黃 丹，張素英

(杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問題，嚴(yán)重影響著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各方面的發(fā)展。據(jù)有關(guān)報(bào)道，2017年底，16至59周歲的勞動(dòng)年齡人口為90199萬人，占總?cè)丝诘?4.9%；60周歲及以上人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%[1]。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。為了應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)給我國(guó)社會(huì)帶來的問題，我國(guó)政府于2016年全面實(shí)施“二孩”政策，雖然受我國(guó)傳統(tǒng)思想觀念的影響，一些家庭在各方面條件具備的情況下生育了或者計(jì)劃生育“二寶”。

然而，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中雖然每天都在感受著“生”的喜悅，但有時(shí)也面臨著要不要“生”的艱難抉擇，往往喜憂參半。

1 臨床中常見的大月份終止妊娠的情況

雖然醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界、生命倫理學(xué)界一直以來都在討論胚胎的法律地位和倫理地位[2]，但一直處在爭(zhēng)論中?，F(xiàn)代社會(huì)，隨著技術(shù)的發(fā)展、人們觀念的改變，生育行為的神秘面紗逐漸被揭開。人們對(duì)生育行為能夠平?？创?、理性看待，但是在客觀上也使得人們?cè)谝欢ǔ潭壬匣蛘哂幸欢ū壤娜巳簩?duì)生命缺乏敬畏意識(shí)[3]。加之現(xiàn)代社會(huì)工作壓力大、生活節(jié)奏快，一些人會(huì)因?yàn)闀簳r(shí)的其他目的而終止妊娠。在臨床中，筆者經(jīng)常遇到要求醫(yī)生幫其終止妊娠的婦女，其原因大體包括了非醫(yī)學(xué)需要和醫(yī)學(xué)需要，簡(jiǎn)而言之，醫(yī)學(xué)需要的終止妊娠是因?yàn)榻?jīng)過嚴(yán)格的篩查與評(píng)估，認(rèn)為胎兒如果生下來成活的概率很低而終止妊娠的情況；非醫(yī)學(xué)需要?jiǎng)t是妊娠婦女因?yàn)樽陨淼幕蛘呒彝サ牡绕渌痪邆溽t(yī)學(xué)指征的原因而要求醫(yī)生幫其終止妊娠的情況。

一般而言，對(duì)于醫(yī)學(xué)需要的終止妊娠行為，醫(yī)務(wù)人員能夠以為了該家庭日后更長(zhǎng)久的幸?？紤]來思考、釋懷。但是，因?yàn)榉轻t(yī)學(xué)的原因而放棄一個(gè)生命，令醫(yī)務(wù)人員感到困惑與矛盾，特別是大月份妊娠安全終止的情況。

2 對(duì)于大月份妊娠安全終止的困惑

雖然國(guó)家有關(guān)文件規(guī)定堅(jiān)決杜絕大月份引產(chǎn)，但是在實(shí)際工作中，由于各種各樣的原因，大月份安全終止妊娠的現(xiàn)象仍然存在。在實(shí)踐中，大月份妊娠安全終止一般要求是，懷孕10周至孕26周者，自愿要求終止妊娠，要求患者自行寫終止妊娠的承諾書。如若系胎兒畸形需要終止妊娠者，出具醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，不需要寫自行終止妊娠承諾書，這是在實(shí)際操作中較常規(guī)的要求。由于產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，一些疾病在產(chǎn)檢階段就可以被檢測(cè)出來，如唐氏兒、心臟畸形、軀體畸形等出生缺陷[4]，這也就使更多地孕婦和家屬在出生前就需要做出是否繼續(xù)妊娠的決定。對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)一竅不通的普通人來說，做這樣的決定實(shí)非易事。

2.1 胎兒權(quán)利的問題

孕婦進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，醫(yī)生面對(duì)的是孕婦本人，如果檢查正常，胎兒的“權(quán)利”可能會(huì)被忽略；而一旦檢查發(fā)現(xiàn)異常，那么胎兒的“權(quán)利”問題就會(huì)立刻顯現(xiàn)。首先胎兒是不是獨(dú)立的個(gè)體，其權(quán)益需不需要維護(hù)，其生命繼續(xù)延續(xù)還是被終止就是值得繼續(xù)研究的問題。長(zhǎng)期以來，“14天規(guī)則”被醫(yī)學(xué)界恪守，即14天是神經(jīng)系統(tǒng)逐步成形的第一天，也是胚胎分裂的最后一天，14天后，胚胎的神經(jīng)系統(tǒng)逐步發(fā)育。有觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然胚胎沒有語言和表達(dá)能力，但其出生后能夠發(fā)育為嬰兒，其應(yīng)當(dāng)具有權(quán)利。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒是附屬于母體存在的，就是母體的一個(gè)組織，所以其不存在權(quán)利[4]。而在哲學(xué)和倫理學(xué)上長(zhǎng)期的討論與爭(zhēng)論并不能影響醫(yī)學(xué)的處理，臨床實(shí)踐更多地依賴于生物學(xué)依據(jù)，確因明確的醫(yī)學(xué)原因?yàn)榱嗽袐D的安全和家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)幸福會(huì)安全終止妊娠。

2.2 滿足家庭生育計(jì)劃與婦女生育權(quán)的沖突

公民的生育權(quán)是一項(xiàng)基本的人權(quán)，公民的生育權(quán)是與生俱來的。作為人的基本權(quán)利，生育權(quán)是任何時(shí)候都不能剝奪的。1968年聯(lián)合國(guó)國(guó)際人權(quán)會(huì)議通過的《德黑蘭宣言》提出：父母享有自由負(fù)責(zé)決定子女人數(shù)及其出生時(shí)距之基本人權(quán)。也就是說：婦女的生育權(quán)是天然的，是與生俱來的，是先于法律的一項(xiàng)包含了天道倫常的權(quán)利，婦女有權(quán)決定生育時(shí)間、生育方式、生育質(zhì)量。

在孕24周左右的產(chǎn)前診斷中如果發(fā)現(xiàn)異常，可能分娩出嚴(yán)重缺陷兒童，建議婦女終止妊娠，這是否與婦女的生育權(quán)沖突呢？雖然我們可以解釋為為了家庭的長(zhǎng)久幸福，采用技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“優(yōu)生”。但是社會(huì)有責(zé)任、有義務(wù)去幫助這些“缺陷”的兒童，產(chǎn)前診斷也不能絕對(duì)保證準(zhǔn)確，也不能保證可能被終止妊娠的胎兒日后不會(huì)對(duì)社會(huì)有用？這樣的決定由誰來做出，這樣的風(fēng)險(xiǎn)由誰來承擔(dān)？這是需要思考并予以解決的，涉及的不僅僅是技術(shù)的問題，還包括了更多其他問題。

另外，產(chǎn)前診斷沒有發(fā)現(xiàn)異常，有些孕婦可能會(huì)因?yàn)榧彝ド?jì)劃如意外懷孕想早期流產(chǎn)但遲疑不決或者工作需要等非醫(yī)學(xué)原因提出終止妊娠。雖然在實(shí)踐中，與醫(yī)院簽訂合同就可以實(shí)施，但在倫理學(xué)層面，這不僅僅是對(duì)孕婦生育權(quán)的侵犯(雖然一些終止妊娠決定由孕婦本人作出)，更是對(duì)一個(gè)未來生命的不尊重。通過技術(shù)處理掉的可能是一個(gè)生物學(xué)意義的胎兒，但對(duì)于一個(gè)家庭、對(duì)于人群來說，就是對(duì)生命的抹殺。當(dāng)然，也有一些終止妊娠的決定并非孕婦本人意愿，很可能是家庭等的原因，比如采取不合法手段提前檢測(cè)胎兒性別，為了工作終止妊娠等，這樣的原因也存在上述倫理問題，值得研究。

2.3 與國(guó)家政策的沖突

為了控制人口出生性別比例，我國(guó)明確禁止非醫(yī)學(xué)需要的產(chǎn)前性別檢測(cè)，但是受傳統(tǒng)觀念或其他因素的影響，在懷孕一定階段后，會(huì)有人采取一些辦法去查看胎兒性別，進(jìn)而根據(jù)自身的情況決定是否繼續(xù)妊娠。為了改善國(guó)家的人口結(jié)構(gòu)，我國(guó)政府全面落實(shí)“二孩”政策，而一些家庭為了圓再生一個(gè)“兒子”夢(mèng)或者再生一個(gè)“女兒”夢(mèng)，也會(huì)鋌而走險(xiǎn)，不顧孕婦自身的安全和國(guó)家的規(guī)定，檢測(cè)胎兒性別并決定是否終止妊娠，這樣不僅會(huì)人為地影響人口出生比例，也會(huì)影響人口出生率。這種做法與國(guó)家的政策要求是相沖突的，對(duì)婦女的人格和生育權(quán)也是不尊重的。

3 由大月份妊娠安全終止引發(fā)的思考

以上所述各種困惑，未能詳盡深入分析，在實(shí)踐中仍有較之更為復(fù)雜的情況與現(xiàn)象。而上述種種困惑的解決仍需醫(yī)學(xué)專家、倫理學(xué)家、社會(huì)、政府等各方面力量共同努力。

