豆雪芹，劉 冬，許西琳，駱樹(shù)新，豆中輝

(1.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸一科，新疆 石河子 832000； 2.伊犁州友誼醫(yī)院， 新疆 伊寧 835000)

呼出氣一氧化氮(FeNO)聯(lián)合外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比(EOS%)可用于哮喘的輔助診斷，兩者監(jiān)測(cè)氣道炎癥具有較高的準(zhǔn)確性。我國(guó)支氣管擴(kuò)張專家共識(shí)指出支氣管擴(kuò)張患者肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙多見(jiàn)，其中33%～76%患者氣道激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)存在氣道高反應(yīng)性，還有40%患者支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，這部分人是否是支氣管擴(kuò)張合并哮喘，指南并未明確[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注支氣管擴(kuò)張合并哮喘的診斷[2]，有通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)確診哮喘的研究發(fā)現(xiàn)FeNO在支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者中明顯升高[3]，可用來(lái)鑒別支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者，但相關(guān)研究較少?；谥夤軘U(kuò)張患者可有氣道阻塞，氣道阻塞可合并哮喘，因此本研究通過(guò)比較支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者與支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞未合并哮喘患者FeNO、外周血EOS%表達(dá)水平差異，從而提示FeNO、外周血EOS%可能對(duì)支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘的診斷有重要的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016—2017年就診于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸一科肺部CT診斷為支氣管擴(kuò)張患者88例。其中支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者28例設(shè)為A組，支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞未合并哮喘患者26例設(shè)為B組，支氣管擴(kuò)張不伴氣道阻塞患者34例設(shè)為C組，同時(shí)選體檢者20例設(shè)為D組(對(duì)照組)。4組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)符合下列4條之一者判斷為支氣管擴(kuò)張[1]：①伴行動(dòng)脈管徑比值/支氣管擴(kuò)張直徑<1；②鄰近肺段的支氣管比值與支氣管擴(kuò)張直徑<1；③胸膜下1 cm視野內(nèi)顯示支氣管；④某段支氣管遠(yuǎn)端大于近端。(2)氣道阻塞[4]：吸入支氣管舒張劑20 min后，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)低于70%。(3)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近4周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素；(2)近4周內(nèi)有上呼吸道感染史；(3)4 h內(nèi)飲酒、食用高硝酸鹽食物、飲含有咖啡因類(lèi)的物質(zhì)或使用過(guò)支氣管舒張劑者；(4)伴嚴(yán)重心、腦、腎、血管疾病，或伴腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 呼出氣NO測(cè)定 采用瑞典尼爾斯NIOX MINO檢測(cè)研究對(duì)象的氣道炎癥水平。測(cè)定時(shí)，囑患者以口唇包緊過(guò)濾器，用力吸氣至肺總量后以均勻的流速將肺內(nèi)氣體排出，呼氣時(shí)間維持在10 s左右，約90 s后即可讀取數(shù)值。

1.4.2 肺功能和氣道反應(yīng)性測(cè)定 采用美國(guó)MEDGRAPHICS(麥加菲)ELITE DL型號(hào)肺功能測(cè)定系統(tǒng)。常規(guī)肺功能檢查后FEV1低于正常的患者須行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。當(dāng)FEV1比值較用藥前增加不少于12%、其絕對(duì)值較用藥前增加不少于200 mL時(shí)診斷為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

1.4.3 外周血EOS%測(cè)定 取外周血肘靜脈血 2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行EOS%測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)(當(dāng)有理論頻數(shù)<5和<1的情況，用校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組FeNO、外周血EOS%比較 A組FeNO檢測(cè)值為(46.82±31.94)×10-9，顯著性高于B組(P=0.040)、C組(P=0.000)及D組(P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。FeNO檢測(cè)值B組與C組(P=0.707)、B組與D組(P=0.144)、C組與D組(P=0.060)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組外周血EOS%水平為(5.47±3.10)%，顯著性高于B組(P=0.000)、C組(P=0.000)、D組(P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。外周血EOS%水平B組與C組(P=0.375)、B組與D組(P=0.925)、C組與D組(P=0.308)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組FeNO、外周血EOS%比較

注：1)與A組比較P<0.05

2.2 A組、B組、C組臨床表現(xiàn)比較 3組咳嗽、咳痰、咯血、氣促/胸悶發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而個(gè)人過(guò)敏史、肺部聞及哮鳴音發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)A組比B組、C組個(gè)人過(guò)敏史(P=0.001，P=0.000)、肺部聞及哮鳴音(P=0.001，P=0.000)發(fā)生率高。B組、C組個(gè)人過(guò)敏史(P=0.000)、肺部聞及哮鳴音(P=0.000)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 A組、B組、C組臨床表現(xiàn)比較

