ASD封堵術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較低。傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于ASD介入術(shù)后1～2 d[30，27]。

可能的原因有：(1)ASD與房室結(jié)位置較近，封堵器傘盤對房室結(jié)的擠壓，或?qū)Ψ渴医Y(jié)及其周圍組織摩擦引起組織水腫，從而導(dǎo)致房室結(jié)功能異常[31]。(2)由于竇房結(jié)動脈除為竇房結(jié)供血外，還有分支分布房間隔，封堵術(shù)后竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域或竇房結(jié)動脈受到擠壓、摩擦等，竇房結(jié)功能暫時性障礙，表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏等[27，30]。 一般經(jīng)過藥物保守治療(復(fù)查血清離子、腎功能、血氣分析均未見明顯異常，予以抗炎治療，加用激素、提高心率、營養(yǎng)心肌等)后可能恢復(fù)正常心律[32]。

3.3.6 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE) ASD術(shù)后IE罕見[33]。其相關(guān)危險因素有：(1)人工瓣膜或人工材料進行瓣膜修復(fù)病史；(2)曾患過IE；(3)紫紺型先天性心臟病未經(jīng)手術(shù)修補或雖經(jīng)手術(shù)修補但仍有殘余缺損、分流或瘺管、人工材料修補6個月以內(nèi)者，以及經(jīng)外科手術(shù)和介入方法植入材料或器械后仍有殘余缺損者；(4)介入術(shù)前1個月內(nèi)發(fā)熱；(5)術(shù)中操作不規(guī)范。對于有創(chuàng)檢查或操作的患者須預(yù)防性應(yīng)用抗生素[34]。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素治療，出院后加強隨訪，有利于減少IE的出現(xiàn)。

3.3.7 心腔形態(tài)及心排量變化 術(shù)后通過超聲測量心腔形態(tài)及心排量，與術(shù)前測量數(shù)據(jù)對比，評估患者術(shù)后恢復(fù)程度。

4 展 望

單純超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入治療中，超聲技術(shù)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個階段都扮演著重要的角色。但是超聲也有一些缺陷制約其在臨床實踐中應(yīng)用，例如：超聲利用切面進行掃查不能精確顯示導(dǎo)管頭端與缺損相對的位置，這使得輸送軌道難以快速建立。此外，對于該項新技術(shù)還須制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，引導(dǎo)其健康、有序開展。最后，還應(yīng)積極完善登記和術(shù)后隨訪制度，開展隨機對照臨床試驗，對此項新技術(shù)的治療效果進行客觀評價，讓患者享受安全、微創(chuàng)的治療。

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