3.1 嚴(yán)格把握醫(yī)學(xué)指征，慎重實(shí)施終止妊娠手術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)一步提升，很多疑難雜癥被攻克，打破不宜妊娠禁區(qū)，為很多不宜妊娠的女性提供了福音，圓了她們的“媽媽夢(mèng)”。但是若在妊娠過程中出現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠的病情，而胎兒又處低存活率妊娠中期，患者在治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，反而不斷惡化。我國(guó)指南指出妊娠<26 周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠，也是較為常規(guī)的做法，循證醫(yī)學(xué)也能夠提供依據(jù)[5]。但是循證醫(yī)學(xué)的參考是否就等于臨床決策呢? 需要慎重。

雖然在臨床中開展大月份安全終止妊娠手術(shù)較為普遍、成熟，但是其存在著一定風(fēng)險(xiǎn)，給孕婦和其家庭可能會(huì)帶來一生都無法彌補(bǔ)的傷害。一般而言，終止妊娠的最佳時(shí)間是40～50天，而孕10周到孕26周已經(jīng)過了最佳時(shí)間，這個(gè)時(shí)候再行妊娠終止術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損害、宮腔感染、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，并可能產(chǎn)生不全流產(chǎn)、月經(jīng)失調(diào)、影響再次妊娠等并發(fā)癥，對(duì)婦女來說是比較危險(xiǎn)的，確非醫(yī)學(xué)絕對(duì)需要，盡量不要施行。

這就需要醫(yī)務(wù)人員本著人文關(guān)懷之心、全面詳盡地評(píng)估各種情況，盡可能地根據(jù)各種產(chǎn)前診斷信息向孕婦和其家屬提供最準(zhǔn)確的信息供其參考并最終作出決定。

3.2 培養(yǎng)敬畏生命的意識(shí)

雖然學(xué)界在嚴(yán)格的指標(biāo)和理性的理論爭(zhēng)辯中不斷探討“胎兒”究竟是不是人，但是，筆者認(rèn)為，一個(gè)生命從受精卵著床開始就具有了人的意義，這個(gè)生命就是神圣不可侵犯的[6]，這是生命的偉大之處，也是生命的神圣和神奇之處。在高壓力、快節(jié)奏、多追求的當(dāng)下，我們不能為了自身表淺的、短期的、功利的一些目的而去隨意抹殺一個(gè)正在發(fā)育的生命。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)教育更多的側(cè)重在生物醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方面，我們更多的是從微觀層面、理化層面去了解生命，這導(dǎo)致了我們距離生命越來越遠(yuǎn)，對(duì)生命越來越陌生。當(dāng)在細(xì)胞、分子世界中走得越來越遠(yuǎn)的時(shí)候，我們應(yīng)該回頭來，從哲學(xué)的高度、以人文之心去理解生命、了解生命[7-8]。

醫(yī)務(wù)人員的工作應(yīng)當(dāng)是充滿愛的，婦產(chǎn)科更應(yīng)如此。因此，對(duì)于有非醫(yī)學(xué)需要的終止妊娠需求的孕婦，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)去開導(dǎo)、教育，改變他們的觀念，培養(yǎng)他們對(duì)生命的敬畏意識(shí)，而不是陷入簽訂合同-做手術(shù)的簡(jiǎn)單模式中。

3.3 努力實(shí)現(xiàn)尊重患者與履行職業(yè)使命的統(tǒng)一

雖然醫(yī)生的使命是救死扶傷，但是現(xiàn)實(shí)的情況有時(shí)會(huì)讓醫(yī)生很無奈。在大月份妊娠安全終止這個(gè)具體實(shí)踐中，我們面對(duì)的是患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理原則、醫(yī)院的管理規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)要求，我們始終要把尊重患者放在第一位。雖然患者的要求可能與醫(yī)務(wù)人員的使命相悖，但是我們要盡可能將尊重患者與履行使命統(tǒng)一起來。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則之一是不傷害原則，但是行終止妊娠術(shù)就是一種傷害，不僅傷害孕婦，更傷害胎兒。但這是不得已而為之的“傷害”。如果孕婦在全面了解病情的基礎(chǔ)上做出了終止妊娠的決定，我們應(yīng)當(dāng)尊重患者并盡量將這種“傷害”的程度降到最低，選擇傷害最小的、適合孕婦的方式。正所謂兩害相權(quán)取其輕[5]！

產(chǎn)科是“生”的地方，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)當(dāng)采取各種措施，通過健康宣教、孕前指導(dǎo)等方式去發(fā)揮特長(zhǎng)、履行使命。醫(yī)務(wù)人員要通過自身的專業(yè)干預(yù)減少大月份終止妊娠的發(fā)生，讓更多的家庭擁有健康的寶寶，讓更多的胎兒能夠健康順利降生。