起勝微, 楊華武, 劉雁軍, 張?jiān)? 詹大方, 廖 敏

(四川省成都市第三人民醫(yī)院 1.手術(shù)室; 2. 普通外科, 四川 成都, 610031)

肥胖逐漸成為全球流行的疾病，對于體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>32.5 kg/m2或BMI>27.5 kg/m2合并高血壓、糖尿病等代謝綜合征的患者，通過手術(shù)治療，可以使患者獲得長期穩(wěn)定的減重效果[1]。手術(shù)體位是指患者術(shù)中的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操縱三部分組成。正確的體位不僅有利于術(shù)野的暴露，也有利于保護(hù)患者的神經(jīng)及皮膚，并且便于醫(yī)生站位及操作[2]。本研究結(jié)合本院開展的腹腔鏡減重手術(shù)，現(xiàn)將肥胖患者術(shù)前不同體位擺放的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取10例行腹腔鏡減重手術(shù)的肥胖患者，其中男6例，女4例；年齡25～40歲；術(shù)前BMI30.2～37.7 kg/m2。5例行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，5例行腹腔鏡胃旁路手術(shù)。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均90 min，術(shù)中出血平均20 mL；腹腔鏡胃旁路手術(shù)時(shí)間平均150 min，術(shù)中出血平均50 mL?！按蟆弊煮w位擺放5例，平臥位擺放5例?！按蟆弊治粩[放體位時(shí)間平均(12.86±0.15)min，平臥位擺放體位時(shí)間平均(7.27±0.28)min，2種體位擺放時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。10例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后經(jīng)病房個(gè)案管理師規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～8個(gè)月，術(shù)后半年體質(zhì)量下降百分比為30%～45%?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良、出血、感染、消化道瘺等反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 “大”字體位擺放

2.1.1 擺放用品： 腳架1對，長約束帶1根，短約束帶1對，擴(kuò)手板2對(備1對，針對腰圍或肩寬超出手術(shù)床的患者使用，將擴(kuò)手板加在手術(shù)床兩側(cè)中部，并使擴(kuò)手板與床平行，增加手術(shù)床寬)，啫喱墊1個(gè)，桌布或定制的厚桌布各1個(gè)(便于術(shù)后搬運(yùn)患者，通?；颊唧w質(zhì)量>175 kg會選擇定制厚桌布，我院于2017年5月11日世界肥胖日為1名體質(zhì)量265 kg青年男性患者成功完成腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，并首次使用了本院定制的厚桌布，安全轉(zhuǎn)移患者)。

2.1.2 擺放體位： 在患者進(jìn)手術(shù)室前將所有用物準(zhǔn)備齊全，并將啫喱墊和桌布依次按序提前放置床上，鋪單平整?；颊呱鲜中g(shù)床之后，使患者平臥于床中間，將擴(kuò)手板放置患者肩對應(yīng)的兩邊，安裝妥當(dāng)后將患者雙手放置擴(kuò)手板上，肩外展<90°，并用短約束帶將手固定在擴(kuò)手板上，松緊度以能進(jìn)2個(gè)手指為宜。將腳架放置患者小腿中部對應(yīng)兩側(cè)位置，放低與床高度接近，安置妥當(dāng)后將患者的兩腿放至腳架上，并根據(jù)患者的舒適度進(jìn)行調(diào)整，兩腿角度<90°，用腳架自帶約束帶將腿固定妥當(dāng)。將手術(shù)床尾板取下，并降下足端。在患者麻醉后，將長約束帶固定在患者的胸骨上1/3位置，并固定在與之對應(yīng)床兩側(cè)，以防止患者在術(shù)中調(diào)節(jié)頭高腳低左傾位時(shí)，發(fā)生位移或墜床等危險(xiǎn)，同時(shí)也可減輕患者后背部及骶尾部的剪切力。固定約束帶松緊度均以2指穿過為宜，約束帶與皮膚之間均墊方紗。

2.2 平臥位擺放

2.2.1 擺放用品： 長約束帶3根，短約束帶2根，擴(kuò)手板2對(備1對，原理同上)，啫喱墊1個(gè)，桌布或厚桌布1個(gè)。

2.2.2 擺放順序： 在患者進(jìn)入手術(shù)室之前備齊所有物品，并將啫喱墊和桌布依次按順序提前放置床上，鋪單平整。在患者上手術(shù)床后，使患者平臥于床中間，將擴(kuò)手板放置患者肩對應(yīng)的兩邊，安裝妥當(dāng)后將患者雙手放置擴(kuò)手板上，肩外展<90°，并用短約束帶將手固定在擴(kuò)手板上，松緊度以能進(jìn)2個(gè)手指為宜。在患者麻醉后，將第1根長約束帶固定在患者胸骨上1/3水平位置，約束固定在與之對應(yīng)床兩側(cè)。第2根長約束帶固定在患者膝蓋水平位置，固定在對應(yīng)床兩側(cè)。第3根長約束帶托于患者足底，垂直于床面，兩側(cè)固定于小腿兩側(cè)對應(yīng)的床邊，在患者頭高足低位時(shí)能得到向上的力，以利于固定患者，減少骶尾部及肩部皮膚所受的剪切力。固定約束帶松緊度均以2指穿過為宜，約束帶與皮膚之間均墊方紗。

3 討論

本院2014年9月—2016年10月均使用“大”字體位擺放，后經(jīng)手術(shù)室、普外減重及代謝外科學(xué)組多次實(shí)踐證明：①“大”字體位無法擺放托盤，器械整理不便，器械傳遞不便 ；②巡回護(hù)士準(zhǔn)備體位用物多而繁雜，增加巡回護(hù)士工作量，增加術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后收拾術(shù)間的時(shí)間；③肥胖患者小腿多粗壯，腿架大小不宜，增加損傷患者小腿兩側(cè)皮膚的風(fēng)險(xiǎn)；④平臥位更適于該手術(shù)，將托盤置于患者足端，洗手護(hù)士及器械桌置患者足端左側(cè)，便于觀察手術(shù)臺需求，與主刀面對面?zhèn)鬟f器械；⑤平臥位患者舒適度更高，縮短體位擺放時(shí)間，減少患者焦慮情緒，樹立患者手術(shù)信心[3]。因此，通過巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同討論，自2016年10月開始本院針對腹腔鏡減重手術(shù)正式采用平臥位，并應(yīng)用至今。對于超重人群，通過手術(shù)減重可以獲得顯著且穩(wěn)定的體重下降，極大改善肥胖群體的健康狀況[4]。