趙海蕊，王福朝，陳金輝，柴 鳴，靳紅緒

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

近年來，因腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對患者血流動力學影響輕微、不良反應少、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點，廣泛應用于下肢手術，尤適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者。為了減少患者的焦慮和恐懼心理以及可能出現(xiàn)的阻滯不全常輔助應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。地佐辛屬阿片受體混合拮抗-激動劑[1]，具有鎮(zhèn)痛效果佳、藥物依賴輕、呼吸抑制輕等優(yōu)點。由于地佐辛常用于靜脈輔助藥，而局部用藥研究甚少，本研究觀察了地佐辛不同給藥途徑用于患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的有效性及安全性，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇擇期行下肢手術患者60例，年齡28～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：拒絕參加本研究者；認知功能障礙或精神障礙，長期服用鎮(zhèn)靜藥者；嚴重的肺功能不全者；嚴重的心腦血管疾病者；有相關使用藥物過敏史以及藥物依賴癥者；腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺失敗者。由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生進行相關麻醉操作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。根據(jù)地佐辛不同給藥途徑分為靜脈給藥組(A組)和局部給藥組(B組)各30例。其中A組男22例，女8例；年齡(53.6±13.4)歲；體質量(71.3±6.4)kg。B組男21例，女9例；年齡(55.4±13.5)歲；體質量(72.1±6.1)kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 術前常規(guī)禁飲食水。入手術室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]，開放面罩持續(xù)吸氧(2 L/min)。A組將5 mg地佐辛與2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯點各注射30 mL；B組將2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯點各注射30 mL,成功后靜脈給予5 mg地佐辛。

1.3觀察指標 觀察比較2組患者麻醉前(t1)及麻醉后10 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)、90 min(t5)DBP、SBP、HR及腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺成功間隔時間、麻醉效果、阻滯效果，記錄2組術中鎮(zhèn)痛藥用量，術中頭暈、惡心、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。比較2組患者感覺及運動阻滯起效時間、感覺及運動阻滯維持時間。

1.4評價標準 ①運動神經(jīng)阻滯效果評價:改良Bromage評分法[2]，正常為0分，抬不起下肢但可活動膝、踝關節(jié)為1分；下肢不能伸直或抬起，膝關節(jié)不能彎曲，踝關節(jié)可以活動為2分；下肢不能伸直或抬起，膝、踝關節(jié)不能彎曲為3分。運動神經(jīng)阻滯的起效具體時間，即注射后Bromage評分到1分時；運動神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間即注射后到Bromage評分到2分時。②感覺神經(jīng)阻滯效果評價[3]:感覺神經(jīng)阻滯效果的起效時間為注射后用針刺在阻滯區(qū)域患者皮膚痛覺消失時間；感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間為注射后患者的傷口疼痛時間。③麻醉效果評價[3]:術中不需要任何藥物來輔助為優(yōu)；需要輔助應用舒芬太尼為良；需要其他鎮(zhèn)痛劑或改變麻醉方案為差。

2 結 果

2.12組患者麻醉前后血壓和HR變化 2組患者不同時間點的SBP、DBP以及HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間點HR、SBP以及DBP比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者運動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯效果比較 2組腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺間隔時間比較無明顯差異(P>0.05)，A組運動及感覺阻滯起效時間明顯短于B組(P均<0.05)，感覺及運動維持時間明顯長于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者運動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯效果比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.32組患者麻醉效果比較 A組麻醉效果優(yōu)28例，良1例，差1例；B組優(yōu)16例，良11例，差3例。A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(2=9.034，P=0.03)。

2.42組患者不良反應情況 A組出現(xiàn)2例不良反應，表現(xiàn)為頭暈；B組出現(xiàn)13例不良反應，分別為頭暈8例，惡心嘔吐5例，A組不良反應發(fā)生率明顯低于B組(2=10.756，P=0.01)。

3 討 論

周圍神經(jīng)阻滯屬臨床常見麻醉方法，麻醉后患者始終保持清醒，可有效避免誤吸；此外，周圍神經(jīng)阻滯對患者生理功能及血液循環(huán)干擾較小[4]，與傳統(tǒng)下肢手術采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉相比，下肢周圍神經(jīng)阻滯對患者生理功能及血液循環(huán)干擾較小，同時麻醉并發(fā)癥也相對減少，尤其適用于并存心腦血管疾病和肝腎臟疾病等患者，或同時存在脊柱病變，或者患者有著硬膜外的麻醉禁忌等特殊情況。近年研究認為采用腰叢以及坐骨神經(jīng)的阻滯麻醉進行下肢手術，可提高術中對于神經(jīng)阻滯的定位精確性，降低不良反應的發(fā)生率[5]。而且，技術熟練的醫(yī)生操作僅需要4～7 min，所有患者一次麻醉成功，效果滿意[6]。但有時患者行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時易出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，導致應激反應加重，因此在術中多采用其他阿片類藥物輔助治療。在本研究中對于麻醉效果不佳者可用舒芬太尼靜脈注射來輔助麻醉。

國內(nèi)外研究表明，人體外周神經(jīng)系統(tǒng)存在阿片受體，應用局麻藥物聯(lián)合小劑量阿片類藥物進行神經(jīng)阻滯麻醉，可有效延長運動及感覺神經(jīng)阻滯時間，增強術中、術后鎮(zhèn)痛效果。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應用可增強鎮(zhèn)痛效果并減少不良反應[7]。近期也有研究證實,將舒芬太尼或地佐辛等阿片類藥物加入局麻藥中,可安全用于臂叢神經(jīng)阻滯[8]。地佐辛是一種強效的混合型阿片受體激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，可激動κ受體和拮抗μ受體；主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]，鎮(zhèn)痛效果同嗎啡相似，體內(nèi)吸收分布快，半衰期長且清除慢，故鎮(zhèn)痛作用強且持久，可用于中重度疼痛的鎮(zhèn)痛，靜脈注射地佐辛也具有穩(wěn)定血流動力學作用，可增強患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛[10]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥進行神經(jīng)阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久[4]。臨床上，地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥物在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中的應用鮮有報道[11]。

本研究結果顯示，2組患者麻醉前后血流動力學平穩(wěn)，組間比較均無明顯差異，說明地佐辛靜脈及局部輔助麻醉對患者血流動力學無影響；2組患者腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺間隔時間比較無明顯差異；而與對照組相比，局部給藥組運動及感覺神經(jīng)阻滯麻醉起效時間更短，阻滯麻醉持續(xù)時間更久，麻醉效果明顯好于對照組，而且不良反應也少。

綜上所述，地佐辛靜脈及局部輔助腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對血流動力學均無明顯影響，然而地佐辛局部輔助麻醉藥進行神經(jīng)阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久，值得臨床推廣應用，可明顯延長神經(jīng)阻滯時間及鎮(zhèn)痛時間，降低疼痛感，這對于減少患者應激反應，使手術順利進行，提高療效具有積極的意義。

[1] 魏智慧，王志存，張海清，等. 地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥外周神經(jīng)阻滯的效果[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(23)：7875-7876

[2] 向志雄，羅玉翔，王宇飛，等. 神經(jīng)刺激器指導下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術麻醉探討[J]. 河北醫(yī)學，2013，19(12)：1853-1855

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾． 現(xiàn)代麻醉學[M]． 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

[4] 李莉，劉興中. 地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯麻醉中的應用[J]. 醫(yī)藥前沿，2015，25(5)：35-36

[5] 胡敬鋒， 朱劍斌， 姜閩英，等. 神經(jīng)刺激儀引導的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術的應用[J]. 廣東醫(yī)學，2016，37(12)：1850-1852

[6] 郭林，楊柳，唐康來，等. 327例神經(jīng)阻滯麻醉下膝關節(jié)鏡手術麻醉效果分析[J]. 重慶醫(yī)學，2007，36(3)：254 -255

[7] 王旭，高玉華，郭斌，等. 羅哌卡因復合舒芬太尼或地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2016，32(3)：258-261

[8] 董金春,王勝斌,居霞,等. 不同阿片類藥物復合局麻藥用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志,2015,31(4):395-396

[9] 張大志，王懷江，劉永盛，等. 不同劑量地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29(3)：213-215

[10] 李娜，張曉威，劉曉寧，等. 地佐辛聯(lián)合右美托咪定對老年患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果的影響[J]. 吉林醫(yī)學，2015，37(8)：1939-1941

[11] 倪蓉，韓傳剛，王力甚，等. 超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究進展[J]. 上海醫(yī)學，2012，35(6)：557-560