陳瓏+朱泓+孫偉

【摘要】朱良春教授從醫(yī)70余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。他認(rèn)為氣、血、水三者為慢性腎小球腎炎的主要病理因素，水、氣、血三者相互作用，腎氣虛則導(dǎo)致氣化失司，水濕停聚于內(nèi)，氣病則水病；正氣虧虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀，則亦可導(dǎo)致水行不利。病位在腎，正虛以腎虛為主。因此，治療上以益氣補(bǔ)腎為大法，益氣又可行水。用藥強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)，徐徐圖之。本文從病因病機(jī)、治法方藥等對(duì)本病進(jìn)行介紹，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】國(guó)醫(yī)大師；朱良春；慢性腎小球腎炎

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.25..02

慢性腎小球腎炎為免疫性疾病，可因各種原因引起，其原發(fā)于腎小球[1]，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為主要表現(xiàn)，病理分型多種多樣、預(yù)后各不相同。朱老認(rèn)為其屬于“水腫”、“腰痛”、“尿血”等中醫(yī)范疇，以傷精耗血，減損腎氣為共同點(diǎn)。腎氣虛則會(huì)導(dǎo)致氣化失司，濕濁停聚于內(nèi)，氣病則水?。徽龤馓澨摕o(wú)以推動(dòng)血液，致血瘀產(chǎn)生則亦可導(dǎo)致水行不利。[2]

水、氣、血三者彼此作用致病，而三者中又以氣虛為首。病位在腎，正虛以腎虛為主。因腎為先天之本，主藏精，如腎虛則“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，則同時(shí)損及他臟。臨床上多以累及脾腎兩臟最為常見(jiàn)。朱老認(rèn)為，慢性腎炎病理基礎(chǔ)為臟腑、氣血、三焦氣化功能失和。脾腎氣虛而導(dǎo)致轉(zhuǎn)輸失司，水濕內(nèi)停，而見(jiàn)水腫。脾臟將后天之精化生為蛋白，腎將其封藏。如若脾氣虧虛，腎氣不固，則可見(jiàn)脾不健運(yùn)，無(wú)力升清，腎開(kāi)闔失司，而導(dǎo)致精微下泄，則臨床可見(jiàn)泡沫尿[3]。他認(rèn)為，取得慢性腎小球腎炎治療的關(guān)鍵，在于降低蛋白漏出，從而提高血白蛋白濃度。另一方面，脾氣虧虛，腎失封藏，無(wú)力固攝導(dǎo)致血溢脈外，則可見(jiàn)血尿[4]。

是以朱良春教授表示，慢性腎炎的治則為標(biāo)本兼顧，補(bǔ)泄兼施，具體治法：溫陽(yáng)益氣，活血化瘀，通腑泄?jié)?。多年臨床中他發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎最常見(jiàn)癥型為脾腎陽(yáng)虛，故因以溫補(bǔ)脾腎為主要治法。其選藥著重于平補(bǔ)，唯恐滋膩助邪。[5]同時(shí)，朱老認(rèn)為，患者雖以陽(yáng)虛為主，但同時(shí)又多見(jiàn)邪實(shí)內(nèi)蘊(yùn)，虛實(shí)夾雜，一味溫補(bǔ)恐其助邪。是以選方用藥多為甘平之劑，補(bǔ)腎健脾而不滋膩，以達(dá)到清補(bǔ)之功效。制附子、生黃芪、仙靈脾為其組方之君，除濕熱熾盛者外，均可以此為主藥。他以多年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，以溫陽(yáng)益氣，活血化瘀，通腑泄?jié)釣榇蠓?，擬定“益氣化瘀補(bǔ)腎湯”，方藥組成如下：生黃芪30 g、全當(dāng)歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、丹參30 g、仙靈脾15 g、川繼斷10 g、懷牛膝10 g、石韋20 g，其重點(diǎn)為本方需以益母草120 g煎湯代水后煎藥。臨床驗(yàn)證以隱匿性腎炎療效最為滿意。若患者繼發(fā)感染，慢性腎炎急性發(fā)作而出現(xiàn)大量蛋白尿，則去生黃芪、紅花，增銀翹各12 g，蟄蟲(chóng)10 g，漏蘆、菝葜各15 g，魚(yú)腥草、白花蛇舌草各30 g，凈蟬衣5 g；以腎功能損傷，肌酐升高為主癥者，方中加炮山甲8 g；若患者陽(yáng)虛為甚，則酌情增制附子，肉桂、巴戟天等溫陽(yáng)之品；如見(jiàn)腎陰虛則加生地、龜板、女貞子、旱蓮草等滋而不膩之品；氣虛明顯的患者可重用黃芪，佐太子參30 g重補(bǔ)氣；脾虛至甚，齒痕明顯者加潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥，薏苡仁補(bǔ)脾健脾；若腎虛不固，精微下泄則加金櫻子、益智仁等補(bǔ)益腎精；高血壓伴重度水腫者，配合“水蛭膠囊”（水蛭2 g研末制成膠囊）則可活血化瘀利水；尿血?jiǎng)t加白茅根30 g，配以琥珀3 g（研末沖服）利尿通淋止血。

慢性腎炎多見(jiàn)水腫[7]，朱老常言道：慢性腎炎“水腫為其標(biāo)，腎虛是其本，益氣則可利水消腫。又曰：“補(bǔ)腎途徑有二：一曰填精以化氣，一曰益氣以生精。氣病及水，益氣補(bǔ)腎饒有利水之功，故宜先行氣補(bǔ)氣，利水消腫，促進(jìn)腎功能之恢復(fù)，繼則配合填補(bǔ)腎精以鞏固療效。”故其喜擇生黃芪、制附子，石韋等。常以生黃芪為君藥，因其既可補(bǔ)益一身之氣，又可利尿消腫，可調(diào)節(jié)臟腑之氣行，推動(dòng)全身血液循環(huán)，又可扶正，避免患者因正虛而致感受外邪，使得癥情變化或加重。朱老受到王清任“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”的啟發(fā)，選地龍與黃芪，兩藥同用，補(bǔ)氣活血，利尿消腫[8]。另一方面，益母草需重用，才可使其活血利水之功充分發(fā)揮。若患者腎功能嚴(yán)重受損，尿量減少，則配合蟋蟀20 g、沉香5 g，共研細(xì)末，裝膠囊，每次6粒，2～3次一日，多年臨床使用證實(shí)其行之有效。

朱老認(rèn)為減少蛋白尿?yàn)橹委熽P(guān)鍵。在多年臨床中，他發(fā)現(xiàn)石葦能夠抑制過(guò)亢之衛(wèi)氣，控制腎小球病理改變，同時(shí)抑制免疫，為達(dá)此效，需加大用量至30～60 g。穿山龍也是朱老治療腎病之要藥，可活血化瘀，祛風(fēng)除濕?；钛商岣吣I灌注，改善梗阻，祛風(fēng)除濕可減少尿中蛋白，利尿消腫，同時(shí)，穿山龍用至40～50 g時(shí)有類激素作用[9]。仙鶴草、益母草合用，或用生槐米、土茯苓各45 g，菝葜30 g對(duì)減少腎病蛋白尿亦有佳效。

慢性腎炎患者多病程日久，久病多虛，因虛致實(shí)，因?qū)嵏?，最終患者多屬虛實(shí)夾雜，但各有偏重。故朱老在選擇補(bǔ)腎藥物時(shí)，喜用藥性輕平者，避免過(guò)于滋膩。最常用仙靈脾、金櫻子、續(xù)斷、寄生、杜仲、菟絲子、淮山藥、山萸肉等。這類藥物，補(bǔ)腎不黏滯，滋腎不粘膩，溫腎不燥熱，正體現(xiàn)了“治主當(dāng)緩”。慢性腎炎日久，尤其是老年患者，多可見(jiàn)夜尿增多，是由于長(zhǎng)時(shí)間蛋白等大分子物質(zhì)由尿中漏出，大大增加腎小管重吸收負(fù)擔(dān)，造成腎小管損傷，濃縮功能受損，夜間陰盛陽(yáng)衰，患者陽(yáng)虛不固，則多見(jiàn)夜尿增多。對(duì)此癥狀，朱老認(rèn)為需陰陽(yáng)并補(bǔ)，選用菟絲子，因其補(bǔ)陰不膩，溫陽(yáng)不燥，陰陽(yáng)共補(bǔ)而不粘滯，故可重用久用。若患者不能耐受，出現(xiàn)輕微嘔吐，可酌情減少用量，并輔以和胃止嘔之半夏、陳皮等。[10]

根據(jù)大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，朱老發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本病預(yù)后的預(yù)測(cè)，舌體形態(tài)是重要指征[11]。若舌體胖大，則預(yù)后多佳；反之則預(yù)后多險(xiǎn)惡。究其原因，蓋因舌為心之苗，心腎相交，足少陰腎經(jīng)絡(luò)舌本。

當(dāng)經(jīng)治后患者病情得到控制時(shí)，需要求其繼續(xù)堅(jiān)持服藥，鞏固療效，切不可過(guò)早停藥，導(dǎo)致功虧一簣。如患者條件受限，或因長(zhǎng)期服水藥太過(guò)麻煩，可擬方制成丸劑服用。同時(shí)，要注意生活規(guī)律，豐富多樣，動(dòng)靜結(jié)合，既不能長(zhǎng)期臥床以圖“靜養(yǎng)”，也不可過(guò)度運(yùn)動(dòng)。應(yīng)在體力允許的情況下，練習(xí)太極、八段錦等舒緩的運(yùn)動(dòng)，并多參加戶外活動(dòng)，可有助于適應(yīng)氣候變化，避免因免疫力低下而易發(fā)感冒導(dǎo)致慢性腎炎急性發(fā)作。飲食調(diào)理也是患者自我管理的重要部分，應(yīng)以清補(bǔ)為主，忌食辛辣刺激及高鹽飲食，由于腎功能受損，患者需嚴(yán)禁水果以避免并發(fā)高鉀血癥，危及生命。endprint

【病案舉例】

顧某某，青年男性，2008年11月15日初診。

初診：既往慢性腎小球腎炎病史3年，未行腎穿刺活檢明確病理類型，長(zhǎng)期服用中藥，效果不佳。納食欠馨，畏冷怕寒，小便清長(zhǎng)，夜尿2～3次，大便日行一次，便溏，舌淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。輔檢回示：尿常規(guī)：蛋白++，隱血+++。辨證一派脾腎陽(yáng)虛之征，治當(dāng)溫陽(yáng)活血，健脾益腎。

處方：（1）.仙靈脾15 g，仙鶴草30 g，穿山龍30 g，生黃芪30 g，熟附片10 g，淮山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，菟絲子20 g，蜂房10 g，山萸肉15 g，炮姜炭4 g，炙草8 g。7劑，每日一劑，水煎服；（2）黃芪注射液10 ml×6支×5盒，1支，2次/d；（3）百年樂(lè)（紅）10 ml×6支×5盒，1支，2次/d。

次診：2008年12月3日。藥后無(wú)不適，納食欠香，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弦。尿常規(guī)：隱血+++，蛋白++。前方繼進(jìn)。

處方：（1）上方加藕節(jié)炭12 g，甘杞子10 g，砂仁3 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲(chóng)夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

再診：2008年12月17日。服藥后一般情況可，面色逐漸紅潤(rùn)，納食漸馨，小便自調(diào)，夜尿較前減少，大便日行一次，質(zhì)軟成形，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：蛋白±，紅細(xì)胞++，隱血+++。BP110/60 mmHg。續(xù)前法出入。

處方：（1）上方去砂仁，加姜半夏10 g，防風(fēng)10 g，生白術(shù)15 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲(chóng)夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

四診：2008年12月26日。近期無(wú)特殊不適，各癥均不顯，自覺(jué)無(wú)所苦。輔檢回示：尿常規(guī)：蛋白±，隱血++。前方繼進(jìn)。（1）上方加小薊炭10 g。7劑，1劑/d，水煎服；（2）蟲(chóng)草粉5 g×14包，2.5 g，2次/d。

慢性腎炎，癥狀或有輕重，觀其根本，臟腑功能失調(diào)為病理基礎(chǔ)，脾腎兩虛為其內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、熱為其誘因。臨床多見(jiàn)泡沫尿或鏡下血尿等。本病病理多虛多瘀多濕熱，虛實(shí)夾雜，治療需扶正祛邪，益氣補(bǔ)腎，清熱利濕，活血化瘀，清利濕濁。本例患者為青少年男性，以乏力、少氣懶言，怕冷便溏，舌淡苔白，邊有齒痕為主要臨床癥狀，辨證當(dāng)屬脾腎陽(yáng)虛。方中生黃芪、仙靈脾、菟絲子、山萸肉益氣補(bǔ)腎，穿山龍祛風(fēng)活血利濕；仙鶴草活血化瘀，熟附片、炮姜炭溫腎助陽(yáng)。二診后陽(yáng)虛好轉(zhuǎn)。全方以益氣溫陽(yáng)，健脾補(bǔ)腎為主，用藥配伍全面。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷endprint