王晶晶　鄭明平

【摘要】 目的：將呼氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）濃度與肺功能指標(biāo)進(jìn)行比較，評估兩者在兒童支氣管哮喘診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2011年6月-2015年12月本院畬族哮喘兒童68例為試驗(yàn)組，同期選取健康畬族兒童68例為對照組。兩組均進(jìn)行FeNO濃度及肺功能指標(biāo)檢測，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%），其中選用試驗(yàn)組治療前及治療3、6、9個月的FeNO濃度及肺功能指標(biāo)，并分析FeNO濃度及FEV1%的相關(guān)性。結(jié)果：試驗(yàn)組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低，后逐漸緩慢下降（P<0.05）；試驗(yàn)組治療3、6、9個月的肺功能指標(biāo)（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高，后逐漸緩慢升高（P<0.05）；隨訪9個月時，試驗(yàn)組哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例；試驗(yàn)組完全控制、部分控制及未控制患兒的FeNO依次升高，F(xiàn)EV1%依次降低（P<0.05）；相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)EV1%與FeNO呈負(fù)相關(guān)（r=-0.35，P<0.05）；試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05）；試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：FeNO在評估哮喘兒童的氣道炎癥方面是一項(xiàng)很好的指標(biāo)，F(xiàn)eNO及肺功能間具有相關(guān)性，二者互為補(bǔ)充，共同應(yīng)用可提高兒童哮喘控制及診治水平。

【關(guān)鍵詞】 哮喘； 呼出氣一氧化氮； 肺功能； 兒童

Application of Fractional Exhaled Nitric Oxide and Pulmonary Function Monitoring in Children with Asthma/WANG Jingjing，ZHENG Mingping.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：006-010

【Abstract】 Objective：To compare the concentration of fractional exhaled nitric oxide（FeNO） with the index of lung function and evaluate the value of both of them in the diagnosis of bronchial asthma in children.Method：A total of 68 children with asthma in the She nationality of our hospital from June 2011 to December 2015 were selected as experimental group，and 68 children of the healthy She nationality were selected as control group in the same period.They were detected FeNO concentration and pulmonary function index，included 1 second forced expiratory volume accounted for the percentage of estimated value（FEV1%），forced vital capacity（FVC），peak expiratory flow percentage of predicted value（PEF%），the concentration of FeNO and pulmonary function of the experimental group before and after treatment 3，6 and 9 months were selected，and the correlation between the concentration of FeNO and FEV1% was analyzed.Result：After treatment 3，6 and 9 months，the FeNO values of in experimental group were significantly lower than those of before treatment，and then gradually decreased（P<0.05），the lung function index（FEV1%，PEF，F(xiàn)VC） of experimental group was higher than that of before treatment，and then gradually increased（P<0.05）.After 9 months of follow-up，there were 45 cases of asthma control，15 cases of partial control，and 8 cases of not controlled in experimental group，the FeNO values of complete control，partial control and uncontrolled in experimental group children increased in turn，and the FEV1% decreased in turn（P<0.05）.Correlation analysis showed that FEV1% was negatively correlated with FeNO（r=-0.35，P<0.05）.The FeNO values of experimental group before treatment and after 3 months treatment were significantly higher than those of control group（P<0.05），the FEV1% of experimental group before treatment and after 3 months treatment were all lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：FeNO is a good indicator for evaluating airway inflammation in children with asthma，and there is a correlation between FeNO and lung function，and the two complement each other，the common application can improve the control and treatment of asthma in children.endprint

【Key words】 Asthma； Fractional exhaled nitric oxide； Pulmonary function； Children

