鄧朋慶 俞建龍 周乃彤 胡 明

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

2009年3 月，我國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，2009—2011年，新醫(yī)改第一階段實(shí)施，全國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用了基本藥物。2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，明確提出改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)施取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，進(jìn)一步減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，提高患者用藥可及性。2014年10月，四川省各地區(qū)衛(wèi)計(jì)委公布第二批試點(diǎn)取消藥品加成政策的縣級公立醫(yī)院名單，標(biāo)志著取消藥品加成政策在四川省縣級公立醫(yī)院全面實(shí)施。

新醫(yī)改的實(shí)施使得四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本藥物配備和使用、門診合理用藥、降低基本藥物價(jià)格等方面取得階段性成果［1］，但該政策是否對居民家庭藥品可及性、用藥行為產(chǎn)生影響？能否達(dá)到政策預(yù)期的成果？目前國內(nèi)鮮有研究。為此，本文通過對四川省居民常用藥品使用及儲備情況進(jìn)行實(shí)證調(diào)研，探索新醫(yī)改政策對家庭用藥產(chǎn)生的影響，并進(jìn)一步評價(jià)其對居民家庭藥品的可及性、用藥行為產(chǎn)生的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年推出的《國家藥品狀況評估、監(jiān)測和評價(jià)工具包》中所推薦的調(diào)查地區(qū)的選取方法［2］，并綜合考慮四川省實(shí)際情況以及實(shí)際調(diào)研的難易度，將四川省21個(gè)市州按照2014年全省人均GDP排序，等距抽取成都、綿陽、內(nèi)江、南充、廣安、巴中6個(gè)市州作為受調(diào)查城市，采用分層多階段隨機(jī)整群抽樣的方法在每個(gè)受調(diào)查城市各抽取2個(gè)市轄區(qū)、2個(gè)縣城和2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并在所選的每個(gè)調(diào)查區(qū)域隨機(jī)抽取30戶家庭，共計(jì)選取1 080戶家庭作為調(diào)查樣本。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)及內(nèi)容

參考WHO推出的《藥品可及性及藥品使用情況入戶調(diào)查指南》中所推薦的調(diào)查問卷［3］，并結(jié)合我國實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出本次實(shí)證調(diào)研的調(diào)查問卷。經(jīng)過前期人員的預(yù)調(diào)查以及專家咨詢后，確定了本次研究最終使用的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容大致包括調(diào)查家庭的基本情況、急性病用藥情況、慢性病用藥情況、家庭儲備藥品情況以及家庭對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及藥品質(zhì)量認(rèn)知情況五部分，急慢性病用藥情況部分主要記錄收集家庭最近2周最小年齡急性病患者和最大年齡慢性病患者的用藥處方、用藥來源和藥品費(fèi)用等信息。

1.2.2 調(diào)查實(shí)施

本次入戶調(diào)查于2015年3—6月開展，將經(jīng)過前期統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員按照2人一組分配，每組在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)街道辦工作人員的協(xié)助下，進(jìn)入受訪家庭并選擇家庭戶主進(jìn)行面對面訪談式問卷調(diào)查，并當(dāng)場回收問卷。在獲得受訪戶主知情同意的情況下，如實(shí)開展本次問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集到的有效調(diào)查問卷采用雙人雙錄入方式錄入到Epidata3.1中，采用EXCEL對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

為了保證能收集到1 080份有效樣本問卷，本次調(diào)查增加了5%～10%樣本量，即本次調(diào)研實(shí)際共發(fā)放問卷1 200份，收集有效問卷1 103份，城區(qū)家庭380戶，縣城家庭341戶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭382戶。受訪家庭戶主年齡主要集中在44歲以下（占31.4%）和45～59歲（34.7%）兩個(gè)階段，以中青年為主；受訪家庭戶主文化程度主要以初中及以下（占64.4%）為主；受訪家庭中，家中有兒童的家庭較多，占47.2%；受訪家庭月收入水平主要集中在1 000～5 000元（占47.9%）和5 000～10 000（29.8%）元兩個(gè)范圍；受訪家庭中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭占99.0%；其中，擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例為34.6%，擁有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為43.4%，擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為45.6%，8.9%的受訪家庭自行購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在三個(gè)層次的受訪家庭中，城區(qū)和縣城家庭主要以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（78.5%）為主。

2.2 家庭藥品使用和儲備

2.2.1 受訪家庭急慢性病患病情況

總體上，受訪家庭中，最近2周有家庭成員患有急性病的家庭有458個(gè)，占41.5%，患有慢性病的家庭有521個(gè)，占47.2%；32.4%的受訪家庭沒有急性病和慢性病患者。

2.2.2 急性病用藥情況

（1）兩周患病情況

49.6%的急性病患者自感疾病嚴(yán)重程度一般，34.9%的患者自感疾病不嚴(yán)重，12.9%的患者自感疾病較嚴(yán)重。受訪家庭成員兩周所患急性病種類主要以上呼吸道感染（85.4%）、發(fā)熱癥狀（23.8%）為主，21.0%的患者患有兩種及以上的癥狀。

（2）兩周患者治療情況

自我醫(yī)療是指患者在兩周內(nèi)未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，僅采取了自服藥物（包括藥店購藥）或其他理療等方式對疾病進(jìn)行治療。在調(diào)查的急性病患者（458人）中，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的有324人，占70.7%，27.1%的患者選擇了自我醫(yī)療，沒有采取任何措施治療的患者較少（2.2%）（表3）。

（3）抗生素使用情況

在進(jìn)行藥物治療的患者中，179人使用抗生素進(jìn)行了治療，占40.1%，抗生素使用在城區(qū)、縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例分別為39.9%、38.0%、41.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.451，P＝0.798）。其中，抗生素使用品種最多的是β-內(nèi)酰胺類（87.2%），其次是大環(huán)內(nèi)酯類（13.4%），β-內(nèi)酰胺類抗生素使用以阿莫西林（52.3%）和頭孢類（42.4%）為主要代表。大約20.3%的患者接受了抗生素的聯(lián)用治療，抗生素聯(lián)在城區(qū)、縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的使用比例分別為18.6%、20.5%和21.7%。

在抗生素的來源方面，47.5%的抗生素是來自公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是零售藥店（33.2%）和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（19.3%）。城區(qū)和縣城家庭使用抗生素來自零售藥店的比例明顯高于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭來自零售藥店和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素比例基本一樣。在抗生素推薦使用人員方面，68.5%的急性病患者使用抗生素治療是由醫(yī)生推薦的，24.3%的急性病患者則是自己要求使用抗生素治療。

2.2.3 慢性病用藥情況

慢性病患者（521人）中，患者平均年齡為63.76±1.08歲，男性占51.2%。其中，34人未采用服藥治療，占6.5%，城區(qū)、縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個(gè)層次中患者未服藥的人數(shù)為18人、7人、9人，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2＝4.153，P＝0.125）

慢性病患者中，患病人數(shù)最多的是高血壓（53.7%），其次是心臟病、糖尿病、慢性胃炎。26.5%的患者患有2種及以上的慢性病，城區(qū)心臟病患者比例高于縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣城關(guān)節(jié)炎患者比例高于城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2.2.4 家庭儲備藥品情況

在受訪的1 103個(gè)家庭中，家里儲備有藥品的家庭有879個(gè)，占79.7%。城區(qū)、縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭是否儲備藥品，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.086，P＝0.000），鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭較少儲備藥品。

從家庭儲備藥品的品種來看，城區(qū)、縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)儲備有化學(xué)藥與生物制品的差異不大，但是儲備有中成藥的縣城家庭（72.4%）比例要明顯高于城區(qū)（51.6%）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭（64.9%）；儲備藥品的來源情況方面，城區(qū)（85.8%）和縣城（84.0%）家庭主要來源于零售藥店，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)則以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為主；三個(gè)不同地區(qū)家庭儲備有抗生素的比例大約為 1／3。

2.3 藥品的可及性

藥品可及性主要體現(xiàn)在地理可及性、藥品的可負(fù)擔(dān)性（藥品的價(jià)格在承受范圍之內(nèi)）、藥品的可獲得性（平等地獲得質(zhì)量有保障的藥品）等方面。

2.3.1 地理可及性

在15分鐘以內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面，城區(qū)和縣城家庭以零售藥店為主，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭則主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對于需要花費(fèi)超過一小時(shí)才能到達(dá)最近的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三個(gè)地區(qū)家庭比例均較低。絕大部分的受訪家庭（93.1%）認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置便利，85.1%的受訪家庭認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)間合理，結(jié)果也顯示受訪家庭藥品地理可及性較好（表1）。

2.3.2 藥品可負(fù)擔(dān)性

本次研究收集了家庭最小年齡急性病患者和最大年齡慢性病患者的藥品費(fèi)用信息。在家庭藥品總費(fèi)用支出方面，受訪家庭月均藥品費(fèi)用支出為334.33元，占每月家庭總支出的9.3%，城區(qū)家庭月均藥品費(fèi)用支出最高（367.09元），鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭月均藥品費(fèi)用支出最低（291.77元）。在急性病藥品費(fèi)用支出方面，家庭急性病每次就診藥品平均費(fèi)用支出為110.71元，占家庭月總支出的3.1%，三個(gè)地區(qū)家庭急性病藥品費(fèi)用支出基本一致。在慢性病藥品費(fèi)用支出方面，家庭慢性病成員每月藥品費(fèi)用支出為179.82元，占每月家庭總支出的5.0%，其中城區(qū)家庭慢性病藥品費(fèi)用支出最高（200.93元），縣城家庭慢性病藥品費(fèi)用支出最低（145.42元）。在醫(yī)保報(bào)銷方面，只有15%左右的家庭急慢性病藥品有醫(yī)保報(bào)銷（表2）。

2.3.3 藥品可獲得性

調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺而導(dǎo)致患者沒能夠按醫(yī)囑服用藥物的情況，90%以上的受訪戶主認(rèn)為家庭所需藥品均能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店買到。

表1 受訪家庭地理可及性（n，%）

表2 家庭藥品可負(fù)擔(dān)性

2.4 家庭戶主對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的滿意度

71.3%的受訪戶主對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)表示滿意，鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭的戶主對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度高于城區(qū)和縣城家庭；62.3%的受訪戶主對于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)表示滿意，受訪戶主對于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的滿意度低于對公立醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表3）。

表3 戶主對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的滿意程度（n，%）

3 討論

3.1 受訪家庭藥品可及性較好

目前對于藥品的可及性評價(jià)研究主要集中于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面，并且具有相對成熟的一套指標(biāo)評價(jià)體系。而本研究從家庭用藥層面來評價(jià)藥品可及性水平，主要參考的評價(jià)指標(biāo)為：受訪家庭急慢性病患者是否采用藥物治療以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性、藥品的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性情況。

從實(shí)地調(diào)研結(jié)果來看，總體上，三個(gè)地區(qū)家庭急慢性病患者采用藥物治療的比例均超過90%；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性方面，大多數(shù)的受訪家庭能夠在15分鐘以內(nèi)到達(dá)離家最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，距離超過1小時(shí)路程的受訪家庭比例很??；在藥品可負(fù)擔(dān)性方面，受訪家庭月均藥品費(fèi)用占每月家庭總支出的 9.3%，未超過“災(zāi)難性支出”閾值10%［5］；在藥品可獲得性方面，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺而導(dǎo)致患者沒能按醫(yī)囑服用藥物的情況，綜合以上評價(jià)指標(biāo)調(diào)查結(jié)果，表明在目前的醫(yī)療衛(wèi)生政策以及醫(yī)療衛(wèi)生水平保障下，四川省藥品的可及性水平在各地區(qū)的家庭用藥層面均較高。

3.2 受訪家庭患急性病時(shí)抗生素使用待進(jìn)一步規(guī)范

有研究統(tǒng)計(jì)表明我國門診患者抗生素使用率為75%，住院患者為80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平，抗生素濫用問題在我國仍然比較嚴(yán)峻［6］。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性病患者使用抗生素治療的家庭比例（40.1%）明顯低于之前的研究數(shù)據(jù)，但仍能高于30%的國際水平，與發(fā)達(dá)國家還存在一定的差距。大部分患者所使用的抗生素來自醫(yī)生的推薦（68.5%），47.5%的抗生素來自公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些指標(biāo)反映了四川省家庭在使用抗生素方面有所改善。2014年四川省相繼出臺了關(guān)于規(guī)范抗菌藥物使用的通知［11］，分別對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院的抗菌藥物使用率和抗菌藥物處方比例做出了明確的限定，這在很大程度上規(guī)范了醫(yī)生和患者使用抗生素的行為，一定程度上控制了抗生素濫用。研究發(fā)現(xiàn)抗生素中使用最多的為阿莫西林（52.3%）和頭孢類（42.4%），家庭抗菌藥物自我藥療的潛在危害較大。建議一方面要加強(qiáng)對零售藥店的銷售管理，嚴(yán)格執(zhí)行處方藥必須憑醫(yī)生的處方才能購得；加強(qiáng)重點(diǎn)抗生素品種的規(guī)范化管理、監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的用藥行為，防止抗菌藥物的不合理使用；另一方面，通過有效的科普宣傳等手段，加強(qiáng)對社區(qū)居民、農(nóng)村地區(qū)居民的宣傳教育，糾正其在抗菌藥物使用方面的錯(cuò)誤觀念，幫助其養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣。

3.3 受訪家庭急慢性病藥品可負(fù)擔(dān)性良好，但醫(yī)保報(bào)銷水平有待提高

本研究發(fā)現(xiàn)，三個(gè)地區(qū)受訪家庭急慢性病藥品費(fèi)用支出占比均很低，這提示，目前四川省家庭急慢性病藥品可負(fù)擔(dān)性情況良好，百姓“看病貴”的問題得到有效緩解。

但在大部分調(diào)查家庭均已購買了至少一種醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到較高水平的背景下，能夠報(bào)銷急慢性病藥品費(fèi)用的家庭比例卻較低，大部分的患病家庭需自行負(fù)擔(dān)所需的藥品費(fèi)用。醫(yī)保覆蓋率高，但醫(yī)保報(bào)銷水平低。由于目前四川省各市對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)的門診和住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置有報(bào)銷上限及起付線，且各市由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)保籌資水平也存在差異。［12］對于大部分健康家庭來說，普通的感冒、發(fā)燒等急性病藥品支出達(dá)不到醫(yī)保報(bào)銷起付線，而對于需要長期用藥的慢性病患者，其藥品費(fèi)用很容易達(dá)到門診的報(bào)銷上限，且有很多需要長期服用的藥品并未在醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄內(nèi)，因此這些因素的綜合作用導(dǎo)致了目前報(bào)銷比例低的現(xiàn)狀。因此，建議增加財(cái)政投入，采取相關(guān)措施來探索穩(wěn)定有效的醫(yī)?；鸹I集渠道，減小各種醫(yī)療保險(xiǎn)體系籌資水平差距，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，對政府和個(gè)人的籌資責(zé)任進(jìn)行合理地劃分；另一方面，適當(dāng)提高補(bǔ)償力度，擴(kuò)大高血壓、糖尿病等一些重點(diǎn)慢性病藥品的醫(yī)保覆蓋范圍，適當(dāng)降低臨床常用基本藥物醫(yī)保報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高醫(yī)保報(bào)銷水平，降低患者家庭藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。