李建愛(ài)　包漢雨

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)兒科門診常見(jiàn)小兒腹瀉（輕中度等滲脫水）患兒的臨床特點(diǎn)的分析，來(lái)做好診治小兒腹瀉的第一步：判斷與評(píng)價(jià)。方法：通過(guò)對(duì)兒科門診小兒腹瀉患兒臨床癥狀的觀察，找出這些患兒發(fā)病的內(nèi)在因素、外在因素以及非感染因素，診斷并歸類小兒腹瀉的類型，判斷脫水的嚴(yán)重程度，以便患兒減少腹瀉的發(fā)生。結(jié)果：接受治療后的患兒排便次數(shù)減少至正常，腹瀉、嘔吐癥狀在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，皮膚彈性改善，體溫逐漸恢復(fù)正常。

【關(guān)鍵詞】小兒腹瀉；臨床特點(diǎn)；判斷與評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--01

急性腹瀉是一種世界性的常見(jiàn)疾病，全世界每年兒童腹瀉發(fā)病達(dá)15億例次以上，導(dǎo)致約160萬(wàn)5歲以下兒童死亡，其中大多數(shù)死于脫水和電解質(zhì)紊亂?？诜a(bǔ)液治療在糾正腹瀉脫水和降低患兒死亡率方面具有重要意義。

一、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

（1）輕型腹瀉：起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每日10次左右，為黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴有少量粘液，量不多，偶有嘔吐，無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀。（2）中重型腹瀉：常急性起病，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。

（二）臨床病程

（1）急性腹瀉：病程〈2周。（2）遷延性腹瀉：病程2周-2個(gè)月。（3）慢性腹瀉：病程〉2個(gè)月。

二、常見(jiàn)病因

（一）內(nèi)在因素

（1）嬰幼兒時(shí)期：胃腸道發(fā)育尚未成熟，胃酸分泌明顯較成人少，殺菌能力差。夏秋季節(jié)天氣較熱，出汗較多，不顯性失水增加，機(jī)體對(duì)水分的需求增加，而大量飲水或進(jìn)食飲料，會(huì)使胃酸進(jìn)一步稀釋，攝入的致病菌不易被胃酸殺滅，從而易發(fā)生腹瀉。（2）小兒時(shí)期，由于生長(zhǎng)迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量大，而通常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入需經(jīng)過(guò)胃腸道來(lái)消化吸收，因此腸胃負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，更容易發(fā)生消化功能紊亂，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。（3）小兒時(shí)期胃腸道中各種消化酶較少，不利于食物消化，易引起消化不良，繼而導(dǎo)致腹瀉。

（二）非感染因素

①喂養(yǎng)不當(dāng)（進(jìn)食過(guò)多、過(guò)少、突然改變飲食品種等）；②食物過(guò)敏或食物不耐受；③環(huán)境或氣溫變化；④藥物因素等。此外，夏秋季節(jié)氣溫較高，細(xì)菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不當(dāng)，也容易導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。

1、感染性腹瀉

大多數(shù)病原微生物通過(guò)食入污染的水、食物或通過(guò)污染的手傳播而進(jìn)入消化道。當(dāng)機(jī)體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時(shí)可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細(xì)胞受損，小腸粘膜回收水、電解質(zhì)能力下降引起腹瀉。細(xì)菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產(chǎn)生腸毒素及侵襲力，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

2、非感染性腹瀉

主要是由飲食不當(dāng)引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當(dāng)攝入食物的量、質(zhì)突然改變超過(guò)消化道的承受能力時(shí)，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉及水電解質(zhì)紊亂。

3、腹瀉相似的臨床表現(xiàn)

（1）輕型腹瀉

多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無(wú)全身癥狀。一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質(zhì)不多，水分略多時(shí)大便呈“蛋花湯”樣。大便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球和少量白細(xì)胞。

（2）重型腹瀉

多為腸道內(nèi)感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。

（3）胃腸道癥狀

食欲低下，常伴有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見(jiàn)脂肪球及少量白細(xì)胞。

（4）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀

1）脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導(dǎo)致不同程度脫水（參閱第五章第三節(jié)）由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見(jiàn)。

2）代謝性酸中毒。由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，攝入熱量不足引起酮血癥；血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積；腎血流不足，尿少，酸性產(chǎn)物潴留等，因此，腹瀉時(shí)，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。

3）低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內(nèi)鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當(dāng)輸入不含鉀的溶液時(shí)，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、利尿后排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀，血鉀迅速下降。一般當(dāng)血鉀低于3.5mmol/L時(shí)，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

三、治療與護(hù)理措施

（一）口服補(bǔ)液

（二）靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。

第1天補(bǔ)液：①輸液總量：一般輕度脫水約 90-120ml/kg，中度脫水約120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/km.②溶液種類；根據(jù)脫水性質(zhì)而定。等滲性脫水用1/2（2：3：1溶液）張含鈉液；低滲性脫水用2/3（4：3：2溶液）張含鈉液；高滲性脫水用1/3（1：2溶液）張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵循先快后慢原則。

第2天及以后的補(bǔ)液：一般可改為口服補(bǔ)液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補(bǔ)液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日60～80ml/kg.

糾正酸中毒：重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。

糾正低鉀血癥：一般按每日3～4mmol/kg（相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg）補(bǔ)給，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg，輕度脫水時(shí)可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。

糾正低鈣或低鎂血癥：靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內(nèi)注射25%硫酸鎂。

結(jié)論

小兒腹瀉是多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。嚴(yán)重者常引起水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是基層醫(yī)院兒科門診常見(jiàn)病、多見(jiàn)病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)。本病以糞-口途徑傳播為主?？沙柿餍行?，但多數(shù)為散發(fā)。四季均可發(fā)病，由輪狀病毒感染所致者多見(jiàn)于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者多以夏季多見(jiàn)。本病發(fā)病機(jī)制因病而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常等4種類型。

參考文獻(xiàn)：

小兒急性腹瀉口服補(bǔ)液方案 《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》1990年04期.endprint