史俊林

廣西醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心， 南寧　530021

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生健康的難題，且發(fā)病率和死亡率逐年上升，給社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。在中國，惡性腫瘤已經(jīng)成為第一大死亡原因[1-2]。隨著基因組學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，美國前總統(tǒng)奧巴馬在2015年推出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐的發(fā)展方向，必將在未來大有作為。而腫瘤學(xué)則是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域，癌癥治療是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的短期目標(biāo)。國內(nèi)外均已啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”背景下的科研部署和人才儲備[3-4]。文章就腫瘤方向研究生的精準(zhǔn)化培養(yǎng)進(jìn)行總結(jié)和探索。

1　腫瘤研究生精準(zhǔn)化思維培養(yǎng)的重要性

在過去的腫瘤治療中，往往是根據(jù)腫瘤的病理分型來進(jìn)行治療方案的確定，而這些治療所達(dá)到的效果卻不盡相同：有些患者從中受益，而有些患者不僅不能受益，反而導(dǎo)致病情快速發(fā)展，加速了患者的疾病進(jìn)程，并給患者的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指：運(yùn)用最先進(jìn)的分子譜建立臨床—病理指標(biāo)，根據(jù)每個(gè)患者的需求，精確制定診斷、預(yù)測和治療方案[5]。腫瘤分子病理證明，腫瘤(特別是惡性腫瘤)是一類分子水平高度特異性疾病，同一傳統(tǒng)病理診斷的腫瘤可能有多種不同的分子分型。因而腫瘤的診斷和治療最需要個(gè)體化及精準(zhǔn)化。精準(zhǔn)醫(yī)療是生物學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的一次大融合，因此急需大量了解遺傳學(xué)知識、生物學(xué)技術(shù)的臨床人才，并建立完善的臨床培訓(xùn)體系[6]。作為精準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域，腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)則異常重要。

2　精準(zhǔn)化模式下腫瘤研究生培養(yǎng)的可行途徑

2.1　精準(zhǔn)化腫瘤學(xué)課程教學(xué)

精準(zhǔn)化的腫瘤學(xué)課程設(shè)置是腫瘤教學(xué)的重要組成部分。扎實(shí)的精準(zhǔn)化腫瘤理論學(xué)習(xí)平臺是做好精準(zhǔn)化腫瘤教學(xué)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)課程主要包括分子生物學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)等，課程設(shè)置缺乏精簡準(zhǔn)確的特點(diǎn)及有效的組織。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施將改變原有的醫(yī)學(xué)教育資源配置。在保留原有課程的基礎(chǔ)上，引入遺傳學(xué)、生物信息技術(shù)和基因測序技術(shù)等現(xiàn)代生物學(xué)科，并對這些課程進(jìn)行精簡和融合，以高效地將課程教學(xué)引入到精準(zhǔn)化目標(biāo)上[7]。此外，在教學(xué)中還應(yīng)引入精準(zhǔn)化腫瘤學(xué)相關(guān)的最新研究成果以及治療案例，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生建立精準(zhǔn)化的腫瘤研究及診療思維。為研究生的精準(zhǔn)化腫瘤學(xué)科學(xué)研究及臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。

2.2　精準(zhǔn)化腫瘤學(xué)科學(xué)研究

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起要求基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交互統(tǒng)一。即將臨床中遇到的問題，及時(shí)反饋到實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室研究獲得的成果，迅速有效地應(yīng)用于臨床?？茖W(xué)研究和臨床實(shí)踐將更緊密地結(jié)合在一起。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的必由之路。腫瘤學(xué)研究生科學(xué)研究精準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)將通過以下幾種方式進(jìn)行：

①組織文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及討論，激勵(lì)學(xué)生的科研興趣。每周進(jìn)行一次文獻(xiàn)學(xué)習(xí)討論會，每位學(xué)生輪流進(jìn)行腫瘤學(xué)領(lǐng)域最新研究成果的文獻(xiàn)介紹。同時(shí)各研究人員針對文獻(xiàn)中的科研問題進(jìn)行提問及討論。該方法可以激勵(lì)學(xué)生閱讀文獻(xiàn)并深入挖掘文獻(xiàn)的興趣[9]。

②定期召開學(xué)術(shù)會議，邀請腫瘤領(lǐng)域在精準(zhǔn)化研究方面取得一定成果的科學(xué)家與學(xué)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，同時(shí)，安排學(xué)生參加國際及國內(nèi)腫瘤學(xué)精準(zhǔn)化學(xué)術(shù)會議。這些不僅能夠讓學(xué)生了解相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)科學(xué)研究的最新進(jìn)展，開拓眼界，還能夠讓他們了解科學(xué)家的科研經(jīng)歷，起到激勵(lì)作用。

③精準(zhǔn)化腫瘤科研課題的設(shè)計(jì)與實(shí)施。結(jié)合臨床病例，與學(xué)生積極討論其可能的發(fā)病機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，調(diào)動學(xué)生科研思路和深入挖掘的積極性。同時(shí)結(jié)合已有的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，師生共同探討，深入分析，設(shè)計(jì)出既能夠解決臨床問題，又有科學(xué)理論依據(jù)的精準(zhǔn)化腫瘤科研課題，并就所設(shè)計(jì)的科研課題實(shí)施實(shí)驗(yàn)計(jì)劃。在實(shí)驗(yàn)計(jì)劃的實(shí)施過程中，充分發(fā)揮導(dǎo)師和學(xué)生的互動作用，每周就實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展情況及下一步實(shí)驗(yàn)計(jì)劃進(jìn)行討論，及時(shí)解決科研課題實(shí)施過程中可能存在的問題。

④重視研究生團(tuán)隊(duì)和合作精神的培養(yǎng)。以課題組為單位進(jìn)行科學(xué)研究，課題組各成員相互滲透，共同研究，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)進(jìn)展的匯報(bào)，并提出目前的困難，團(tuán)隊(duì)成員互相探討解決，以求培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)互助合作的關(guān)系[10-11]。

2.3　精準(zhǔn)化腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐

腫瘤學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，讓學(xué)生盡可能早接觸臨床?？梢越虒W(xué)查房、臨床案例討論、臨床專題座談等臨床教學(xué)模式幫助學(xué)生了解科學(xué)家和醫(yī)師如何提出有意義的問題，培養(yǎng)其提出臨床問題的能力。臨床教學(xué)實(shí)踐階段使得學(xué)生把自己學(xué)到的理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，達(dá)到了臨床理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的重要教學(xué)目標(biāo)。

如今腫瘤的治療已不僅僅局限于傳統(tǒng)的手術(shù)及放化療，分子靶向治療、腫瘤免疫治療等都實(shí)現(xiàn)了腫瘤的精準(zhǔn)化治療，并且取得了令人信服的臨床治療效果。分子靶向治療避免了患者通過以身試藥的方式選擇治療方案，其被稱為“生物導(dǎo)彈”，具有目標(biāo)準(zhǔn)確，適應(yīng)證廣，副作用少，高效并選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)；腫瘤免疫治療，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法，個(gè)體化腫瘤疫苗，過繼性細(xì)胞治療等精準(zhǔn)免疫治療，其可誘導(dǎo)持久的臨床反應(yīng)，沒有典型的耐藥性和自身免疫毒性。這些逐漸滲透的腫瘤精準(zhǔn)化治療方法都需要學(xué)生在臨床的實(shí)踐中逐漸了解并掌握[12-14]。

①教學(xué)查房：選擇好典型的適用于分子靶向治療、免疫治療等精準(zhǔn)治療手段的臨床腫瘤病例。查閱病例，對患者的病情及臨床實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)需求進(jìn)行評估，確定查房的目的并寫好教案。預(yù)留1～3天時(shí)間給學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識、查閱文獻(xiàn)等，為更好地掌握精準(zhǔn)治療手段做好鋪墊。由學(xué)生匯報(bào)病史后進(jìn)入病房，對患者進(jìn)行重點(diǎn)查體，在此過程中，要引導(dǎo)學(xué)生查重點(diǎn)，講解查體的正確方法并作好示范，能夠發(fā)現(xiàn)重要的陽性體征并分析其臨床意義。之后就查房目的提出問題，引導(dǎo)學(xué)生分析討論以解決臨床實(shí)際問題。最后結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲并布置思考題。

②臨床案例討論：定期開展臨床案例討論，組織科室主任、副主任及各級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師全程參與。選擇適合運(yùn)用精準(zhǔn)治療的案例，由主管醫(yī)師進(jìn)行病例的詳細(xì)匯報(bào)，并展示患者已做的各項(xiàng)檢查及結(jié)果，各級醫(yī)師發(fā)表自己對疾病診斷、治療方面的意見和建議。討論結(jié)束后由帶教教師與學(xué)生再次討論，帶教教師解答學(xué)生的疑問。此過程既能夠完善關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員再教育，同時(shí)又能夠幫助學(xué)生更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，鞏固基礎(chǔ)知識，得到一個(gè)查漏補(bǔ)缺的機(jī)會。在討論過程中形成正確的臨床思維，掌握在今后遇到類似病例后如何系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)治。

③臨床專題座談：鼓勵(lì)學(xué)生積極參加以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為專題的臨床座談。邀請精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)的科研及臨床專家進(jìn)行講學(xué)，號召相關(guān)醫(yī)師、學(xué)者共同參與，鼓勵(lì)學(xué)生在此過程中多提問，并在會后多與專家進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。該過程能夠使得科研和臨床人員密切交流，達(dá)到疾病在科研和臨床之間的相互轉(zhuǎn)化，從而提升腫瘤學(xué)研究生的精準(zhǔn)思維以及相關(guān)疾病的診斷醫(yī)治能力。

此外，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對腫瘤患者的治療同樣重視社會、心理等影響因素。研究表明，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與社會心理因素密不可分，強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)，將心理治療作為整體醫(yī)療的一部分，可使癌癥患者的生存期得到有效延長[15-16]。腫瘤學(xué)研究生在臨床實(shí)踐中需要了解和體會患者的心理狀況，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，幫助患者建立信心也是腫瘤精準(zhǔn)治療的重要組成部分。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)推到了一個(gè)新的高度，并帶來了醫(yī)療領(lǐng)域的新突破。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，運(yùn)用分子病理學(xué)、遺傳學(xué)、基因測序、生物信息學(xué)等建立更加精準(zhǔn)的腫瘤診斷系統(tǒng)，采取有針對性的分子靶向治療、免疫治療及心理干預(yù)等精準(zhǔn)治療手段提高腫瘤患者的生存期及生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展明確了當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的定位，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大背景下，以課程學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，將科研培養(yǎng)與臨床教學(xué)相互融匯，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，才能滿足現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展需求。

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