張洫　趙學宇　歐陽建彬

【摘要】昏迷（coma）是一種嚴重的意識障礙[1]，昏迷時患者覺醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動完全喪失。腦出血昏迷是由腦出血后早期的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為意識清晰度極低，對外界刺激無反應，隨意運動消失，排便障礙。是腦出血早期較為突出的臨床癥狀。傳統(tǒng)中醫(yī)學認識腦出血昏迷屬于“中風”中“中臟腑”及“神昏”范疇，歷代醫(yī)家對其有著不同理解。西醫(yī)則認為腦干網(wǎng)狀結構和大腦皮質結構的功能完整是維持良好意識的兩個首要因素，可由多種原因導致破壞，出現(xiàn)昏迷.

【關鍵詞】腦出血；昏迷；中醫(yī)；西醫(yī)；認識

【中圖分類號】R322.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.30..02

昏迷，是由于各種顱內疾病和顱外疾病引起的覺醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動完全喪失的一種最嚴重的意識障礙[1]。腦出血是指原發(fā)性腦實質內的非創(chuàng)傷性出血，絕大部分是由持續(xù)高血壓引發(fā)腦內小動脈硬化、玻璃樣變，在血壓驟然升高時破裂出血[2]。腦出血早期較為突出的臨床癥狀是意識障礙，按照意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、思維內容改變程度輕重不一，分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。

1 中醫(yī)對腦出血昏迷的認識

傳統(tǒng)中醫(yī)學中無昏迷等意識障礙相關病證名稱，但根據(jù)腦出血所致昏迷的病因、癥狀等病情分析，可歸屬于中醫(yī)學“中風”中“中臟腑”及“神昏”范疇[3]?！饵S帝內經(jīng)》依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段，最早將腦卒中昏迷在病名上稱為仆擊、大厥、薄厥，其描述的癥狀“暴露不知人”，與昏迷相似；《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現(xiàn)并提出鑒別之法：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。東漢張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》正式將“中風”的證型分為中經(jīng)絡、中臟腑的不同；提出中經(jīng)絡和中臟腑的區(qū)別，中臟腑為風陽痰火上蒙腦竅、氣血逆亂，絡損血溢，從而不省人事；李中梓根據(jù)中風的病因病機及臨床表現(xiàn)提出脫證、閉證的辨證之論。

歷代醫(yī)家對腦出血昏迷的病因病機認識。

在唐宋以前，以“外風”學說為主，唐宋以后以“內風”學說為主。經(jīng)歷代醫(yī)家不斷的臨床實踐及經(jīng)驗總結進而完善，分別從“內虛風中”、“內風”、虛、痰、瘀、火等病因理論全面闡明病機、證候表現(xiàn)?！端貑枴わL論》與《靈樞·刺節(jié)真邪》分別首次描述以“外風”、“營衛(wèi)氣虛，賊風傷人”為病因；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現(xiàn)并提出鑒別之法：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。

金元四大家中李杲《醫(yī)學發(fā)明》中提出“故中風者，非外來風邪，乃本氣自病也”并指明發(fā)病人群及“和臟腑、通經(jīng)絡”的治法，奠定“內風”論的基調，劉完素、朱震亨分別提出“心火暴盛”、“濕熱痰瘀”的病機；

明代張景岳《景岳全書·非風》中指出本病因內傷積損頹敗所致，并非外邪入侵；而王清任提出中風多由“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯，至今仍為臨床常用；

近以張壽甫等認為肝陽暴亢或肝風內動為病機及現(xiàn)代醫(yī)家補充了痰瘀互結、瘀毒聚腦等理論。病理因素主要為風、火、痰、氣、瘀。綜上，本病多是在正氣內虛，復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等引起肝陽上亢，內風暴張，夾痰夾火，上蒙蔽清竅或氣血逆亂，血瘀腦絡從而發(fā)生猝然昏仆。

2 西醫(yī)學對腦出血昏迷的認識

2.1 從病理機制上引起昏迷的原因

神經(jīng)遞質生成、釋放、存儲障礙，遞質平衡異常及突觸傳遞受阻。如興奮性神經(jīng)遞質多巴胺，研究表明多巴胺的量、受體、神經(jīng)遞質的興奮沖動傳導受阻使多巴胺減少或產(chǎn)生后不能發(fā)揮其應有的作用亦是引起昏迷的重要原因[4]。

腦的能源嚴重缺乏。當腦細胞缺血、缺氧時，乳酸增加，細胞內外K+等離子轉移紊亂，導致腦神經(jīng)組織水腫、腫脹，神經(jīng)元突觸傳遞失效，最后導致昏迷。

腦水腫、腦疝使顱內壓升高均會導致腦組織進一步受壓受到損害，常見的如壓迫中腦或腦橋被蓋部，損傷上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、小腦的上蚓部通過小腦幕切跡形成腦疝，擠壓中腦上部和間腦、小腦扁桃體形成腦疝向下迫入枕大孔，擠壓延髓發(fā)生中線移位[5]。另外有學者認為，炎癥機制亦是腦出血誘發(fā)昏迷的其他成因。

昏迷是腦功能衰竭的嚴重表現(xiàn)，可由多種原因導致，在解剖機制上，腦干網(wǎng)狀結構和大腦皮質結構的功能完整是維持良好意識的兩個首要因素，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與覺醒狀態(tài)有關系，精神活動與意識內容與大腦皮質有關，以上這些結構發(fā)生器質性或者可逆性的病變，即出現(xiàn)意識障礙。

參考文獻

[1] 溫春麗，胡風云.昏迷的促醒方法研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，03：74-76.

[2] 饒明俐，林世和.腦血管疾病[M].人民衛(wèi)生出版社.北京.2002：

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[3] 何 流，曾 帥，邱 玲，等.健側頭電針對腦出血重度昏迷患者促醒作用的臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（17）：81-82.

[4] 何 芳，楊廷群，鐘大奎.多巴絲肼聯(lián)合吡貝地爾治療昏迷療效觀察[J].中國醫(yī)刊，2012，47（7）：51-52.

[5] 曹奔放，張 成，梁文海，等.早期針刺聯(lián)合運動療法對神經(jīng)外科昏迷患者催醒作用的觀察[J].中國針灸，2011，31（2）：121-123.

本文編輯：吳宏艷endprint