盧若艷* 連東晴 李躍平 劉小梅 阮嘉杰

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350108

2.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 福建福州 350108

農(nóng)村貧困地區(qū)由于受自然條件差、經(jīng)濟發(fā)展水平低等方面的限制，衛(wèi)生事業(yè)面臨諸多困難，衛(wèi)生人才嚴重匱乏。［1］為此，政策制定者有必要了解貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作選擇偏好以制定更有針對性的衛(wèi)生人才激勵機制。離散選擇實驗（Discrete choice experiment，DCE）是一種定量研究個人偏好的技術(shù)，研究人員通過模擬選擇實驗讓個體在不同假設(shè)選擇中選擇以判斷出個人對產(chǎn)品或服務(wù)的屬性偏好。［2］離散選擇實驗在經(jīng)濟學(xué)中較多應(yīng)用于產(chǎn)品偏好研究［3］，本研究嘗試將其應(yīng)用于貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作選擇偏好，且為解決偏好異質(zhì)性問題采用Mixed Logit模型估算，以期更準確地進行工作偏好的定量描述，為相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇福建省龍巖市的貧困縣長汀縣、武平縣為調(diào)查地區(qū)，通過簡單隨機抽樣的方法，抽取兩縣各5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，于2017年3月21—26日對調(diào)查當天在崗的醫(yī)生進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷172份，有效回收160份，有效回收率為93%。

1.2 離散選擇實驗設(shè)計

與之前關(guān)注工作地點的研究［4］不同，本研究更關(guān)注已在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)生能否選擇長期在此工作，故結(jié)合文獻綜述及現(xiàn)有政策，確定了工資、編制、子女教育條件、職稱晉升年限以及預(yù)期工作年限（即有意向的工作年限）5項影響工作選擇的因素（表1）。除收入設(shè)置4個層次外，其余每個因素設(shè)置2個層次，即可得到64（24×4）種工作屬性組合。為減少問卷問題的數(shù)量，采取部分因子分析方法提取出16種工作屬性組合，以其中一組（各個屬性的水平都比較平均）作為對照，設(shè)置15對工作選擇。每個被調(diào)查者均各完成15次模擬選擇。

表1 工作屬性及水平設(shè)定

1.3數(shù)據(jù)分析

本文采用Mixed logit模型對參數(shù)進行極大似然估計。該模型把解釋變量的系數(shù)設(shè)定成服從一定分布的隨機變量，從而反映被調(diào)查者群體中的隨機偏好差異。其隨機效用方程［5］如下：

其中Xnj是解釋變量，βn反映偏好的異質(zhì)性，即偏好差異。設(shè)定 βn服從正態(tài)分布，記為 βn＝m+sη，η～N（0，1），則m和s為待估參數(shù)。本文應(yīng)用STATA13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析［6］，假定工資參數(shù)為固定參數(shù)，而其余4個工作屬性參數(shù)為服從正態(tài)分布的隨機參數(shù)，在獲得估計的回歸系數(shù)后，通過WTP＝計算得到被ne調(diào)查者對其他各工作屬性的貨幣評價。同時參照Hole等學(xué)者［7］的研究，通過 STATA軟件中的 mixlpred命令計算當改變某單一工作屬性時，貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師工作選擇的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者一般情況

被調(diào)查者以男性為主，占57.86%。平均年齡37.26±10.38歲，平均工作年限10.58±9.70年，有正式編制者占73.13%，月收入集中在3 000～3 999元（40.25%），現(xiàn)多居住在縣區(qū)（44.65%）。學(xué)歷以大專（45.28%）為主，36.48%為初級職稱。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作選擇偏好及異質(zhì)性

Mixedlogit模型回歸結(jié)果提示貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對收入、編制、子女教育條件、預(yù)期工作年限4個工作屬性指標有顯著正偏好，對職稱晉升年限這一工作屬性指標具有顯著負偏好（表2）。進一步分析發(fā)現(xiàn)除了收入之外的所有的工作屬性變量都存在偏好的異質(zhì)性。通過公式100%×Ф（-mk／sk）計算顯示，在選擇工作時有19%的醫(yī)生不偏好編制，7%的醫(yī)生不關(guān)注子女教育條件，21%的醫(yī)生不關(guān)注職稱晉升年限，32%的醫(yī)生選擇較短的服務(wù)年限（表2）。

表2 Mixed logit模型的估計結(jié)果

2.3 各個工作屬性的貨幣評價

對于貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生而言，除工資外，最重要的工作屬性是子女教育條件，若子女無法獲得工作地區(qū)最好的教育資源，則需要多支付近5 200元的工資；其次是編制，若無法提供編制，則需要多支付將近2 200元的工資；再者是職稱晉升年限，若是晉升年限能從5年降為3年，則可以少支付近1 000元的工資（表3）。

表3 各個工作屬性的貨幣價值（元）

2.4 改變單一工作屬性后醫(yī)生工作選擇的變化情況

改變某一工作屬性后，醫(yī)生的工作選擇會發(fā)生相應(yīng)變化，其中工資從3 000元上漲為10 000元的變化最為明顯，醫(yī)生選擇該工作的比例會提升42.54%，其次是子女教育條件，可提升38.06%（表4）。

表4 改變單一工作屬性后醫(yī)生工作選擇的變化情況（%）

3 討論與建議

3.1 Mixed Logit模型更適用于分析離散選擇實驗

通過文獻綜述發(fā)現(xiàn)離散選擇實驗法在國外較多地被應(yīng)用在醫(yī)務(wù)人員的工作偏好研究中，但國內(nèi)的相關(guān)研究較少且多采用條件Logit模型進行分析。［8］傳統(tǒng)Logit模型應(yīng)用的前提假設(shè)為被調(diào)查者的偏好為同質(zhì)的，但實際上其個體之間往往存在差異，對不同工作屬性的認知程度也不同。顯然，為了解決偏好異質(zhì)性問題，國外最新的研究陸續(xù)采用Mixed Logit模型分析離散選擇實驗。［9］本文結(jié)果也驗證發(fā)現(xiàn)所有的工作屬性變量都存在偏好的異質(zhì)性，這提示衛(wèi)生政策的制定者應(yīng)更全面考慮不同特征醫(yī)生的工作偏好。

3.2 多數(shù)在職的貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有繼續(xù)工作的意愿

結(jié)果顯示，貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好為傾向于選擇較長的工作年限（預(yù)期工作年限有顯著性正偏好）。在分析偏好異質(zhì)性時，數(shù)據(jù)顯示有68%的醫(yī)生選擇較長的工作年限，有32%的醫(yī)生則相反，提示近七成已在崗的貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有繼續(xù)從事此工作的意愿，這與之前的研究有所差異，分析原因可能是本研究聚焦的是貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，數(shù)據(jù)顯示超七成的醫(yī)生有正式編制，近半數(shù)的醫(yī)生居住在縣區(qū)，且大部分人月收入集中在3 000～3 999元，提示在貧困地區(qū)，有編制的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生其收入水平、生活狀況等高于周邊一般人群，這可能是其愿意繼續(xù)從事此工作的主要原因。另一方面，有研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有編制的崗位與縣城臨時聘用崗位對于醫(yī)生的吸引力相當［8］，對于大部分學(xué)歷為大專的貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生而言，與其到縣城從事臨聘崗位工作，有編制的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作也不失為一個好的選擇。當然，本研究結(jié)果也顯示，并非所有的醫(yī)生都有長期從事此工作的意愿，仍有32%的醫(yī)生選擇較短的工作年限，因此應(yīng)注意針對不同醫(yī)生的需求，創(chuàng)造有利條件以穩(wěn)定貧困地區(qū)的農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍。

3.3 非經(jīng)濟因素對于醫(yī)生的工作選擇有較大影響

Lagarde等人在泰國的研究發(fā)現(xiàn)工資、在家鄉(xiāng)省份工作以及培訓(xùn)機會是影響醫(yī)生工作選擇的因素。［10］Miranda的研究發(fā)現(xiàn)工資增長，獲得永久合同，獲得進一步專業(yè)化的獎金是促進醫(yī)生選擇在農(nóng)村地區(qū)工作的主要因素。［11］本研究也提示工資是影響醫(yī)生工作選擇的重要因素，在本次的離散選擇實驗中，工資從3 000元漲至10 000元，工作選擇比例提升最大。但衛(wèi)生政策的制定要考慮實際，大幅度的工資增長在當下并不切實際，非經(jīng)濟的激勵政策的制定也尤為關(guān)鍵，這與閆鏑［8］等人的研究結(jié)果一致。與現(xiàn)有激勵政策關(guān)注的“職稱晉升年限”有所不同，本研究結(jié)果顯示子女教育條件是基層醫(yī)生更為看重的，建議衛(wèi)生政策的制定者關(guān)注并努力滿足這一現(xiàn)實需要，為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人才營造良好的工作生活環(huán)境，為穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊伍提供強有力的政策支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。