謝志斌 周靈情 高生

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

少弱精癥導(dǎo)致的功能性不育癥是指夫婦有規(guī)律性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方精液因素造成女方無法自然受孕，經(jīng)影像等檢查排除器質(zhì)性病變。據(jù)2012年歐洲泌尿協(xié)會不完全統(tǒng)計(jì)，有15%的夫婦在1年內(nèi)不能受孕而尋求藥物治療，發(fā)展中的某些地區(qū)發(fā)病率甚至高達(dá)30%，而不能受孕的夫婦中至少50%存在男性精子異常的因素。雖然在1985～1995年這十年間我國正常男性精液質(zhì)量無明顯變化，但精子密度從1995的81.5×106/ml下降至2008年的66.7×106/ml，總數(shù)從257.2×106下降至185.9×106，分別以每年1.40%、2.15%的速度快速下降[1]。男性的不育已成為威脅人類生殖繁衍后代和社會和諧發(fā)展的一大重要問題。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致功能性不育的原因很多，且病因復(fù)雜，多種病因合并存在，但少弱精癥引起的占其中很大一部分。中醫(yī)學(xué)中無法找到“少弱精癥”這類名詞，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬“精少、艱嗣、無子、不男”等范疇。對于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多責(zé)之腎虛、陽不足，如《諸病源候論·虛勞無子候》說：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候”；清·盧若騰《島居隨筆》：“人有五不男：天、犍、漏、怯、變也。天者，陽痿不用，古云天閹是也；犍者，陽勢割去，寺人是也；漏者，精寒不固，常自遺泄也；怯者，舉而不強(qiáng)，見敵不興也；變者，體兼男女，俗名二形?！比桓呱魅沃嗅t(yī)師通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病非皆因腎虛為主所致，反而以肝郁為主者占十之六七，如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰屢不起。”清代陳士鐸在《石室秘錄》一書將不育分為六種：“男子不生子有六病……一精冷也，一氣衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一氣郁也。”《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要·調(diào)元篇》云：“男女媾精，萬物化生，夫男子陽道之不強(qiáng)者，由于肝腎之氣不足也?！备邘熣J(rèn)為在現(xiàn)代男性少弱精子癥中，虛實(shí)夾雜者多于單純的腎虛證，主要由于現(xiàn)代人的生活節(jié)奏快、工作壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等一系列問題嚴(yán)重影響著男性的心理健康。日久則致情志不舒，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，氣郁化火，肝火亢盛，灼傷腎水，肝木失養(yǎng)，宗筋拘急，久而成萎，致精竅之道被阻，誘發(fā)少弱精子癥最終導(dǎo)致男性不育。

2 治法用方經(jīng)驗(yàn)

目前有關(guān)少弱精癥的研究進(jìn)展較緩慢，西醫(yī)基于上述病因的認(rèn)識，提出應(yīng)用激素促進(jìn)睪丸的生精功能、抗感染、營養(yǎng)療法、輔助生殖等治療方法，但存在副作用大、價格昂貴、藥物依賴等缺陷。歷代大多數(shù)醫(yī)家基于腎虧陽虛的病機(jī)認(rèn)識，提出補(bǔ)腎壯陽的治法，常用右歸丸、回陽固精丸等方劑，然臨床療效卻不如人意。高生主任中醫(yī)師提出本病應(yīng)以疏肝解郁為主，兼以補(bǔ)腎填精；如明代王節(jié)齋：“少年陽萎，有因于失志者，但宜舒郁，不宜補(bǔ)陽……宣其抑郁，通其志意，則陽氣舒而萎自起”、《濟(jì)陰綱目》中載“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味”，都明確指出疏肝解郁法在不育癥的重要性。選方上，高師推行“間者并行，甚者獨(dú)行”原則，常用加味一貫煎與五子衍宗丸合魚鰾膠加味交替使用，以一貫煎滋水涵木、培土榮木。方中重用生地，滋陰養(yǎng)血壯水以涵肝木；配枸杞子益肝陰、養(yǎng)肝體以和肝用，使肝體得養(yǎng)，肝氣條達(dá)，自無橫逆為害；又用甘寒質(zhì)潤之麥冬、沙參補(bǔ)養(yǎng)肺胃之陰，既助脾胃生化之源，又滋水之上源，肺胃津旺，金氣清肅下行，自能制木，令其疏泄條達(dá)而無橫逆之害；再以當(dāng)歸養(yǎng)血活血以調(diào)肝，借其辛散之性，使諸藥補(bǔ)而不滯；更入少量川楝子，既疏泄肝氣，又順肝木條達(dá)之性?？v觀全方，既可疏肝解郁，又無越鞠保和丸、加味逍遙丸、四磨湯等香燥傷陰之弊，故久服亦可。五子衍宗丸歷來有“種子第一方”之稱，本方皆為植物種仁，味厚質(zhì)潤，既能滋補(bǔ)陰血，又蘊(yùn)含生生之氣，性平偏溫，擅于益氣填精。方中菟絲子溫腎壯陽，鼓舞腎氣以提高生精功能；枸杞子以填精補(bǔ)血見長；五味子五味皆備，而酸味最濃，補(bǔ)中寓澀，斂肺補(bǔ)肝腎；覆盆子甘酸微溫，固精益腎，養(yǎng)精蓄銳之意；再以甘寒之車前子，瀉而通之，瀉有形之邪濁，澀中兼通，補(bǔ)而不滯，且有防止上四味助陽生熱傷陰之弊[2]；再加入血肉有情之魚鰾膠，補(bǔ)腎益精、滋養(yǎng)筋脈、止血散瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)提示魚鰾膠有促進(jìn)精囊分泌果糖、為精子提供能量的作用，上兩方肝腎同治，使精血互生，則嗣后不難矣。

