蔡淑華, 錢玉蘭

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1. 延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心; 2. 內(nèi)科, 江蘇 南通, 226361)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，隨著全球環(huán)境的變化，其發(fā)病率和病死率逐年遞增[1]。非小細(xì)胞肺癌患者早期無明顯癥狀，因此多數(shù)患者確診時(shí)已至晚期，錯(cuò)失手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，化療便成為晚期肺癌治療的主要手段。化療藥物在治療癌癥的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生不同程度的毒副作用，部分患者難以忍受，致使治療依從性低，效果差，患者生存期縮短[2]。吉非替尼是一種新型的腫瘤分子靶向藥物，它以表皮生長因子受體為靶點(diǎn)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，毒副作用小[3]。吉非替尼一線或二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌在改善患者生活質(zhì)量及耐受性方面均優(yōu)于含鉑類的兩藥聯(lián)合化療方案[4]。吉非替尼服用方便，通常用于患者的居家治療，但在院外治療受各種因素干擾，患者會(huì)出現(xiàn)忘記服藥、停藥甚至亂服藥物的現(xiàn)象，需要護(hù)理人員嚴(yán)格監(jiān)督。延續(xù)性護(hù)理是一種由院內(nèi)延續(xù)到院外的連續(xù)性服務(wù)模式，能使患者在家治療過程中也得到專業(yè)的護(hù)理和健康指導(dǎo)，從而有效提高患者服藥的依從性[5]。本院對出院在家口服吉非替尼的非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月—2015年10月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的60例非小細(xì)胞肺癌患者，其中男25例，女35例；年齡41～83歲，中位年齡61歲。60例患者均予以口服吉非替尼治療，并在出院后繼續(xù)服藥；所有的患者均經(jīng)病理和細(xì)胞學(xué)證實(shí)，且治療前肝腎功能、血常規(guī)正常；均為不能化療或化療失敗者；自愿參加本研究；家中可通過固定電話或手機(jī)聯(lián)系；無精神疾病或認(rèn)知障礙。60例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各30例。2組患者的疾病狀況、年齡、性別、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均在家口服分子靶向藥物吉非替尼，每日口服1次，空腹或與食物同服，服藥期間可給予營養(yǎng)、止痛等治療，每30 d為1個(gè)治療周期，在服用吉非替尼治療期間不應(yīng)用其它化療藥物，腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)可中止治療。對照組在住院期間及出院前給予常規(guī)健康教育，1個(gè)月后來院復(fù)查，如有病情變化，隨時(shí)來院就診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理，具體如下。

1.2.1 建立出院患者信息和確定隨訪人員： 患者信息包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭情況、聯(lián)系電話、家庭地址、既往治療史、現(xiàn)有身體狀況等。隨訪人員應(yīng)掌握吉非替尼的作用，相關(guān)不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防，溝通技巧及相關(guān)專業(yè)知識(shí)等，同時(shí)與主治醫(yī)師溝通可能出現(xiàn)的一些常見問題，并進(jìn)行預(yù)見性討論。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理： 首次電話隨訪一般在患者出院后3 d內(nèi)進(jìn)行，以后每周2次(有特殊情況時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行電話跟蹤服務(wù))，并給患者留下醫(yī)院開通的免費(fèi)服務(wù)電話，以便患者遇到問題時(shí)能隨時(shí)聯(lián)系。電話隨訪時(shí)首先問候患者及家屬，通過溝通取得家屬的支持，使其配合家居護(hù)理；其次針對患者出院后的心理狀況給予疏導(dǎo)，使患者保持積極向上、樂觀的心態(tài)。主動(dòng)與患者溝通，了解其在家服藥心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為，指導(dǎo)其適應(yīng)環(huán)境變化和疾病以及藥物不良反應(yīng)帶來的心理壓力，鼓勵(lì)其多與親友交流，得到社會(huì)幫助，告知患者藥物不良反應(yīng)是暫時(shí)的，停止服藥后可逐漸消退。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的興趣進(jìn)行看電視、聽音樂、看書報(bào)等活動(dòng)，以分散對自己疾病的注意力，每天保證充足睡眠并適當(dāng)參加體育活動(dòng)。了解患者當(dāng)前身體狀況、飲食及睡眠情況、營養(yǎng)及活動(dòng)狀況、有無按醫(yī)囑服藥、有何副作用等，并根據(jù)具體情況，及時(shí)給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

護(hù)理人員向患者及家屬講解靶向藥物吉非替尼的作用及相關(guān)不良反應(yīng)的觀察，告知其相關(guān)預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)。如出現(xiàn)輕度皮疹時(shí)，囑其先暫不處理，保持皮膚清潔、濕潤，避免光線直照，指導(dǎo)其穿棉柔、寬松的內(nèi)衣，每日用溫開水清潔皮膚，避免用刺激性的沐浴露或堿性肥皂等化學(xué)性用品，密切觀察皮疹的變化；如有瘙癢時(shí)可用爐甘石洗劑局部外涂，不可用手抓，以免引起皮膚感染；如出現(xiàn)較重皮疹時(shí)可外用激素類藥膏以緩解癥狀；如皮疹破潰應(yīng)先用無菌生理鹽水清洗再外涂莫匹羅星軟膏，嚴(yán)重者應(yīng)返院接受治療，不可擠破皮疹，以防感染；如出現(xiàn)輕度胃腸道不適時(shí)，囑患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，避免生、冷、辛、辣等刺激性食物，多飲水；如腹瀉>3次/d，應(yīng)指導(dǎo)其口服思密達(dá)或易蒙停，指導(dǎo)其每次排便后用溫水清洗肛周，腹瀉嚴(yán)重者上廁所時(shí)家屬應(yīng)陪同，防止因身體虛弱發(fā)生暈倒等不良事件，必要時(shí)停藥觀察，或返院給予輸液以補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