注：1)與A組比較P<0.05

3 討 論

支氣管擴(kuò)張是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的氣道慢性炎癥。哮喘是多種細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，而FeNO是一種可反映嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥的生物學(xué)標(biāo)識(shí)物[6]。有研究證實(shí)哮喘患者中FeNO水平高于非哮喘組[7]，眾多學(xué)者一致認(rèn)為哮喘與嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道上皮、氣道高反應(yīng)性有關(guān)[8]，因此哮喘患者外周血EOS%水平升高。諸多研究報(bào)道FeNO與外周血EOS%呈正相關(guān)[9-10]。目前我國(guó)哮喘防治指南指出FeNO聯(lián)合外周血EOS%可用于哮喘的輔助診斷[5]，兩者在反映哮喘氣道炎癥方面相互補(bǔ)充。

支氣管擴(kuò)張是氣道損傷引起支氣管壁支撐組織破壞所致的支氣管不可逆擴(kuò)張，病變局限時(shí)肺功能可無(wú)改變，病變范圍較大時(shí)肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙[11]。氣道阻塞可能是由于支氣管擴(kuò)張患者反復(fù)感染使氣道持續(xù)存在炎癥，導(dǎo)致管腔內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞損害、氣道水腫，黏液排出不暢；氣道阻塞也可合并哮喘、慢性阻塞性肺氣腫[12]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張患者肺功能越差，住院頻率越高[13]。為此，我國(guó)《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012年版)》建議對(duì)支氣管擴(kuò)張患者均行肺功能檢查[1]，同時(shí)指出支氣管擴(kuò)張患者肺功能表現(xiàn)為阻塞性功能障礙較為多見(jiàn)，其中33%～76%患者氣道激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)存在氣道高反應(yīng)性，還有40%患者支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，這部分人是否為支氣管擴(kuò)張合并哮喘，指南并未明確。支氣管擴(kuò)張和哮喘是呼吸系統(tǒng)的兩種疾病，較易診治，但當(dāng)兩者合并時(shí)容易誤診和誤治[14]。二者并存癥狀表現(xiàn)更為復(fù)雜，預(yù)后更差[15]。不僅會(huì)使病情遷延不愈，還會(huì)給治療增加難度，因哮喘治療所需要的糖皮質(zhì)激素可以加重支氣管擴(kuò)張的感染。我國(guó)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》指出支氣管擴(kuò)張合并氣流受阻可以按需吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)，而對(duì)支氣管擴(kuò)張合并哮喘者，更應(yīng)該給予ICS[16]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注支氣管擴(kuò)張合并哮喘的診斷，該類(lèi)患者多以肺功能為標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，但當(dāng)支氣管擴(kuò)張患者感染未控制時(shí)，痰液的刺激可致氣道的高反應(yīng)性而誤診為支氣管擴(kuò)張合并哮喘；再者當(dāng)支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者疾病進(jìn)展到持續(xù)氣流受限時(shí)，氣道反應(yīng)性測(cè)定可為陰性，易導(dǎo)致該類(lèi)患者的漏診，故尋找一種新的鑒別診斷方法有重要意義。近年來(lái)，Tsang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，支擴(kuò)患者FeNO水平與對(duì)照組無(wú)差別；翟林[3]研究顯示FeNO在支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者中升高，可用來(lái)鑒別支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者，但相關(guān)研究較少，須要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘較支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞未合并哮喘及支氣管擴(kuò)張不伴氣道阻塞患者更易表現(xiàn)為個(gè)人過(guò)敏史、雙肺更易聞及哮鳴音，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19，14]，這可能是由于支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘時(shí)，易出現(xiàn)氣道的痙攣，空氣進(jìn)入氣道時(shí)發(fā)生湍流可產(chǎn)生哮鳴音。這提示病史采集時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史及重視肺部聽(tīng)診對(duì)鑒別該類(lèi)患者有幫助。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者FeNO水平顯著性高于其余3組，與張愛(ài)蘭等[2]研究結(jié)果類(lèi)似。并且支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞未合并哮喘患者、支氣管擴(kuò)張不伴氣道阻塞患者及對(duì)照組FeNO水平無(wú)差異，與Ho等[20]及Chen等[21]研究結(jié)果一致。本研究分析了4組外周血 EOS%水平，結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者外周血 EOS%顯著性高于其余3組。

綜上所述，支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者可能并不少見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘患者較支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞未合并哮喘患者FeNO及外周血 EOS%水平顯著性升高，并且有更多的個(gè)人過(guò)敏史、雙肺聽(tīng)診更易聞及哮鳴音。這提示FeNO、外周血EOS%可能對(duì)支氣管擴(kuò)張伴氣道阻塞合并哮喘的輔助診斷有重要的參考價(jià)值。由于本研究所選樣本量較少，今后須增加樣本量進(jìn)一步研究。

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