除藥物治療，高師還提出治病“必先治神”，所謂“治神”就是心理疏導(dǎo)療法，因此還必須釋懷以舒神氣，所謂“參茸男寶，不如心理疏導(dǎo)好；六味龜齡，沒有心理疏導(dǎo)不行”，心理因素不解除，徒資藥力也無益也。

3 病案舉隅

3.1 病例資料 姜某某，男，31歲，個體戶。2015年2月10日初診，主訴：結(jié)婚同居有規(guī)律性生活未避孕3年未育。配偶28歲，婦科檢查無異常。男方訴性生活射精欠暢，勃起時間短，性欲不強(qiáng)，腰骶少腹脹痛，偶有腰膝酸軟無力，同房后癥狀加重，眼干澀不適，食納尚可，形體偏瘦，平素感工作壓力較大，情緒波動較大、寐差、多夢易醒，間斷性出現(xiàn)耳鳴，大便平，小便清，感無力，脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅。有慢性前列腺炎史，否認(rèn)其它病史。西醫(yī)診斷為少精癥，訴在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以參茸片等溫腎壯陽藥物調(diào)治2個月后，感服藥期間精力好轉(zhuǎn)，性欲增強(qiáng)，但性交時間縮短，射精仍不暢，且出現(xiàn)口干、煩躁、徹夜不眠等癥，停藥后腰酸軟癥狀加重，余癥同前。查體：生殖器外觀無異常，雙側(cè)附龜頭增粗。精液檢查報告示：精液量2.4 ml，精子密度 1 600萬/ml，液化時間小于 30 min，a級精子6%，b級精子27%，c級精子49%，d級精子18%，畸形精子60%；精子形態(tài)學(xué)檢查顯示：精子多凝集，小頭，卷尾精子較多，畸形率高，活力、成活率偏低，余項(xiàng)正常。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及精液檢查結(jié)果，再結(jié)合患者長期精神壓力大，辨證為肝郁腎虛、精虧血瘀。治當(dāng)疏肝補(bǔ)腎、填精化瘀，方擬加味一貫煎，藥用：生地黃10 g、北沙參15 g、麥冬10 g、川楝子 15 g、枸杞子 15 g、仙靈脾 15 g、當(dāng)歸 20 g、仙茅 15 g、荔枝核 30 g、枳殼 15 g、生谷芽 30 g、生麥芽30 g，水煎400 m1，分2次/d服用，1劑 /隔日，共14劑；方二選五子衍宗丸合魚鰾膠加味：枸杞子15 g、覆盆子 15 g、車前子 15 g、五味子 10 g、菟絲子20 g、魚鰾膠30 g（另烊化）、沙苑子20 g、桑葚子30 g、棗皮15 g、生地 20 g、蜈蚣 1條，水煎 400 m1，分 2次/d服用，1劑/隔日，共14劑，與前方交替服用，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其精神壓力。

二診（2015年3月8日）：上藥服完后訴腰酸、煩躁感明顯緩解，射精不暢感也有所好轉(zhuǎn)，方一加五加皮15 g，方二去蜈蚣加蛇床子15 g；煎服法同前。繼服2個月。三診（2015年6月5日）：服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查精液檢查報告示：精液量3 ml，液化時間20 min，精子密度2 400萬/ml，a級20%，b級41%，c級27%，d級12%，畸形精子26%?；颊咝判拇笤?，繼以上方加減，并囑咐患者定期復(fù)查，排卵期同房。治療5個月后，夫婦來告知已懷孕，彩超提示胎兒一切正常。

3.2 討論 本案通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)已明確診斷為少弱精癥，然而并非所有的不育癥都是單純的腎虛癥，不可一味的盲目溫腎壯陽，仍需辨證施治。本例患者辨證為肝郁腎虛，瘀阻精道，選用一貫煎加味疏肝養(yǎng)陰，加荔枝核、枳殼破氣散滯，仙靈脾、仙茅益精助陽，生麥芽、生谷芽一升一降以助長生生之氣；五子衍宗丸合魚鰾膠湯加味益腎填精、化瘀通絡(luò)，加桑葚子補(bǔ)腎固精，生地滋陰降火，蜈蚣溫陽通絡(luò)，取金能生水制木之意。效不更方，守方繼進(jìn)，終獲全效。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，男性不育癥的發(fā)病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢，單純的西醫(yī)治療往往無法達(dá)到綜合治療、全面調(diào)理的效果；而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在本病的治療上有巨大的潛力，值得我們進(jìn)一步去研究挖掘整理。

[1]黃春妍,姚陳均,王春,等.1985～2008年間我國正常男性精液質(zhì)量變化分析[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(8):684-688

[2]韓亮,李海松,王彬,等.五子衍宗丸治療精液異常男性不育60例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(1):41-43