服藥期間指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口，并注意觀察口腔黏膜變化，如發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍，可用云南白藥外敷創(chuàng)面，一般2～3 d便可痊愈。觀察患者有無惡心、畏食、乏力及黃膽等癥狀，做到主動(dòng)觀察，及時(shí)匯報(bào)，囑患者每1～2周復(fù)查肝功能1次，發(fā)現(xiàn)異常，隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，以便給予護(hù)肝藥物。在家服藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，如有異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生以便及時(shí)處理，每月來院復(fù)查胸部CT，以防間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 相關(guān)健康知識(shí)掌握情況的評價(jià)： 主要包括觀察病情變化、飲食常識(shí)、藥物知識(shí)、療效評估標(biāo)準(zhǔn)、藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防，分為掌握>80%，基本掌握60%～80%、未掌握<60%。掌握率=(掌握+基本掌握)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者遵醫(yī)行為的評價(jià)： 主要考察患者是否按時(shí)按量服藥、是否按計(jì)劃復(fù)診、是否按時(shí)進(jìn)行療效評估、是否積極觀察及預(yù)防藥物不良反應(yīng)、是否按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉。患者能堅(jiān)持5項(xiàng)為完全遵醫(yī)行為，堅(jiān)持2～4項(xiàng)為部分遵醫(yī)行為，0～2項(xiàng)為不遵醫(yī)行為，遵醫(yī)率=(完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應(yīng)： 包括皮疹、腹瀉、食欲下降、口腔潰瘍、轉(zhuǎn)氨酶升高。毒副反應(yīng)根據(jù)美國國家癌癥研究院(NCI)制定的毒性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)NCI-CT2.0[6]評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)健康知識(shí)掌握情況與遵醫(yī)行為比較

觀察組健康知識(shí)掌握16例，基本掌握11例，未掌握3例，掌握率90.00%(27/30)。對照組掌握10例，基本掌握8例，未掌握12例，掌握率60.00%(18/30)。觀察組健康知識(shí)掌握率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組完全遵醫(yī)21例，部分遵醫(yī)7例，不遵醫(yī)2例，遵醫(yī)率93.33%(28/30)。對照組完全遵醫(yī)12例，部分遵醫(yī)5例，不遵醫(yī)13例，遵醫(yī)率56.67%(17/30)。觀察組遵醫(yī)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組發(fā)生皮疹8例，腹瀉2例，食欲下降1例。對照組發(fā)生皮疹20例，腹瀉12例，食欲下降8例，口腔潰瘍4例，轉(zhuǎn)氨酶升高4例。

3 討論

肺癌患者在生理、心理上承受著巨大的壓力，在家口服吉非替尼又給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究[7]顯示，患者出院回家的最初一段時(shí)間是治療不能很好延續(xù)或者一些潛在的不利事件易于發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期。因此，對這類患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理是基于人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論之上，為滿足出院患者的需求而開展的延伸服務(wù)，它使醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不再局限在患者住院過程中，而是延伸到其出院后的繼續(xù)治療和康復(fù)中[8]。目前國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)較為單一，主要側(cè)重于家庭訪視、電話隨訪等[9]。電話隨訪是通過撥打患者住院期間留下的聯(lián)系電話，獲取患者出院后的生存狀況、病情進(jìn)展及治療情況等資料，并提供出院后延續(xù)性的醫(yī)療或護(hù)理指導(dǎo)，具有便捷、高效的特點(diǎn)[10-11]。本研究通過對出院后在家口服吉非替尼治療的肺癌患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，提高了患者對相關(guān)健康知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)的掌握度，有利于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自我護(hù)理中存在的問題同時(shí)給予指導(dǎo)解決，幫助其改變錯(cuò)誤的觀念，如不良的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣等，將靶向治療過程中患者可能存在的誤區(qū)給予逐一解答，增加患者治療的信心，使患者的身心處于治療的最佳狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組對健康知識(shí)的掌握以及遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，可見延續(xù)性護(hù)理有利于患者對相關(guān)知識(shí)的掌握，能夠有效改善患者的遵醫(yī)行為。此外在研究中還發(fā)現(xiàn)，在疾病治療初見好轉(zhuǎn)時(shí)期，尤其對臨床癥狀控制較好的患者，容易自我松懈，此類患者要多加溝通，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)治療的重要性和必要性，避免患者自行減量或停藥，對遵醫(yī)行為有改變的患者及時(shí)糾正，反復(fù)督促，以保證用藥安全。減少不良反應(yīng)是口服抑癌藥物患者的護(hù)理重點(diǎn)[12]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)控制效果要優(yōu)于對照組，分析原因：延續(xù)性護(hù)理能及時(shí)給患者提供醫(yī)療信息和幫助，幫助患者識(shí)別和重視不良反應(yīng)，并在患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)時(shí)提早給予干預(yù)，全程監(jiān)管，為患者提供咨詢服務(wù)、心理疏導(dǎo)、現(xiàn)場指導(dǎo)等，幫助其找到應(yīng)對措施，從而降低患者的不良反應(yīng)。延續(xù)性護(hù)理是由患者被動(dòng)尋求醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)向患者提供幫助，使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外，避免服藥患者的護(hù)理脫節(jié)[13-14]。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理改了善肺癌患者出院后口服吉非替尼的遵醫(yī)行為，使患者了解更多的相關(guān)健康知識(shí)，不良反應(yīng)得到有效控制，護(hù)理滿意度明顯提高。