翟運開* 路 薇 趙 杰 侯紅利，3

1.鄭州大學管理工程學院 河南鄭州 450001

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應(yīng)用國家工程實驗室 河南鄭州 450052

遠程會診就是利用音頻、視頻及其他電子信息處理技術(shù)來提供衛(wèi)生服務(wù)或協(xié)助遠距離的醫(yī)護人員，進而實現(xiàn)優(yōu)勢資源的共享，改善患者治愈效果。［1］遠程會診打破了醫(yī)患之間的距離和時間限制，極大幫助了醫(yī)療服務(wù)水平匱乏的地區(qū)，從而得到廣泛認可。對于醫(yī)療行業(yè)而言，服務(wù)質(zhì)量尤為重要?；颊邼M意度是衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的重要尺度，是促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善的重要手段。［2］而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度之間的結(jié)構(gòu)差異，決定了服務(wù)質(zhì)量是提高患者滿意度的關(guān)鍵因素。［3］

遠程會診作為醫(yī)院新興的組織成分，其在實施過程中仍然存在很多不成熟甚至是失敗的做法和模式，缺乏有效的質(zhì)量管理體系來指引遠程會診的質(zhì)量走向，這就導致患者滿意度較低，而如何有針對性地提高患者滿意度，成為政府、醫(yī)院及學術(shù)界不斷研究的課題。

近年來，學者們借助結(jié)構(gòu)方程模型在眾多非醫(yī)療領(lǐng)域?qū)︻櫩蜐M意度進行了研究。如養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，零售企業(yè)等。4-5

另一方面，學者們也對患者對醫(yī)療機構(gòu)、就醫(yī)流程、人員質(zhì)量的滿意度上進行研究，如住院患者滿意度、就醫(yī)流程等［6-7］，極少研究遠程會診服務(wù)下患者滿意度的影響因素。

以上研究均致力于顧客／患者滿意度的研究，而針對遠程會診中患者滿意度影響因素的研究還很有限，本文將借助結(jié)構(gòu)方程模型，以鄭州大學第一附屬醫(yī)院為依托，經(jīng)過實證、定量的研究遠程會診患者滿意度的影響因素并提出改進建議，提高遠程會診患者滿意度，為推動遠程會診的發(fā)展提供依據(jù)。

1 遠程會診下患者滿意度影響因素的篩選

基于以上研究，結(jié)合心理學、統(tǒng)計學和醫(yī)院管理專家的建議，課題組成員設(shè)計開放式問卷，并在鄭州大學第一附屬醫(yī)院隨機抽取50名參加過遠程會診的醫(yī)生發(fā)放開放式問卷，并對回收的問卷進行分析，提取詞頻累計百分比70%以上的問題38個。根據(jù)開放式問卷的結(jié)果，決定從哪些問題著手進行調(diào)查，設(shè)計初始問卷，邀請相關(guān)專家對初稿進行討論和建議，刪除語意不清或者產(chǎn)生歧義的題項，最終確定了對患者滿意度調(diào)查的29個范疇，基于扎根理論對這29個范疇進行分析和整理，得到了5個主范疇，分別為患者認知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費感知。以提升患者滿意度，進而提高遠程會診的服務(wù)質(zhì)量為目標，構(gòu)建了由目標層、準則層和指標層組成的遞進式患者滿意度評估體系（表1），并以此為基準開展了遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查。

表1 遞進式患者滿意度評估體系

2 研究假設(shè)

本文針對患者認知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費感知五個方面對患者滿意度的作用機理進行分析，提出了本研究的理論假設(shè)。

2.1 患者認知

患者認知是指患者在進行會診之前，對該服務(wù)的了解。有研究對北京市遠郊區(qū)縣居民對雙向轉(zhuǎn)診的認知和滿意度的關(guān)系進行了研究，將接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者的滿意度進行對比，發(fā)現(xiàn)接受過該服務(wù)的患者首診去社區(qū)的比例較高，對該服務(wù)的滿意度也較高。［8］因此，本文提出如下假設(shè)：

H1：在遠程會診下，患者認知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.2 人員質(zhì)量感知

人員質(zhì)量感知是患者在進行遠程會診過程中對服務(wù)提供者（包括邀請方醫(yī)生、受邀方專家和會診中的工作人員）素質(zhì)方面的感知。有學者探討了優(yōu)質(zhì)服務(wù)對患者滿意度的影響，實驗結(jié)果顯示，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)前，患者滿意度為70%，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后，患者的滿意度有了明顯提高，達96%，說明優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)措施能改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。［9］因此，本文提出如下假設(shè)：

H2：在遠程會診下，患者對人員質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.3 程序質(zhì)量感知

程序質(zhì)量感知是患者在進行遠程會診過程中對整個會診流程流暢程度的感知。有學者通過對上海市某醫(yī)院醫(yī)療器械物流流程管理與滿意度的研究，提出規(guī)范有效的流程管理能夠在很大程度上提高物流效率、管理力度和顧客滿意度。［10］因此，本文提出以下假設(shè)：

H3：在遠程會診下，患者對程序質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.4 技術(shù)質(zhì)量感知

技術(shù)質(zhì)量感知是患者在進行遠程會診過程中對會診技術(shù)層面的感知。高水平的技術(shù)質(zhì)量不僅是確保患者滿意的核心，更是醫(yī)院被社會認可的標志。［11］有研究通過對患者滿意情況進行分析，探討患者滿意度的影響因素，最終確定了影響力度較大的7個因素，其中技術(shù)水平是首要影響因素，可以通過提高技術(shù)水平來提高患者的滿意度。［12］有研究通過對醫(yī)院開展遠程會診的影響因素調(diào)查，最終確定了5個一級指標、10個二級指標和25個三級指標組成的遠程會診影響因素指標評價體系。主要從認知、溝通、場地人員、設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)和問題解決這5方面對遠程會診影響因素進行了分析并提出建議。［13］因此，本文提出以下假設(shè)：

H4：在遠程會診下，患者對技術(shù)質(zhì)量的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.5 資費感知

資費感知是患者對遠程會診收費情況的感知。有學者運用循證醫(yī)學Meta分析方法探討患者住院時間、費用及滿意度的影響，結(jié)果表明，費用對患者滿意度有顯著的影響，可以通過降低費用來提高患者滿意度。［14］因此，本文提出以下假設(shè)：

H5：在遠程會診下，患者對醫(yī)療費用的感知與患者滿意度存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

根據(jù)以上分析，本文提出遠程會診患者滿意度概念模型（圖1）。

圖1 遠程會診患者滿意度概念模型

3 資料與方法

3.1 資料來源

2017年3—4 月，通過網(wǎng)站的形式（http：／／www.htcc.org.cn／tzgg／6009.jhtml）對各省轄市遠程醫(yī)學分中心和縣級遠程醫(yī)學中心站開展遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查。調(diào)查采用匿名方式，調(diào)查對象為接受過遠程會診服務(wù)的患者。

3.2 問卷設(shè)計

患者滿意度調(diào)查問卷包括兩個方面，一是患者個人基本情況，二是對患者滿意度調(diào)查的相關(guān)問題，包括患者認知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費感知五個維度。

問卷采用Likert五級量表，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別記為1～5分。

3.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究采用B／S架構(gòu)進行問卷數(shù)據(jù)的收集，使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析、AMOS24.0軟件進行結(jié)構(gòu)模型檢驗。

4 結(jié)果

4.1 描述性統(tǒng)計分析

本調(diào)查共回收問卷706份，剔除所有題目相同選項，有效問卷446份，有效回收率為63.2%。整體來看，本次調(diào)查對象中的男女比例和戶籍比例較均衡（表 2）。

表2 被調(diào)查者的人口學特征

4.2 Pearson相關(guān)系數(shù)法

計算條目與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)，顯著性均小于0.05，相關(guān)系數(shù)均大于0.3（表3）。

表3 條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)

4.3 信效度檢驗

4.3.1 信度檢驗

本研究采用克朗巴赫系數(shù)對該量表進行信度檢驗。一般認為，信度系數(shù)較好的量表，信度系數(shù)應(yīng)在0.8以上，分量表應(yīng)在 0.7以上［15］，如表 4所示，克朗巴赫系數(shù)均表現(xiàn)出較高的信度等級，故本量表具有很高的內(nèi)在一致性，可靠性較強。

表4 信度分析

4.3.2 效度檢驗

本文主要通過因子分析來檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度，檢驗結(jié)構(gòu)效度之前通過KMO和Bartlett球形檢驗來判斷數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。經(jīng)過分析，樣本總體的KMO值為0.965，Bartlett球形檢驗顯著性概率P＜0.05，說明變量間存在相關(guān)關(guān)系，適合做因子分析。

通過SPSS21.0軟件，采用主成分分析法對整個量表進行探索性因子分析來檢驗量表的效度，提取特征值大于1的主因子，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行因子旋轉(zhuǎn)后，從而得到旋轉(zhuǎn)成分矩陣。其中部分題項（B2、B7和D8）因子載荷均在0.5以下，應(yīng)予以刪除，刪除后，所有題項因子載荷均在0.5以上，表示本量表有良好的效度。

4.4 假設(shè)檢驗

4.4.1 建構(gòu)效度與平均方差提取

潛在變量的建構(gòu)效度和平均方差提取見表5。建構(gòu)效度是衡量模型內(nèi)部質(zhì)量的標準之一，其公式如下：

平均方差提取即潛在變量所解釋的變異量中有多少變異量來自于指標變量，平均方差提取越大，指標變量可解釋潛在變量的程度越高，其計算公式如下：

各潛變量的建構(gòu)效度均大于0.6，AVE值均在0.5以上（表5），說明量表收斂效度較好，AVE的平方根均大于該量表與其他量表的相關(guān)系數(shù)，說明各潛變量之間存在顯著差異。

表5 建構(gòu)效度度檢驗

4.4.2 遠程會診患者滿意度標準化模型

為了驗證因子和其相應(yīng)的測度項之間的關(guān)系與本文所設(shè)計的模型是否相符，運用AMOS24.0對數(shù)據(jù)進行概念模型檢驗，其中評價模型擬合度的幾個主要指標 CMIN／DF、GFI、CFI、RMSEA分別為8.673、0.620、0.780、0.131，可知模型擬合效果不好，當樣本量較大時（一般大于150即為大樣本），P值不可以作為擬合指標［16］，因此，需根據(jù)修正指數(shù)、臨界比率和路徑分析對模型進行修正。

將修正指數(shù)較大的二者增加相應(yīng)的路徑，如：e4到e5的修正指數(shù)為41.715，在e4和e5中間增加路徑，模型的卡方值會顯著降低，說明F2和F3之間存在相關(guān)性，可以被同一個潛變量解釋，進而驗證了模型的合理性。修正后的模型見圖2。修正后模型卡方值明顯降低，CMIN／DF為 4.568，小于 5，GFI為0.901，CFI為 0.971，二者均大于 0.9，RMSEA為0.071，小于0.08，說明修正后的模型的擬合度比較理想，最終模型擬合的路徑系數(shù)見表6。

圖2 修正后的遠程會診患者滿意度標準化模型

表6 模型擬合路徑

結(jié)果顯示，各影響因素對患者滿意度之間存在比較直接的作用，其中患者認知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.467（P＜0.001），表明患者認知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠程會診認知度越高，患者滿意度就越高，故假設(shè)H1成立。各觀察變量路徑系數(shù)均大于0.5，均對其潛變量有顯著影響。

人員質(zhì)量感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.452（P＜0.001），表明人員質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對人員質(zhì)量感受越好，患者滿意度越高，故假設(shè)H2成立。各觀察變量中B1、B8和B3對其潛變量的影響較大。

程序質(zhì)量感知對患者滿意度的路徑系數(shù)為0.426（P＜0.001），表明程序質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠程會診的程序質(zhì)量感知越好，患者滿意度就越高，故假設(shè)H3成立。各觀察變量中C6、C7和C2對其潛變量的影響較大。

技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.351（P＜0.001），表明技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠程會診的技術(shù)質(zhì)量印象越好，患者滿意度就越高，故假設(shè)H4成立。各觀察變量中D4、D6和D2對其潛變量技術(shù)質(zhì)量感知的影響較大。

資費感知對患者滿意度路徑系數(shù)為0.332（P＜0.001），表明資費感知對患者滿意度有顯著的正向影響，患者對遠程會診的收費政策越滿意，患者滿意度也就越高，故假設(shè)H5成立。各觀察變量路徑系數(shù)均大于0.5，均對其潛變量有顯著影響。

5 結(jié)論

本文對遠程會診下，患者在實踐過程中的真實感知對遠程會診的態(tài)度及滿意度的影響機理進行了實證研究。研究發(fā)現(xiàn)，患者認知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費感知均對患者的滿意度有著顯著的正向影響，影響力度從大到小依次為患者認知、人員質(zhì)量感知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知和資費感知?；颊哒J知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在患者對遠程會診的認知和對專家的了解；人員質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在邀請方醫(yī)生的準時性、受邀方醫(yī)生態(tài)度和參診人員的著裝；程序質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在會診的正常進行、患者信息是否得到保密以及預(yù)約是否及時。技術(shù)質(zhì)量感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在設(shè)備運行情況、人員操作情況和病歷傳輸情況。資費感知對患者滿意度的影響主要表現(xiàn)在收費情況和報銷情況上。因此，本文針對患者滿意度影響最大的3個因素入手，提升遠程會診下患者滿意度。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。