施冬冬+虞大為+陳湉+陸海波+喬燕

【摘要】目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)患者行甲狀腺切除術(shù)采用三種不同麻醉方法的臨床效果。方法 選取2015年7月～2017年3月收治的93例擬行甲狀腺次全切除術(shù)的甲亢患者，將其隨機(jī)分為A組、B組及C組，各31例。A組給予頸叢麻醉，B組給予連續(xù)高位硬膜外麻醉，C組給予氣管插管全身麻醉。對比三組患者麻醉前、麻醉后20 min、術(shù)后3 h的MAP、HR變化與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 對比三組患者麻醉前、術(shù)后3 h MAP和HR值差異較小，三組患者麻醉后20 min MAP、HR值較麻醉前上升，但C組較A組與B組平穩(wěn)，上升程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相對于頸叢神經(jīng)阻滯和連續(xù)高位硬膜外麻醉，氣管插管全身麻醉效果更佳、并發(fā)癥更少，應(yīng)考慮其作為首選的臨床麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】頸叢阻滯；全身麻醉；高位硬膜外麻醉；甲狀腺功能亢進(jìn)；臨床觀察

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.26..02

對甲狀腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)切除甲狀腺應(yīng)用較多，適宜于中度以上甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床治療，其手術(shù)麻醉有多種方法可供選擇。本文選取我院2015年7月～2017年3月收治的93例甲亢患者，對頸叢阻滯、高位硬膜外麻醉和全身麻醉三種麻醉方法的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院甲乳外科2015年7月～2017年3月擬行甲狀腺次全切除術(shù)的甲亢患者（ASAⅠ～Ⅱ級）93例，其中女59例，男34例，年齡26～63歲，平均年齡42.7歲，體重40～70 kg，平均體重50.3 kg；排除術(shù)前心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將患者隨機(jī)分為A組A組、B組及C組，各31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

A組采用C4一點(diǎn)法頸叢神經(jīng)阻滯，用加1/20萬腎上腺素的1%利多卡因作為局麻藥，行單側(cè)頸深叢阻滯，注藥

4～6 mL，在皮下及頸闊肌筋膜下行雙側(cè)頸淺叢阻滯，每側(cè)注藥6～8 mL；阻滯效果以抬頭困難，皮膚C2～C4區(qū)針刺無痛作為滿意的標(biāo)準(zhǔn)。B組采用高位硬膜外麻醉，取C6～C7間隙穿刺置管；向?qū)Ч軆?nèi)分次注入低濃度的局麻藥，一般注藥8～13 mL，阻滯效果以C2～C4區(qū)針刺無痛，雙手無力為阻滯滿意的標(biāo)準(zhǔn)。C組氣管插管全麻組采用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨靜脈快速誘導(dǎo)，術(shù)中用1.8%～2.4%七氟醚吸入維持。三組患者術(shù)中輸液均采用乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉注射液，術(shù)中均未應(yīng)用心血管活性藥物及正性肌力藥，其中頸叢阻滯組和高位硬膜外麻醉組常規(guī)行3～4 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

三組患者均記錄麻醉前、麻醉后20 min、術(shù)后3個(gè)時(shí)刻的MAP、HR值變化；同時(shí)記錄呼吸困難、霍納綜合征、聲音嘶啞、牽拉反應(yīng)四種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者麻醉前后MAP、HR變化情況

對比三組患者麻醉前、術(shù)后3 h MAP和HR值差異較小，三組患者麻醉后20 min MAP、HR值較麻醉前上升，但C組較A組與B組平穩(wěn)，上升程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)中并發(fā)癥情況比較（見表2）

3 討 論

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，繼而引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。由于甲亢臨床表現(xiàn)的特殊性，導(dǎo)致其術(shù)中心血管反應(yīng)大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，所以麻醉方式的選擇對于手術(shù)的順利進(jìn)行及優(yōu)質(zhì)的術(shù)后康復(fù)尤為關(guān)鍵。以往甲亢手術(shù)的麻醉多選擇頸叢神經(jīng)阻滯，該術(shù)式麻醉效果較確切、操作簡便、對患者干擾較小且費(fèi)用低廉，已被臨床廣泛采用；近年來，由于超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，高精度的頸叢阻滯在臨床上應(yīng)用也逐漸增加[2]。但頸叢阻滯后易出現(xiàn)心率增快和血壓升高，可能導(dǎo)致心肌氧耗增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心率失常、心衰、甲狀腺危象等發(fā)生[3]。連續(xù)硬膜外麻醉可有效阻滯傳入神經(jīng)和上胸段心臟交感神經(jīng)，后者可加劇甲亢的有害病理生理變化，從而消除傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕心臟負(fù)擔(dān)，對甲亢及甲亢型心臟病患者尤為安全。但該麻醉法要求麻醉者具有非常熟練的高位硬膜外穿刺技術(shù)和相當(dāng)豐富的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。如穿刺粗暴損傷神經(jīng)而致高位截癱，后果往往極為嚴(yán)重[4]。

前兩種麻醉方式患者在手術(shù)過程中始終保持清醒，心理緊張、體位不適和手術(shù)刺激等均可導(dǎo)致心血管意外發(fā)生率增加。采用氣管內(nèi)全身麻醉，有利于呼吸循環(huán)管理，患者處于低應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)，全身麻醉可避免手術(shù)牽拉時(shí)不適、患者躁動(dòng)及可能的呼吸困難。還有研究表明，新一代聲門上通氣方式的應(yīng)用，由于其較氣管插管有一定優(yōu)勢，會(huì)使術(shù)后聲嘶等癥狀的發(fā)生率降低、維持時(shí)間縮短，因此也是甲狀腺手術(shù)的優(yōu)先選擇。麻醉中應(yīng)用的咪達(dá)唑侖有良好的順行性遺忘作用，可減輕患者的精神癥狀；丙泊酚可使血壓下降及HR減慢，有利于頸部手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[5]。本文研究結(jié)果顯示，采用氣管插管全身麻醉的治療組患者麻醉后MAP、HR參數(shù)稍有上升但較A組與B組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于A組與B組。因此，相對于神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉是更適合甲亢患者手術(shù)的麻醉選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] LS De， SY Lee， LE Braverman. Hyperthyroidism. Lancet，2016，362（9382）：459-468.

[2] Seidel R， Zukowski K， Wree A， et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block and perivascular local anesthetic infiltration for carotid endarterectomy ： A randomized controlled trial[J]. Anaesthesist，2016，65（12）：917-924.

[3] 張明華，彭 強(qiáng).兩種不同麻醉方法用于甲亢手術(shù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（21）：3403-3405.

[4] 吳應(yīng)舉.咪唑安定-芬太尼輔助高位硬膜外麻醉用于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，17：68.

[5] 陳美娥，裘衛(wèi)東，朱 彪.甲亢性心臟病患者圍手術(shù)期麻醉管理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2007，47（7）：45-46.

本文編輯：張 鈺endprint