曾國華* 蔣翠珍 吳雯雯 羅傳勇

1.江西理工大學經(jīng)濟管理學院 江西贛州 341000

2.華東交通大學經(jīng)濟管理學院 江西南昌 330013

1 引言

醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手。從德國、美國的成功經(jīng)驗來看，其醫(yī)保支付方式均是以DRGs為核心，輔之以總額控費等手段，在相當長的時間內(nèi)，我國也將采用以總額預付與按病種付費為主的多元支付方式。

雖然，總額預付制已在部分發(fā)達國家實施三十余年，積累了很多經(jīng)驗，理論研究也取得了豐富的成果，但這種支付方式對醫(yī)療供給行為以及除了成本控制之外的醫(yī)療系統(tǒng)表現(xiàn)，不論是理論還是實證認知都非常有限。［1-2］因此，系統(tǒng)梳理、歸納國外總額預付制的市場表現(xiàn)及其影響因素，總結(jié)其中的一般規(guī)律，對于我國醫(yī)療市場總額預付制的實施具有重要意義。本文基于國外文獻，對總額預付制的基本理念、強化機制及其對醫(yī)療成本、醫(yī)療供給數(shù)量和質(zhì)量以及供給方的行為變化進行了歸納，并在此基礎(chǔ)上對未來的研究方向進行了展望，希望能為我國醫(yī)療市場總額預付制的實施和改進提供參考，并為后續(xù)相關(guān)研究提供啟示。

2 總額預付制的概念及強化機制

通常來說，總額預付是按一定方式分配給醫(yī)療部門或醫(yī)療系統(tǒng)（而非個人或者組織）固定數(shù)量的資源，以控制醫(yī)療總體支出，保證民眾享受合理、可負擔的醫(yī)療服務［3］?？傤~預付制本身是一種輔助支付方式，可以和其他任意支付方式疊加，形成適用不同背景的方案。各種方案的主要差別在于醫(yī)療系統(tǒng)預算上限的約束機制。一般而言，有三種不同的約束機制，即價格調(diào)整（price adjustment）、按人頭支付的健康方案（capitated payments to the health plans）、限制供給者預算（limiting a provider’s budget）［3］。第一種機制保證支出總額固定，根據(jù)服務量調(diào)整服務價格，德國急救部門、我國臺灣地區(qū)以及加拿大部分省采取這種價格調(diào)整機制。第二種和第三種機制是給醫(yī)療方案或服務方支付固定的金額，預算和實際支出之間的差額作為利潤或者損失。中國、美國［2］一般采取后兩種方案實施總額預付。

2.1 價格調(diào)整

價格調(diào)整通常用于按服務付費系統(tǒng)中的成本控制，它能否有效取決于預算超支后的價格調(diào)整機制。在預算目標系統(tǒng)中，如果當年支出水平超支，則對未來價格進行調(diào)整。美國Medicare VPS系統(tǒng)就是典型的預算目標系統(tǒng)。而在預算上限系統(tǒng)是通過價格浮動來保證當年支出低于預算。

然而，價格調(diào)整機制在使醫(yī)院可能獲得更高利潤的同時，也使醫(yī)院暴露在不可預期的需求和成本變化風險之下［4］。為了克服價格調(diào)整機制的缺陷，出現(xiàn)了多種修正形式的價格調(diào)整機制，例如利潤共享機制和帶成本傳遞的價格調(diào)整機制［5］。雖然這些修正形式的價格調(diào)整機制降低了服務供給方的風險，但也導致額外的管制和監(jiān)督成本，危害價格調(diào)整機制的簡便性［6］。

2.2 補償限制

與大量的價格調(diào)整機制文獻相比，關(guān)于補償限制和供給方預算限制的理論和實證研究相對較少。補償限制系統(tǒng)下，預算目標轉(zhuǎn)化為按人頭支付的健康計劃［2］。一般認為，補償額限制方案可能導致供給方選擇較為健康病人的行為［7］。

2.3 供給方預算限制

供給方預算限制是指給醫(yī)療供給方提供一個提前確定、固定金額、不隨醫(yī)療服務量變化的年度醫(yī)療預算。美國紐約、羅契斯特實行這種方案。這種策略為供給方合理利用醫(yī)療資源提供了直接的經(jīng)濟刺激，但同樣面臨服務供給不足和風險選擇的問題［3］。

過去的經(jīng)驗表明，總額預付在引導供給方關(guān)注醫(yī)療資源使用方面影響較弱，需要額外增加監(jiān)控和批準機制?？傤~預付要取得較好的效果，需要監(jiān)控包括醫(yī)療服務數(shù)量、成本以及支付等數(shù)據(jù)，實行信息化管理［3］。

3 總額預付制下的醫(yī)療成本：水平與結(jié)構(gòu)

3.1 總額預付制的成本控制效果

一般認為，總額預付制能減少醫(yī)院投入、降低次均費用，減緩醫(yī)療資源的過度使用，能在不損害醫(yī)生專業(yè)自主性的情況下實現(xiàn)成本控制［8］。但也有學者對總額預付制的控費效果提出質(zhì)疑。例如有學者利用廣義估計方程（GEEs），使用臺灣地區(qū)全民健康保險（National Health Insurance）以及2002年和2004年（總額預算項目前后）全省范圍的調(diào)研數(shù)據(jù)分析指出，實行總額預付后臺灣地區(qū)醫(yī)院住院時間增加7%，次均藥物治療增加15%，補償費用增加14%，次均自付費用增加6%。［9］

3.2 總額預付制對醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)的影響

有研究指出，總額預付制度下，醫(yī)院試圖增加次均可補償費用來保護可能的損失。［9］還有學者利用回顧性隊列研究方法，使用南卡羅來納州醫(yī)療保險醫(yī)院出院數(shù)據(jù)庫（South Carolina Medicare hospital discharge Standard Analytical File），對美國1997年平衡預算法案門診康復服務年度限額政策的市場效應進行了分析，結(jié)果表明，門診康復服務年度限額可能使服務供給結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，康復服務賬單可能從受到管制的B類賬單轉(zhuǎn)移到未受到管制的設施設備使用賬單［7］。日本學者使用2004—2008年間日本醫(yī)療保險行政數(shù)據(jù)的雙重差分法，通過分析引入預付制后醫(yī)保補償額上升的程度檢驗了新生兒診斷的供給誘導需求程度，發(fā)現(xiàn)由于新生兒重癥監(jiān)護（NICU）相對利潤更高，醫(yī)生通過操作新生兒報告體重，提高NICU使用數(shù)量［10］。

4 總額預付制對醫(yī)療服務供給數(shù)量的影響

4.1 總額預付影響醫(yī)療供給數(shù)量的理論分析

第一種能對總額預付下醫(yī)療供給數(shù)量進行解釋的理論是博弈論。在醫(yī)生追求利潤最大化的假設下，如果醫(yī)療供給方同時選擇較少服務數(shù)量以最求更高的服務單價，則他們均能獲得最高收益；但在不知道其他供給方策略的情況下，單個供給方的最優(yōu)策略是提供最多數(shù)量的服務來保證其市場份額。當所有的供給方均選擇增加服務數(shù)量時，服務單價的下降導致從醫(yī)保購買方獲得的補償減少，從而出現(xiàn)囚徒困境，理性個體追求自身利益將導致集體利益的受損。個體為了自身利潤最大化而忽視自身行為對總體價格水平的邊際影響，競爭意識讓所有個體提供更多的服務，導致低價均衡［11］。

第二種能對總額預付制下醫(yī)療供給方行為反應進行合理解釋的理論是聚焦社會福利的公共財產(chǎn)資源理論（Theory of common-property resources）。在這一理論框架下，與具有低排他性特征的純粹公共資源不同，公共財產(chǎn)資源通常面臨著過度擁擠或過度使用問題，醫(yī)療供給方在共享一個規(guī)模既定的預算時傾向于提高他們的市場份額。并且，只要總額過量的責任由集體來承擔，個人供給方限制醫(yī)療供給行為的動機就非常小。

4.2 總額預付影響醫(yī)療供給數(shù)量的實證分析

理論研究表明，總額預付制下醫(yī)生會提高服務供給數(shù)量，但實證研究結(jié)果并未達成一致。

Kan et al.［12］使用斷點回歸法對 2001—2003年臺灣地區(qū)全民健康保險數(shù)據(jù)的分析指出，總額預付制下，不論是營利性質(zhì)還是非營利性質(zhì)醫(yī)院都增加了診斷強度。Cheng et al.［9］、Chen et al［13］等基于臺灣地區(qū)數(shù)據(jù)的研究均支持上述判斷。Benstetter＆Wambach［11］基于德國數(shù)據(jù)的分析也發(fā)現(xiàn)，總額預付制下醫(yī)生會提高服務數(shù)量實現(xiàn)目標收入，出現(xiàn)“水車效應”（treadmill effect）。

但與此相反的是，有學者認為，部門預算有助于法國醫(yī)院1960—1990間醫(yī)療服務使用量的控制。有學者McKnight［14］基于美國數(shù)據(jù)的分析則表明，總額預付下醫(yī)生并沒有很大程度上改變他們的行為。

總體來看，理論上總額預付制容易導致醫(yī)療供給方出現(xiàn)囚徒困境，醫(yī)院增加服務供給以便提高在預算總額中的市場份額動機，而實證分析結(jié)論并不一致。實際上，總額預付制度下個體醫(yī)院是否選擇超額供給受到市場結(jié)構(gòu)、醫(yī)院屬性與規(guī)模以及醫(yī)生偏好等多種因素的影響。

4.3 影響總額預付下供給數(shù)量的調(diào)節(jié)變量

4.3.1 市場結(jié)構(gòu)

Kan et al.［12］指出，如果存在大量供給方，并且市場是競爭的，總額預付制度下供給方會提供更多的服務數(shù)量；如果供給方之間串謀，供給方行為取決于政府對超額部分的懲罰力度；如果供給方具有市場控制力，則會減少醫(yī)療服務量。

4.3.2 醫(yī)院所有制屬性

Kan et al.［12］指出，由于不同的制度背景和財務約束，營利性質(zhì)的醫(yī)院可能與私人非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院的行為不同。其原因在于：非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院不能分配利潤，公立醫(yī)院還面臨其他的政治和法律約束；同時，私人非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院被認為是為特定群體服務或達到特定目標，利潤最大化不是他們的首要目標。并且，私人非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院的軟預算約束表明他們對財務刺激并不是那么敏感和積極［14］。實證研究結(jié)果也表明，私人非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院對財務刺激反應遲鈍，尤其是公立醫(yī)院［12］。

4.3.3 醫(yī)院規(guī)模

Chen＆Fan［1］采用兩產(chǎn)品博弈理論模型，使用1997—2004年臺灣地區(qū)衛(wèi)生研究所補償數(shù)據(jù)庫（Health Research Institute claims database）的雙重差分研究發(fā)現(xiàn)，對個體利益的追逐導致醫(yī)院診斷人數(shù)增加；由于大醫(yī)院提供更好的產(chǎn)品和服務，大醫(yī)院和醫(yī)療中心的住院人次顯著增長；而本地醫(yī)院，尤其是那些沒有教學點的小型醫(yī)院服務數(shù)量下降。

4.3.4 醫(yī)生偏好與個人特征

追求閑暇效用最大化的醫(yī)生在價格管制下會通過價格篩選患者，并減少服務，而追求利潤最大化的醫(yī)生則可能提供與不管制時同樣的服務。Elise et al.［16］使用模糊斷點回歸對法國2005和2008年公共醫(yī)療保險行政數(shù)據(jù)的分析指出，價格管制對男性醫(yī)生產(chǎn)生了明顯的收入效應，男性醫(yī)生受到價格管制約束后傾向于提供更多的服務，這也導致了他們收入高于女性醫(yī)生。

4.3.5 價格限制

Ikegami＆Campbell［17］提出，政府干預雖然能夠顯著控制醫(yī)療費用的快速增長，但任何價格上的管制都會引起醫(yī)療服務供給方醫(yī)療服務投入量的變化。Kakinaka＆Kato［18］指出，在管制者和供給方信息不對稱的價格上限系統(tǒng)中，與社會最優(yōu)產(chǎn)出相比，異質(zhì)性的供給方要么供給不足，要么過量供給。少量供應或過量供應的程度取決于價格方案以及他們在非對稱信息下的仁慈程度。如果新藥利潤更高，供給方傾向于更多的供給新藥；如果老藥利潤更高，不是那么仁慈的供給方會減少新藥的供給。這和Iizuka［19］的實證結(jié)論一致，財務動機的確影響醫(yī)療供給方的供給行為。支出上限政策對社會總體福利具有明顯副作用。

與此同時，價格上限管制會影響市場上不同類型企業(yè)的數(shù)量，可能導致市場分割。Zhang et al.［20］利用泊松回歸，使用2003—2012加拿大Ontario藥典（The Ontario Drug Benefit formulary）的分析指出，價格上限管制伴隨著更多的仿制藥企業(yè)退出市場。Mian Dai［21］利用美國1 000個縣村透析設備運營數(shù)據(jù)的probit模型研究發(fā)現(xiàn)，價格上限管制降低了單一產(chǎn)品企業(yè)數(shù)量，但多產(chǎn)品企業(yè)數(shù)量增加。

5 總額預付制下醫(yī)院選擇（棄置）病人的行為

棄置病人指轉(zhuǎn)移貧困的或者不受歡迎的病人到其他醫(yī)院，一般是從醫(yī)院急診部門、營利或私人非營利醫(yī)院被轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院［22］。被轉(zhuǎn)院的病人通常會因延遲的診治導致病情嚴重，也消耗了更多的醫(yī)院資源。Ansell＆Schiff［23］估算1987年美國大約有250 000名病人因為經(jīng)濟原因被拒診，接受棄置病人的醫(yī)院每年要花費10.4億美元。

總額預付制度也因會加劇棄置病人而受到指責［22］。Lin等人［24］針對128家臺灣地區(qū)醫(yī)院的問卷調(diào)查表明，絕大多數(shù)普通醫(yī)院主管認為總額預算制度使得醫(yī)院試圖將費用控制在預算之內(nèi)，超過固定限額之后，醫(yī)院和重病患者均不會得到補償，由此導致來病人推諉現(xiàn)象的增加；83.8%的醫(yī)院主管認為自己的醫(yī)院存在一定程度的棄置病人情況。進一步的，Chen et al.［13］基于對 2000—2002年臺灣地區(qū)全民健康保險數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，控制住其他因素影響后，主管感知的棄置病人程度和按病種付費下患者人數(shù)、醫(yī)療市場競爭程度以及醫(yī)院病床數(shù)正相關(guān)；在臺灣總額預付制度下，棄置病人現(xiàn)象很普遍。

Ching-Chi Hsu［22］對棄置病人的影響因素做了非常好的綜述。

5.1 醫(yī)院所有制性質(zhì)

私人營利性質(zhì)的醫(yī)院更可能因為經(jīng)濟原因轉(zhuǎn)診病人。Lin et al［25］指出，棄置病人和醫(yī)院所有制之間關(guān)系的原因是投資者所有或營利性質(zhì)醫(yī)院因為追求利潤最大化對成本控制更積極。在盈利導向下，盈利性質(zhì)的私人醫(yī)院醫(yī)生更具有選擇低成本或盈利病人，拒絕高成本和不盈利病人的動機［13］。但近年來醫(yī)療系統(tǒng)成本壓縮改革下，所有制差異正在逐漸模糊。Pruitt＆Langland-Orban［26］基于 WellCare健康公司的案例分析指出，由于政府預算、競爭強度的加大，財務壓力迫使公立醫(yī)院和非營利性質(zhì)醫(yī)院最終選擇低成本或者盈利病人，拒絕高成本或者不盈利病人以維持可接受的利潤水平。

5.2 支付方式

隨著NHI預付制、按病例支付和總額預算的執(zhí)行，醫(yī)院財務壓力日益加大，這可能會鼓勵醫(yī)院選擇有利潤的病人而將病情復雜和不能盈利的病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院［22］。Lin et al［27］針對臺灣地區(qū)醫(yī)院的調(diào)查顯示，約有85%的被調(diào)查者稱總額預付加劇棄置病人情況的發(fā)生。Pruitt＆Langland-Orban［26］研究揭示了按病例支付患者人數(shù)和被調(diào)查者的推諉患者感知程度之間的正向關(guān)系。Chen等人［13］指出，如果醫(yī)院能夠補償?shù)尼t(yī)療服務數(shù)量有限制，他們可能會挑選并發(fā)癥少，醫(yī)療成本較低的年輕病人。其實證研究也證實總額預付制下臺灣地區(qū)兒童和年輕人，尤其是男性患者的住院人數(shù)迅速增加。

5.3 市場競爭

Schlesinger等人［28］指出，醫(yī)院間逐步增大的競爭加重了經(jīng)濟原因的病人轉(zhuǎn)移。Weissman［29］的研究也支持這一判斷，他認為市場競爭的擴散是影響棄置病人規(guī)模和強度的三個趨勢之一。那些位于競爭更激烈地區(qū)的醫(yī)院傾向于提供更好的服務來吸引或保持財務上具有吸引力的病人，而更高的成本導致醫(yī)院接收財務沒有吸引力病人意愿的下降。

6 總額預付制下的醫(yī)療質(zhì)量

成本控制和醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重要的兩個目標。在多數(shù)工業(yè)化國家，過去幾十年政府主導了多次包括旨在降低政府補償、擴展醫(yī)療服務項目以及強化醫(yī)療競爭的醫(yī)療改革，但依然沒有解決成本控制和醫(yī)療服務質(zhì)量之間的平衡問題［30］。

盡管固定價格管制很可能得到有效率的產(chǎn)出，但使得管制者和行業(yè)執(zhí)行者在保證醫(yī)療質(zhì)量和控制成本之間角力。如果醫(yī)療成本控制伴隨著糟糕的診斷產(chǎn)出，進而導致患者福利的下降；抑或總額預付制帶來的診斷強度的增加并沒伴隨醫(yī)療產(chǎn)出效果的改善，那么醫(yī)療資源存在浪費和錯配［12］。

理論上，在醫(yī)療市場競爭逐步加劇、價格競爭受到管制的背景下，醫(yī)院為了生存必然選擇提高質(zhì)量以吸引患者。然而，更高的質(zhì)量需要雇傭更有技巧的專業(yè)人士，購買更好的機器或材料以獲得技術(shù)優(yōu)勢，意味著更高的醫(yī)療成本。質(zhì)量提升伴隨著成本增長，因此價格上限管制將導致質(zhì)量下降［31］，尤其當客戶很難鑒別服務質(zhì)量的水平時，成本與質(zhì)量之間存在平衡效應［32］。

而實證研究結(jié)論并不一致。Kan等人［12］指出，總額預付制下，不論是營利性質(zhì)還是非營利性質(zhì)醫(yī)院都增加了診斷強度，但并未帶來死亡率的下降；額外的醫(yī)療供給并未實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療資源存在浪費。我國臺灣地區(qū)、OECD國家的經(jīng)驗也表明，總額預付對醫(yī)療效率和質(zhì)量存在負面影響［33］。但是，Leatherman等人［34］通過四個案例的分析發(fā)現(xiàn)，由于在病情嚴重程度、調(diào)整的病例組合情況以及地理位置之間的差異，成本和質(zhì)量之間并不存在所謂的平衡效應。

7 進一步研究方向

20世紀80年代部分國家推行總額預付制以解決成本補償機制導致的醫(yī)療費用快速增長問題以來，國外發(fā)達國家（地區(qū)）三十多年的經(jīng)驗積累為我國總額預付制的推行提供了有益的參考。但這種支付方式對醫(yī)療供給行為以及除了成本控制之外的醫(yī)療系統(tǒng)表現(xiàn)，不論是理論還是實證認知都非常有限。總額預付制度是激發(fā)［1］還是抑制［14］醫(yī)療供給數(shù)量；損害［12］還是獨立于［34］醫(yī)療質(zhì)量；提升［35］還是壓縮［36］患者福利，都存在爭議，需要進一步深入研究。

本文認為，進一步研究可以從以下幾個方面展開：

（1）發(fā)展中國家制度背景，尤其是中國背景下總額預付制市場表現(xiàn)的研究有待深入。盡管有很多文獻對總額預付市場表現(xiàn)問題進行了研究，但多數(shù)研究圍繞著發(fā)達國家，發(fā)展中國家的研究非常少。中國獨特的分層醫(yī)療系統(tǒng)，覆蓋最多人口的醫(yī)保制度，使得中國經(jīng)驗對于發(fā)展中國家和分層醫(yī)療體系國家具有很強的借鑒意義。但由于我國新農(nóng)合總額預付制運行時間尚短，對其市場表現(xiàn)，比如對醫(yī)療市場醫(yī)療成本、醫(yī)療供給以及服務質(zhì)量的監(jiān)測和統(tǒng)計很少，為數(shù)不多的研究文獻也多聚焦成本控制效果［37］，缺乏有深度的機理研究，難以對新農(nóng)合總額預付制的實施效果和改進方向進行合理判斷。

（2）不同制度背景下總額預付制市場表現(xiàn)的比較。相比較其他市場，藥品市場由于復雜的制度背景，因而對制度特征更加敏感。醫(yī)療市場供給側(cè)的制度背景［38］、病人自由選擇的程度［39］、醫(yī)院競爭策略［40］以及醫(yī)療質(zhì)量信息開放程度［41］的不同都會造成醫(yī)療供給者行為方式的不同。因此，開展不同制度背景的比較，對于理解總額預付制市場表現(xiàn)的內(nèi)在機理和一般規(guī)律具有重要意義。

（3）評估總額預付市場表現(xiàn)的實證方法的改進。醫(yī)生行為是受到多種因素的影響，文化、制度和支付方式等多種差異使得醫(yī)療行為的描述難以一般化［42］。更加困難的是，患者的異質(zhì)性和潛在的樣本自選擇使得研究更加復雜和困難［43］。目前國內(nèi)多數(shù)研究往往通過匯總數(shù)據(jù)進行描述性分析，通過比較不同年份或者改革前后例均費用的環(huán)比、定比變化情況，判斷控費是否取得成效。但由于不同種類疾病之間費用支出差別巨大，采用匯總數(shù)據(jù)將會忽略費用數(shù)據(jù)內(nèi)部的層次結(jié)構(gòu)，甚至可能產(chǎn)生聚集性偏倚［44］。而國外研究多利用案例分析或行政數(shù)據(jù)、問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用回歸分析和雙重差分方法，這些研究可能因遺漏變量和內(nèi)生性問題而導致有偏估計。要合理評估總額預付制的市場表現(xiàn)，需要在研究方法上有所改進。

（4）總額預付下醫(yī)療供給行為的跨期選擇。時間偏好被認為是經(jīng)濟行為的基本特征，動態(tài)模型中的標準效用理論對個體行為具有很強的預測能力。正如有研究者強調(diào)的那樣，將動態(tài)性納入狀態(tài)依存性或前瞻性行為分析框架非常重要，尤其當個體面臨時間約束不得不在即時滿足和延遲滿足之間進行跨期選擇的時候［45］。在總額預付制度下，管理者根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和當年市場判斷制定醫(yī)院的補償金總額，超支不補。因此，醫(yī)院需要在時間、預算雙重約束下實現(xiàn)自身效用最大化問題，醫(yī)療供給行為面臨著跨期選擇。而就我們所知，目前并沒有醫(yī)療行為跨期特征的研究。將跨期模型納入醫(yī)療供給行為的研究框架，將有利于我們進一步了解醫(yī)療市場的規(guī)律，也是進一步研究的重要方向。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。