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.002

支氣管哮喘是兒科常見的一種以反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣急或咳嗽為特點(diǎn)的慢性氣道炎癥性疾病。近年來，支氣管哮喘的發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)逐年遞增[1]，已成為當(dāng)今世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。反復(fù)哮喘發(fā)作對兒童健康、家庭及社會均造成很大負(fù)面影響。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）所推薦的系統(tǒng)化、規(guī)范化和個體化吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）哮喘療法在全世界哮喘控制中發(fā)揮了重要作用[2-3]。由于支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，故在臨床上對于兒童哮喘均強(qiáng)調(diào)其根本治療目標(biāo)是長期控制臨床癥狀，同時評估哮喘控制效果。因此，評估氣道炎癥程度，對哮喘病情、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療均具有重要意義。本研究選取寧德市畬族哮喘兒童68例以探討哮喘兒童在急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期的呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）變化及其與肺功能的相關(guān)性，為更好地控制和監(jiān)測哮喘病情提供幫助，為兒童哮喘的規(guī)范化管理提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2015年12月本院畬族哮喘兒童68例為試驗(yàn)組，其中2011-2012年本院兒科對寧德市0～14歲畬族兒童1860例進(jìn)行哮喘流行病學(xué)調(diào)查后追蹤隨訪的哮喘兒童32例；2013年1月-2015年12月到本院就診的畬族哮喘兒童36例，同期選取健康畬族兒童68例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中制定的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患兒為5～14歲畬族兒童，能配合行FeNO及肺功能等相關(guān)檢查；進(jìn)行FeNO測定的患兒24 h前未予以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，6 h前未予以ICS，在測定前4 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，未進(jìn)食含氮量較高的食物。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究開始前4周有急性上呼吸道或下呼吸道感染病史者；合并過敏性鼻炎患者；合并心、肺、腎等重要臟器功能不全者。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 哮喘患兒病情評估 根據(jù)患兒的日夜間癥狀、急性發(fā)作次數(shù)、應(yīng)急緩解藥物的使用情況、活動受限及肺功能測定情況，對患兒進(jìn)行哮喘控制水平綜合評估。每隔1～3個月復(fù)診1次，每次就診時評估哮喘控制分級、進(jìn)行肺功能測定、FeNO測定、記錄控制類藥物治療劑量和療程（由于每例患兒治療的時間長短不一，故無法說明多少療程），其中哮喘控制類藥物類型包括：孟魯司特、布地奈德粉吸入劑、丙酸氟替卡松氣霧劑。開始治療后即進(jìn)行隨訪，共隨訪觀察9個月。根據(jù)肺功能、FeNO測定及我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[4]，將哮喘控制水平分為控制、部分控制及未控制，見表1。

1.2.2 肺功能檢查 采用德國耶格公司生產(chǎn)的Master Scope型肺功能測試儀嚴(yán)格按照測定要求進(jìn)行測試。肺功能檢查由同一位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的呼吸科技師完成。兩組均按照測定要求嚴(yán)格測試至少3次。分別選用試驗(yàn)組治療前、治療3、6、9個月時的第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%）用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3 FeNO測定 采用德國耶格公司生產(chǎn)的Master Scope NO分析儀。兩組FeNO測定均由同一位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的兒科醫(yī)師根據(jù)美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（American Thoracic Society/European Respiratory Society，ATS/ESR）推薦的FeNO標(biāo)準(zhǔn)化檢測程序進(jìn)行[5]，F(xiàn)eNO測試結(jié)果以體積分?jǐn)?shù)（parts per billion，ppb）表示，分別選用試驗(yàn)組治療前、治療3、6、9個月的FeNO值用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；兩組相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，根據(jù)r值判斷關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 試驗(yàn)組男40例，女28例；平均年齡（8.66±2.13）歲；哮喘急性發(fā)作期42例，慢性持續(xù)期26例。對照組男38例，女30例；平均年齡（8.83±2.53）歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 試驗(yàn)組治療前后FeNO值及肺功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低后逐漸緩慢下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6、9個月的FeNO值與治療3個月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組治療3、6、9個月的肺功能指標(biāo)（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高后逐漸緩慢升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6、9個月的肺功能與治療3個月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 試驗(yàn)組哮喘控制效果及FeNO值與FEV1%的相關(guān)性分析 隨訪9個月時，試驗(yàn)組哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例。試驗(yàn)組完全控制、部分控制及未控制患兒的FeNO依次升高，F(xiàn)EV1%依次降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)EV1%與FeNO呈負(fù)相關(guān)（r=-0.35，P<0.05）endprint

2.4 試驗(yàn)組治療前后與對照組FeNO值、FEV1%比較 試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05）；試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

支氣管哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與，以氣道高反應(yīng)性為主要特征的慢性呼吸道疾病。近十年來，隨著國家經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，城市化和工業(yè)化水平的提高，生活環(huán)境及生活方式的改變，哮喘患病率逐漸增加[2]。北京、上海、廣州及福州等各大城市對0～14歲兒童進(jìn)行哮喘流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘的患病率顯著升高[6-8]。2011-2012年福建省寧德市1860例畬族兒童的哮喘流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)0～14歲畬族兒童哮喘患病率為3.17%，其中84.7%的患兒因哮喘而影響學(xué)習(xí)，其中一些嚴(yán)重哮喘兒童因經(jīng)常的哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致活動受限，因而不能參加正常的體育活動，從而影響了兒童生理和心理的正常發(fā)育[9]。所以，哮喘根本治療目標(biāo)是長期控制臨床癥狀，同時評估哮喘控制效果。因此，評估哮喘兒童氣道炎癥程度，對哮喘病情、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療均具有重要臨床意義。

目前支氣管肺泡灌洗液和支氣管內(nèi)膜活檢是評價(jià)氣道炎癥的金標(biāo)準(zhǔn)。由于這些方法不但價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜而且又是侵襲性檢查，因此不宜反復(fù)測定，不易推廣。近幾年，已認(rèn)識到FeNO是氣道炎癥標(biāo)志物，可反映氣道炎癥程度。ATS/ERS制定的FeNO測定指南中規(guī)定的測定流速為50 mL/s，并將FeNO測定推薦為哮喘氣道炎癥監(jiān)測指標(biāo)[5]。同時，肺功能是臨床中哮喘管理最常用的檢查方法，F(xiàn)EV1%是GINA哮喘控制評估的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療3個月的肺功能指標(biāo)（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高，后逐漸緩慢升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組完全控制、部分控制及未控制患兒的FEV1%依次降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。

本研究結(jié)果還顯示，由于不同控制水平的哮喘患兒氣道炎癥持續(xù)存在，故試驗(yàn)組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05），提示FeNO水平可以成為區(qū)分哮喘與非哮喘兒童的指標(biāo)之一，這與劉艷琳等[10]研究結(jié)果一致。而且試驗(yàn)組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低，后逐漸緩慢下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與國外的研究結(jié)果相一致，哮喘患兒的FeNO水平在吸入ICS后4～6周內(nèi)明顯下降，而后緩慢下降直至進(jìn)入平臺期[11]。分析為ICS治療初期FeNO值快速下降可能主要是由于大氣道炎癥得到快速控制后支氣管源性的FeNO水平迅速降低；而后由于哮喘患兒的小氣道炎癥恢復(fù)緩慢，故FeNO水平隨之也緩慢下降。此外，許多研究已證明，F(xiàn)eNO水平與FEV1%等肺功能參數(shù)呈負(fù)相關(guān)[12-13]，這亦與本研究結(jié)果一致。本研究相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)EV1%與FeNO呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。沙莉等[14]研究顯示，F(xiàn)eNO監(jiān)測用于哮喘患兒用藥和管理的效果可能優(yōu)于肺功能指標(biāo)。然而由于相當(dāng)比例的哮喘患者盡管沒有哮喘發(fā)作的臨床癥狀，肺功能正常，可氣道炎癥仍然存在。Schneider等[15]、Jartti等[16]研究認(rèn)為，應(yīng)用FeNO濃度來評估哮喘患兒病情時結(jié)果往往偏保守，但對于哮喘規(guī)范化治療可能是有利的。FEV1%可以更好地評估哮喘患兒氣道阻塞情況，而FeNO水平則可提供哮喘患兒氣道炎癥信息[17-18]。因此，肺功能和FeNO監(jiān)測相結(jié)合的方式可以為哮喘患者的病情分析提供更全面的信息，故應(yīng)采用二者相結(jié)合的方式對哮喘患兒進(jìn)行氣道評估，以全面了解哮喘患兒氣道炎癥和阻塞狀況，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

綜上所述，支氣管哮喘是兒童慢性氣道炎癥性疾病，哮喘規(guī)范化管理不能僅僅滿足于癥狀的控制，更要很好地控制氣道炎癥，避免氣道重塑。FeNO作為一項(xiàng)無創(chuàng)、簡單易重復(fù)的指標(biāo)可用于評估氣道炎癥、診斷哮喘和評估哮喘的治療效果，為臨床提供有力的幫助。但在臨床工作中，大多數(shù)檢查都有一定的局限性，且結(jié)果都有可能受到各種因素的影響，因此FeNO不能作為單一指標(biāo)用于哮喘管理，需聯(lián)合肺功能等其他評估指標(biāo)綜合應(yīng)用，以提高兒童哮喘控制及診治水平。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint