朱 思 張 勘 許 淼 黃葭燕

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法確定的行業(yè)準(zhǔn)入考試，用于衡量申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的理論知識(shí)和專業(yè)技能，是深化醫(yī)改和促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的人才保障。作為檢驗(yàn)醫(yī)師崗位勝任力的一桿標(biāo)尺，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試具有較高的預(yù)測(cè)效度，即通過考試的考生在實(shí)際工作中也被認(rèn)為是合格的醫(yī)師。［1］

有研究顯示住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試具有重要推進(jìn)作用。［2］上海市對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）的探索一直走在全國(guó)前列。2010年，上海市六部委聯(lián)合頒發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，旨在培養(yǎng)同質(zhì)化、高水平的青年醫(yī)師隊(duì)伍。根據(jù)上海市制定的相關(guān)政策，住培醫(yī)師需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，即通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才能參加結(jié)業(yè)綜合考核。［3］本研究著重分析近年來上海市醫(yī)考通過率的變化趨勢(shì)，為上海市規(guī)培政策的推進(jìn)提供相關(guān)循證證據(jù)。

1 資料與方法

以2010年上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策出臺(tái)為界，選取2005—2016年參加上海市執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的44 824名考生為研究對(duì)象。收集考生的學(xué)歷背景、專業(yè)、考試成績(jī)、所在規(guī)培醫(yī)院、醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)院所屬系統(tǒng)等資料，分別用數(shù)字進(jìn)行編碼，使用Excel2016進(jìn)行整理。采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選取醫(yī)考通過率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和趨勢(shì)分析。

2 結(jié)果

2.1 總通過率情況

2005年以來，上海市執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的總通過率基本呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，從2005年的71.14%上升至2016年的84.54%。以2010年上海市規(guī)培政策出臺(tái)為界，2005—2010年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率基本維持在70%左右，略有波動(dòng)，但2011—2016年醫(yī)考通過率出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2011年的69.51%上升至2016年的84.54%，增幅達(dá)15%左右（表1）。

表1 2005—2016年規(guī)培機(jī)構(gòu)和非規(guī)培單位的醫(yī)考通過率（%）

規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率在2005—2011年出現(xiàn)下降趨勢(shì)（2005年為86.68%，2011年為76.24%），但從2012年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)，2016年達(dá)到89.10%。因此，近12年來規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率出現(xiàn)了一個(gè)坡度較緩的“V”型趨勢(shì)，以2010年為谷底。相對(duì)而言，非規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率從2005年至今變化并不明顯，基本在60%上下波動(dòng)，2016年還出現(xiàn)較大幅度下降。與規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率相比，非規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率基本有20%左右的差距，而且近2年來這種差距有擴(kuò)大的現(xiàn)象。

與全國(guó)情況相比，2016年全國(guó)規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率為82.73%，未參加過規(guī)培人員的醫(yī)考通過率為72.24%。［4］因此，上海規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率明顯高于全國(guó)平均水平。

2.2 不同系統(tǒng)的通過率情況

對(duì)比規(guī)培醫(yī)院所屬5大系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，基本呈現(xiàn)了與規(guī)培醫(yī)院總通過率相似的“V”型趨勢(shì)（表2），即在2010年規(guī)培政策出臺(tái)前，各系統(tǒng)的醫(yī)考通過率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但在2011年后出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。復(fù)旦系統(tǒng)和交大系統(tǒng)的醫(yī)考通過率較為穩(wěn)定，2011年之后醫(yī)考通過率上升明顯。同濟(jì)系統(tǒng)、二軍大系統(tǒng)和中醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)考通過率由于年度波動(dòng)較大，變化趨勢(shì)并不明顯。

表2 2005—2016年規(guī)培機(jī)構(gòu)不同系統(tǒng)的醫(yī)考通過率（%）

2.3 不同專業(yè)中規(guī)培機(jī)構(gòu)與非規(guī)培機(jī)構(gòu)的通過率情況

對(duì)比不同專業(yè)中規(guī)培機(jī)構(gòu)與非規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率發(fā)現(xiàn)，2016年臨床專業(yè)方面規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率為89.39%，明顯高于非規(guī)培機(jī)構(gòu)的69.83%。而且近12年來，這種差距一直存在。但在口腔、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)方面，規(guī)培機(jī)構(gòu)與非規(guī)培機(jī)構(gòu)之間的差距并不十分明顯（表3）。

2.4 不同級(jí)別規(guī)培機(jī)構(gòu)的通過率情況

規(guī)培機(jī)構(gòu)中的三級(jí)綜合和三級(jí)?？漆t(yī)院通過率明顯高于其他機(jī)構(gòu)，且2011—2016年通過率呈上升趨勢(shì)，增幅分別為13.75%和7.04%。二級(jí)綜合醫(yī)院和非規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率均呈現(xiàn)較大波動(dòng)，且兩者的年度醫(yī)考通過率和變動(dòng)趨勢(shì)較類似（表 4）。

2.5 不同學(xué)歷住培醫(yī)師的通過率情況

2005—2010 年，碩士和博士學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率基本一致，而本科學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率明顯低于碩士與博士學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率。但在2010年住培醫(yī)師規(guī)培政策出臺(tái)后，本科學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)，基本達(dá)到甚至略超過碩士學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率，尤其是在2016年，本科學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率為89.32%，超過同年碩士住培醫(yī)師的86.90%（表5）。

表3 2005—2016年規(guī)培機(jī)構(gòu)和非規(guī)培機(jī)構(gòu)不同專業(yè)的醫(yī)考通過率（%）

表4 2005—2016年不同級(jí)別規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率（%）

表5 2005—2016年規(guī)培機(jī)構(gòu)不同學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率（%）

3 討論與建議

3.1規(guī)培政策出臺(tái)后住培醫(yī)師醫(yī)考通過率提升明顯

2010年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策出臺(tái)后，規(guī)培機(jī)構(gòu)的醫(yī)考通過率明顯提升，高于全國(guó)同類人員的醫(yī)考通過率。而全國(guó)醫(yī)考通過率呈逐年下降趨勢(shì)。［5-6］可見規(guī)培政策對(duì)于保證住培醫(yī)師扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和提高其臨床實(shí)踐能力具有積極作用。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，住培醫(yī)師在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證時(shí)進(jìn)行臨床操作屬于“非法行醫(yī)”行為，與先行的規(guī)培要求相違背。規(guī)培政策將臨床工作中的操作合法化，增加了住培醫(yī)師的動(dòng)手機(jī)會(huì)，有效提高其動(dòng)手能力。有利于住培醫(yī)師將平面化的理論知識(shí)在實(shí)踐中系統(tǒng)化、立體化，并在查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等過程中形成清晰的臨床思路。

此外，上海市“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”模式的改革，對(duì)保障培訓(xùn)質(zhì)量起到了積極作用。［7］住培醫(yī)師以“社會(huì)人”身份參加規(guī)培，能有效提升住培醫(yī)師的積極性，避免培訓(xùn)形式化。［8］以通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為參加規(guī)培結(jié)業(yè)考核的必要條件，也給予了住培醫(yī)師一定的壓力，使其在規(guī)培中更有側(cè)重。

建議將規(guī)培分為上下兩階段，以通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為界限，側(cè)重點(diǎn)各有不同。［9］未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證時(shí)為第一階段，著重于培養(yǎng)住培醫(yī)師形成臨床思路。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后進(jìn)入第二階段，著重于培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床操作實(shí)踐能力。

3.2規(guī)培機(jī)構(gòu)在臨床專業(yè)方面的醫(yī)考通過率明顯優(yōu)于非規(guī)培機(jī)構(gòu)

我國(guó)前期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)僅包含18個(gè)專業(yè)試點(diǎn)?，F(xiàn)行的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)為2014年公布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，包含臨床和口腔專業(yè)在內(nèi)的34個(gè)專業(yè)的培訓(xùn)細(xì)則。［10］臨床專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展較早、較為成熟。有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間的分配、應(yīng)掌握的內(nèi)容及程度、病例病種數(shù)量等具體內(nèi)容都有明確規(guī)定。這或許也是臨床專業(yè)的規(guī)培效果能更好體現(xiàn)的原因。

中醫(yī)專業(yè)方面，以《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)的特點(diǎn)和實(shí)際開展規(guī)培。但是，目前對(duì)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)培模式界定尚不清晰，且具體項(xiàng)目設(shè)置中對(duì)西醫(yī)部分權(quán)重大。［11］即便上海有統(tǒng)一的規(guī)培細(xì)則和要求，但是在規(guī)培科室的實(shí)際實(shí)施計(jì)劃方面也會(huì)存在粗細(xì)程度不一致的情況，這在一定程度上導(dǎo)致各?？频呐嘤?xùn)質(zhì)量不統(tǒng)一。［7，12］此外，中醫(yī)專業(yè)主導(dǎo)“師承教育”的教育模式，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化教育模式存在一定矛盾。［13］中西醫(yī)學(xué)理論體系的不同決定了中醫(yī)專業(yè)的規(guī)培方案應(yīng)具有自身的特點(diǎn)，不能完全照搬西醫(yī)的規(guī)培方案。［14］臨床西化的大環(huán)境中，中醫(yī)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師在西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理和臨床診療方面理解深刻，卻對(duì)中醫(yī)的臨床證型和方藥選擇不甚清晰［15］，說明當(dāng)前的規(guī)培模式并不完全適宜中醫(yī)和中西醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)。建議應(yīng)根據(jù)重視中醫(yī)專業(yè)住培醫(yī)師在中醫(yī)理論方面的學(xué)習(xí)與中醫(yī)思維的培養(yǎng)，著重分析辯證分型。保證帶教老師的帶教時(shí)間，注重師生溝通，化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

口腔專業(yè)方面，主要以口腔實(shí)踐操作為主要治療手段，對(duì)住培醫(yī)師的綜合診斷、獨(dú)立操作以及醫(yī)患溝通能力要求更高。［16-18］相對(duì)而言，該專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師較少，在規(guī)培的規(guī)范化方面有所欠缺。建議在今后的規(guī)培中，應(yīng)著重培養(yǎng)住培醫(yī)師選擇口腔治療方案的決策能力，提高實(shí)際口腔操作的精準(zhǔn)度，增強(qiáng)與患者的溝通能力。［19］

3.3規(guī)培機(jī)構(gòu)中二級(jí)綜合醫(yī)院住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率沒有明顯變化

本研究顯示規(guī)培機(jī)構(gòu)中二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)考通過率沒有明顯變化?？赡芑谝韵聝蓚€(gè)原因。

首先，住培醫(yī)師本身能力存在差異。住培醫(yī)師的本身能力水平是決定規(guī)培效果的主要因素。上海市目前采取的是統(tǒng)一的規(guī)培出站考試，但入站考試是由各規(guī)培機(jī)構(gòu)各自舉辦。各規(guī)培機(jī)構(gòu)之間本身存在醫(yī)療能力的差異，成績(jī)好、能力強(qiáng)的住培醫(yī)師更愿意去大型三級(jí)綜合性醫(yī)院。這在入站考試時(shí)形成了一種無形的篩選，即沒有通過三級(jí)綜合性醫(yī)院考試而被淘汰的或自認(rèn)為沒有能力參加三級(jí)綜合性醫(yī)院考試的住培醫(yī)師，就進(jìn)入了相對(duì)較弱的二級(jí)綜合醫(yī)院。即便二級(jí)醫(yī)院也是按上海市統(tǒng)一的規(guī)范化要求來實(shí)施規(guī)培，其規(guī)培效果還是會(huì)受到住培醫(yī)師自身能力的影響。

其次，二級(jí)醫(yī)院開展規(guī)培工作的時(shí)間較短，大部分二級(jí)醫(yī)院是在最近2—3年內(nèi)才獲批成為規(guī)培機(jī)構(gòu)，規(guī)培基地尚處于起步階段。因此在對(duì)上海市規(guī)培工作的具體要求的實(shí)施和把握上有所欠缺。加之二級(jí)醫(yī)院本身在教學(xué)和帶教方面的實(shí)踐機(jī)會(huì)不如三級(jí)醫(yī)院。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，二級(jí)醫(yī)院的帶教醫(yī)師自身完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的比例和每天的帶教時(shí)間明顯低于三級(jí)醫(yī)院的帶教醫(yī)師。［20］

因此，建議推進(jìn)不同級(jí)別醫(yī)院間的協(xié)同協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享，使醫(yī)療和教育資源得到充分合理的應(yīng)用。同時(shí)促進(jìn)規(guī)培機(jī)構(gòu)中的二級(jí)醫(yī)院加速發(fā)展，以促進(jìn)真正意義上的同質(zhì)性。

3.4規(guī)培政策出臺(tái)后本科學(xué)歷住培醫(yī)師醫(yī)考通過率明顯提升

與碩、博士學(xué)歷住培醫(yī)師相比，本科學(xué)歷住培醫(yī)師的醫(yī)考通過率在政策實(shí)施后穩(wěn)步提升。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這兩個(gè)階段的醫(yī)學(xué)教育中起到承上啟下的作用。［21］臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育標(biāo)準(zhǔn)是以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為依據(jù)提出的本科臨床專業(yè)的教育要求［22］，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱對(duì)考生的要求相一致。此外，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，報(bào)名醫(yī)師資格考試的考生需要具有在醫(yī)療相關(guān)單位試用期滿1年并考核合格的證明。［23］在規(guī)培政策實(shí)施后，本科學(xué)歷考生有機(jī)會(huì)在規(guī)培醫(yī)院完成一年的試用期，并同時(shí)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。尤其是上海市規(guī)培政策的核心內(nèi)容之一為“四證合一（包括研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）”，主要受益人為本科學(xué)歷住培醫(yī)師，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象完成培訓(xùn)后獲得“四證”。因此，本科學(xué)歷的住培醫(yī)師對(duì)于規(guī)培工作的認(rèn)可度和支持程度要明顯高于碩士和博士學(xué)歷的住培醫(yī)師。［24］建議今后在規(guī)培政策制定和內(nèi)容設(shè)計(jì)方面對(duì)不同學(xué)歷的住培醫(yī)師要更有針對(duì)性和區(qū)別性，如為高學(xué)歷住培醫(yī)師提供免修機(jī)會(huì)等［25］，提高政策的人性化程度。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。